Kebijakan Umum SKP

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA
NOMOR : /I.KBJ.DIR/RSMMB/VI/2018
TENTANG
KEBIJAKAN UMUM MANAJEMEN DAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA BONDOWOSO
DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA BONDOWOSO,
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan

perlu menetapkan Kebijakan Umum dan Pelayanan di
Rumah Sakit sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan
di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso;
b. Bahwa dalam telah disusun Kebijakan Umum Rumah
Sakit Mitra Medika Bondowoso ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso menetapkan Kebijakan Umum
Manajemen dan Pelayanan Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3441);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatann (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 114
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5027)
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 298
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 307
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/X/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran (Berita Negara RI Tahun 2010 Nomor 464);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara RI Tahun
2012 Nomor 413);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara RI Tahun 2017
Nomor 308);
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA

BONDOWOSO TENTANG KEBIJAKAN UMUM MANAJEMEN DAN
PELAYANAN RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA BONDOWOSO;
KEDUA : Kebijikan Umum Manejerial dan Pelayanan sebagaimana

dimaksud pada ayat KESATU tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini;
KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Rumah Sakit Mitra

Medika Bondowoso dilaksanakan oleh dan Direktur Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso;
KEEMPAT : Keputusan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dan atau perubahan Peraturan Perundangan yang
berlaku dalam Peraturan Direktur ini, akan diadakan pembetulan
dan penyesuaian sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bondowoso
Pada Tanggal 2018
DIREKTUR,
MUNIF AMAR
NIK.005.01.2011
Lampir : Keputusan Direktur
an
Nomor : 553/INT/RSMMB/DI
R/IX/2017
Tangga : 7 September 2017
l
I. KEBIJAKAN UMUM MANAJEMEN
1. VISI, MISI DAN NILAI-NILAI
1.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mempunyai Visi, Misi,

Tujuan serta Nilai- Nilai yang disahkan oleh PT Pratama Global
Medica Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso berdasarkan usulan
Direksi.
1.2. Revisi tentang Visi, Misi, Tujuan serta Nilai-Nilai dapat
dilakukan sewaktu-waktu apabila dianggap perlu dengan waktu
paling lama revisi dilakukan minimal 3 (tiga) tahun.
1.3. Revisi tersebut harus dilaporkan ke PT Pratama Global Medica
untuk mendapatkan pengesahan.
1.4. Visi, Misi, Tujuan, dan Nilai-Nilai Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso harus disosialisasikan kepada seluruh pimpinan,
karyawan dan masyarakat umum.
1.5. Karyawan wajib memahami Visi, Misi, Tujuan dan Nilai-Nilai
dalam melaksanakan pelayanan.
1.6. Monitoring dan evaluasi penerapan/ pelaksanaan visi, misi
tujuan serta nilai-nilai dilakukan secara berkala (setiap tahun)
2. LANDASAN HUKUM RUMAH SAKIT
1.1. Rumah Sakit dan PT Pratama Global Medica membuat dan

menetapkan adanya Hospital By Law yang teridi atas :
1.1.1. Coorporate By Law
1.1.2. Medical Staf By Law
1.1.3. Nursing Staf By Law
sebagai landasan hukum/ peraturan internal pengelolaan rumah

sakit.
1.2. Review dan revisi dilakukan bersama oleh PT Pratama Global

Medica dan Direktur dan para Direktur Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso minimal 1 tahun, maksimal 3 tahun atau apabila
diperlukan.
3. PENGELOLAAN RUMAH SAKIT
1.3. Rumah Sakit harus dikelola secara efektif dan efisien sesuai
dengan visi, misi dan tujuan untuk menjamin terlaksananya
pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan
1.4. Dibuat ketetapan tertulis sebagai pedoman atau panduan untuk
melandasi dan mendukung dalam mencapai visi dan misi dan tujuan
rumah sakit.
1.5. Dibuat program-program kerja dalam jangka waktu tertentu
yang memuat berbagai kegiatan dan sasaran yang mengacu pada visi
dan misi.
1.6. Program-program kerja ini harus dilengkapi dengan kerangka
acuan.
1.7. Setiap pimpinan unit kerja harus mampu memberikan arahan,
mengendalikan, mengelola dan memimpin unit kerja masing-masing
untuk mencapai visi dan misi.
1.8. Setiap program kerja harus dibuat laporan pelaksanaan,
dievaluasi dan ditindaklanjuti.
1.9. Unit kerja harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan
sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi
kepentingan manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
1.10. Unit kerja harus berupaya untuk memperoleh, mengolah, dan
menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan
secara benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja
rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
1.11. Koordinasi dan evaluasi pelayanan di setiap unit kerja wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal satu bulan sekali.
1.12. Semua unit kerja wajib membuat laporan harian, bulanan,
triwulan dan tahunan.
4. PELAYANAN RUMAH SAKIT
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menyelenggarakan pelayanan-

pelayanan dan fasilitas sebagai berikut :
1. Instalasi Gawat Darurat 24jam

2. Unit Rawat Inap
2.1. Rawat Inap Dewasa (VIP, KelasI, II, III)
2.2. Rawat Inap Anak-anak (VIP, KelasI, II, III)
2.3. Rawat Inap Kebidanan dan Penyakit Kandungan
2.4. Kamar Bersalin
2.5. Kamar Bedah
2.6. HCU
2.7. Perinatologi
3. Instalasi Rawat Jalan
3.1. Poli Klinik
3.1.1. Klinik Umum
3.1.2. Klinik Spesialis
3.1.3. Klinik Gigi
3.1.4. Klinik Gigi Spesialis
3.1.5. KIA
3.2. Medical CheckUp
3.2.1. Klinik Sehat
3.2.2. Diagnostik Elektromedis
3.2.3. Echocardiography
3.2.4. Treadmill
3.2.5. EKG
3.2.6. Audiometri
3.2.7. Spirometri
4. Instalasi Laboratorium dan Radiologi

4.1. Laboratorium Klinik
4.2. USG
4.3. Rontgen
5. Instalasi Farmasi
6. Rehabilitasi Medis
7. Unit Sterilisasi
8. Gizi dan Unit Produksi Makanan
9. Pendampingan Rohani
10. Kamar Jenazah
5. INFORMASI KEGIATAN RUMAH SAKIT
5.1. Agar masyarakat mengetahui keberadaan Rumah Sakit dan

pelayanan yang tersedia harus dibuat informasi terstruktur tentang
kegiatan Rumah Sakit tertulis, lengkap, disajikan dalam bentuk
terstruktur disertai evaluasi pelaksanaan.
5.2. Informasi dikelola oleh unit khusus yang bertugas memberi
informasi, penjelasan kepada pasien dan keluarga, pengunjung serta
masyarakat.
5.3. Informasi tentang pelayanan rumah sakit meliputi jenis
pelayanan yang dapat dilakukan rumah sakit, waktu operasional dan
proses untuk mendapatkan pelayanan.
5.4. Informasi tentang pelayanan rumah sakit dapat berupa website,
leaflet, banner, profil, dsb.
5.5. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso memberikan informasi
alternatif kepada pasien dan keluarga untuk asuhan dan pelayanan
apabila kebutuhan di luar misi dan kemampuan rumah sakit.
5.6. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melakukan identifikasi
dan komunikasi dengan komunitas dan populasi tertentu dalam
rangka promosi kegiatan rumah sakit dan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan komunitas atau populasi tersebut.
6. STRUKTUR ORGANISASI DAN PEMBAGIAN TUGAS
6.1. Dibuat Struktur Organisasi Rumah Sakit yang ditetapkan oleh

dan dilengkapi dengan UTW (Uraian tugas, Tanggungjawab, dan
Wewenang), dilakukan evaluasi paling lama 3 tahun.
6.2. Jenjang Struktur Organisasi Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso adalah sebagai berikut:
contoh
6.3. Jangka waktu masa
jabatan:
6.3.1. Direktur : 5 tahun
6.3.2. Wakil Direktur : 5 tahun
6.3.3. Manager : 5 tahun
6.3.4. Kepala Instalasi/Kepala Bagian/Ketua Komite/Tim : 3 tahun
6.3.5. Koordinator/Kepala Ruang/Kepala Sub-Bagian : 3 tahun
6.3.6. Sub-koordinator : 3 tahun
6.3.7. Penyelia/ Kepala Regu : 3 tahun
6.4. Bila dalam Manager
tidak diperlukan salah
satu jenjang jabatan,
maka jenjang jabatan itu dapat ditiadakan.
6.5. Bila ada perubahan struktur maka harus ada persetujuan:
5.1.1. Untuk Direksi harus ada persetujuan dari PERSEROAN.
5.1.2. Untuk Kepala Kepala Bidang, Kepala Instalasi,
Kepala Bagian, Koordinator dan tingkatan di bawahnya harus
ada persetujuan dari Direksi.
6.6. Dalam struktur organisasi ini termasuk juga struktur fungsional
yang terdiri Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga
Kesehatan Lain, Tim Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi, Tim
K3RS, Tim Farmasi dan Terapi, dan SPI (Satuan Pemeriksa Internal).
7. STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Direktur rumah sakit dalam menjalankan tugas dibantu oleh Kepala

Manager dan Kepala Instalasi
7.1. Wakil Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan

Wakil Direktur Medis Medis dan Keperawatan membawahi :
7.1.1. Bidang Medis
7.1.2. Instalasi Bedah Sentral
7.1.2.1. Unit Bedah Sentral
7.1.2.2. Unit Pelayanan Anestesi
7.1.3. Instalasi Rawat Jalan
7.1.3.1. Unit Poli Klinik
7.1.3.2. Unit Medical Check Up
7.1.4. Instalasi Gawat Darurat
7.1.5. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah
7.1.6. Pelayanan MDG’s
7.1.7. Kelompok Staf Medis
7.1.8. Bidang Keperawatan
Instalasi Keperawatan
7.1.8.1. R. Perawatan Anak
7.1.8.2. R. Perawatan Kebidanan, Penyakit
Kandungan, dan Kamar Bersalin
7.1.8.3. R. Perawatan Dewasa
7.1.8.4. R. Perawatan Dewasa VIP
7.1.8.5. R. IGD
7.1.8.6. R. Bedah
7.1.9. Unit intensive Rawat Inap
7.1.9.1. R. Perawatan Isolasi (Airborne Infection Isolation
Room)
7.1.9.2. R. Perawatan Intensif (HCU)
7.1.9.3. R. Perawatan Perinatologi
7.2. Manager Keperawatan dan Kebidanan
7.2.1. Bidang Keperawatan & Kebidanan
Instalasi Keperawatan
7.2.1.1. R. Perawatan Anak
7.2.1.2. R. Perawatan Kebidanan, Penyakit
Kandungan, dan Kamar Bersalin
7.2.1.3. R. Perawatan Dewasa
7.2.1.4. R. Perawatan Dewasa VIP
7.2.1.5. R. IGD
7.2.1.6. R. Bedah
7.2.2. Unit intensive Rawat Inap
7.2.2.1. R. Perawatan Isolasi (Airborne Infection Isolation
Room)
7.2.2.2. R. Perawatan Intensif (HCU)
7.2.2.3. R. Perawatan Perinatologi
7.3. Manager Sumber Daya Manusia
Manager Sumber Daya manusia membawahi :
7.3.1. Sub Sumber Daya Manusia
7.3.2. Sub Bagian Pendidikan dan Pelatihan
7.3.3. Sub Bagian Sekretariat
7.4. Manager Umum
Manager Umum membawahi :
7.4.1. Bagian Pemeliharaan Sarana & Prasarana
7.4.2. Bagian Rumah Tangga
7.4.3. Bagian Pemulasaran Jenazah
7.4.4. Bagian Humas
7.4.5. Bagian Satuan Pengamanan
7.4.6. Bagian Hukum dan Kemitraan
7.4.7. Manager Keuangan
7.5. Manager Keuangan membawahi :
7.5.1. Bagian Administrasi
7.5.2. Bagian Keuangan
7.5.3. Bagian Akuntansi dan Penagihan
7.5.4. Bagian Logistik
7.5.5. Bagian Inventaris
7.6. Direktur membawahi pula organ-organ fungsional yaitu :
7.6.1. Komite Medik
Yang membawahi :
7.6.1.1. Sub Komite Kredensial
7.6.1.2. Sub Komie Mutu
7.6.1.3. Sub Komite Etika Profesi
7.6.2. Komite Keperawatan
Yang membawahi :
7.6.3. Komite Tenaga Kesehatan Lain
Yang membawahi :
7.6.4. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
7.6.5. Tim Farmasi dan Terapi
7.6.6. Satuan Pemeriksaan Internal
8. PENGANGKATAN PEJABAT STRUKTURAL
8.1.
Direktur diangkat langsung oleh PT Pratama Globa Medica. Dalam
Menjalankan tugasnya dibantu oleh:
8.1.1 Wakil Direktur Medis dan Penunjang Medis
8.1.2 Wakil Direktur Umum
8.1.3 Manager Medis
8.1.4 Manager Keperawatan
8.1.5 Manager Sumber Daya Manusia
8.1.6 Manager Umum
8.1.7 Manager Keuangan dan Logistik
8.1.8 Kepala Instalasi
8.2.
Pengangkatan Direktur dan Wakil Direktur tersebut di atas
diangkat oleh atas usulan Direktur.
8.3.
Direktur dan Wakil Direktur ini merupakan suatu badan struktural
tertinggi yang disebut Eksekutif yang berkonsultasi satu sama lain
dan secara mufakat memperoleh suatu keputusan dalam
penyelenggaraan pelayanan rumah sakit agar pelayanan dapat
berjalan dengan harmonis dan terkendali.
8.4.
Untuk menjalankan tugas pelayanan, Direksi mengangkat pejabat
struktural (Manager, Kepala Instalasi, Kepala Bagian/ Kepala
Bidang, Kepala Ruang/ Kepala Sub Bagian, Koordinator/ Kepala
Tim, Kepala Regu), disertai uraian tugas dengan surat keputusan
yang ditandatangani oleh Direktur.
9. PEMBENTUKAN KOMITE DALAM RUMAH SAKIT
9.1 Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, dan

menyelenggarakan tata kelola organisasi yang baik (good corporate
governance) Direktur membentuk Satuan Pemeriksaan Internal (SPI),
Komite-Komite dan Tim:
9.1.1 Komite Medis
9.1.2 Komite Keperawatan
9.1.3 Komite Tenaga Kesehatan Lain
9.1.4 TEAM Mutu dan Keselamatan Pasien
9.2 SPI diangkat dengan Surat Keputusan.
9.3 Ketua Komite dan Tim diangkat dengan Surat Keputusan Direktur.
9.4 Komite Medis membawahi:
9.4.1 Sub. Komite Kredensial
9.4.2 Sub. Komite Mutu
9.4.3 Sub. Komite Etika Profesi
9.5 Komite Keperawatan membawahi:
9.6 Komite Tenaga Kesehatan Lain membawahi :
9.7 Komite Mutu dan Keselamtan pasien membawahi :
9.7.1 Sub Komite Keselamatan Pasein rumah sakit
9.7.2 Sub Komite Mutu
9.8 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9.9 Tim Farmasi dan Terapi
9.10 Tim Pengendalian Resistensi Mikroba
9.11
Setiap Komite dan Tim dilengkapi dengan pedoman, panduan,
prosedur kerja dan program kerja.
10. SATUAN PENGAWAS INTENAL
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melakukan audit internal melalui

Satuan Pemeriksaan Internal (SPI).
11. PENGAMBILAN KEPUTUSAN DAN PELIMPAHAN WEWENANG
10.1. Pengambilan Keputusan dilakukan pejabat-pejabat yang

mempunyai kewenangan untuk itu.
Pejabat-pejabat ini menduduki posisi dalam struktur orgnisasi
Rumah Sakit seperti :
Direktur, Direktur, Wakil Direktur, Manager, Kepala Instalasi, Kepala
Bagian/ Kepala Bidang, Kepala Ruang/ Kepala Sub Bagian,
Koordinator/ Kepala Tim, Kepala Regu, Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lain dan lain- lain.
Keputusan yang diambil mulai dari yang terendah yaitu
mengusulkan, mempertimbangkan usul tersebut kemudian
menyetujui dan memutuskan serta membuat surat keputusan.
10.2. Pelimpahan wewenang apabila Direksi berhalangan dalam
menjalankan tugasnya diatur dengan ketentuan yang dikeluarkan
oleh Kepala Instalasi/ Bidang dantingkatan yang berada dibawahnya
diatur oleh Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso.
10.3. Melimpahkan wewenang kepada Direktur dalam hal
mengadakan persetujuan kerjasama antara Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso dengan Instansi/ Organisasi lainnya dalam
pengelolaan Rumah Sakit.
10.4. Dalam beberapa hal tertentu Direktur dapat memberikan
pelimpahan wewenang kepada Wakil Direktur atau staf dibawahnya.
10.5. Pelimpahan wewenang diberikan secara tertulis.
10.6. Penerima limpahan tersebut bertanggung jawab atas
segala tugas yang diberikan dan melaporkan pelaksanaannya kepada
yang melimpahkannya.
12. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG DIREKTUR RUMAH
SAKIT MITRA MEDIKA BONDOWOSO (DELEGATION OFAUTORITHY)
12.1. B
ila Direktur tidak berada ditempat atau berhalangan, maka Tugas
dan Wewenangnya didelegasikan kepada Wakil Direktur yang
disebut sebagai Penjabat/ Pelaksana Tugas Direktur.
12.2. T
ugas dan Wewenang Penjabat/ Pelaksana Tugas Direktur adalah:
12.2.1 Repre
sentasi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
12.2.2 Penge
ndalian operasional dan administrasi rutin
12.2.3
Otorisasi Keuangan sesuai Decision Making Matrix yang
berlaku.
12.3. R
incian Tugas dan Wewenang Penjabat/ Pelaksana tugas Direktur
dibuat oleh Direktur dalam suatu daftar tertulis.
12.4. A
pabila dalam menjalankan tugasnya diperlukan Keputusan dan
kebijakan yang bersifat strategik dan atau sensitif, maka Penjabat/
Pelaksana Tugas Direktur harus mendapat persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Direktur atau sesuai Decision Making Matrix
yang berlaku.
12.5. P
enjabat Direktur tidak diperkenankan:
12.5.1. Mengambil keuntungan pribadi dari kegiatan

operasional Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso selain
penghasilan dan fasilitas yang diberikan oleh Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso.
12.5.2. Menerima dan/ atau memberi hadiah/ manfaat

dalam bentuk apapun untuk kepentingan pribadi yang
berkaitan dengan kedudukannya sebagai Penjabat Direktur.
12.5.3. Memanfaatkan informasi rahasia dan data bisnis

Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso untuk kepentingan di
luar Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
12.5.4. Terlibat langsung maupun tidak langsung dalam

pengelolaan pesaing dan/atau mitra atau calon mitra
lainnya.
12.6. P
enjabat/ Pelaksana Tugas Direktur diutamakan seorang Dokter dan
ditunjuk sesuai urutan sebagai berikut (order of succession)
12.6.1. Wakil Direktur Medis
12.6.2. Manager Medis
12.6.3. Wakil Direktur Umum
12.6.4. Manager Keperawatan dan Kebidanan
12.6.5. Manager Umum
12.7. Penjabat/ Pelaksana Tugas Direktur wajib memberikan laporan
perkembangan dan pertanggungjawaban atas wewenang dan tugas yang
telah didelegasikan selama menjabat sebagai Penjabat Direktur dalam
tempo 2 X 24 jam.
13. PENETAPAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
13.1. Untuk penyelenggaraan rumah sakit maka ditetapkanlah

rencana kerja dan anggaran (RKA)
13.2. Kegiatan operasional rumah sakit hanya dilakukan sesuai
dengan RKA yang telah ditetapkan oleh Direktur dan PT. Pratama
Global Medica
14. MANAJEMEN DI INSTALASI:
14.1. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi, wajib

dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
14.2. Setiap bulan wajib membuat laporan
15. EVALUASI TERHADAP SUMBER DAYA RUMAH SAKIT
15.1. Dilakukan evaluasi terstruktur dan teratur terhadap

penggunaan sumber daya rumah sakit agar pelayanan dapat
diberikan dengan efisien.
15.2. Sumber daya yang dimaksud adalah Sumber Daya
Manusia, keuangan dan aset Rumah Sakit.
15.3. Evaluasi berkala dilakukan oleh unit kerja keuangan
internal, unit kerja yang mengelola SDM, SPI, auditor keuangan dari
luar Rumah Sakit.
15.4. Dibuat program, juklak, laporan program, laporan
evaluasi, rekomendasi serta bukti-bukti tindaklanjut.
16. REGULASI
16.1. Penyusunan Regulasi Rumah Sakit harus mengacu

kepada Undang-Undang, Peraturan Pemerintah (KepMenkes,
Permenkes, dll) terkini yang berlaku.
16.2. Bidang Legal rumah Sakit secara rutin mencari

perundang-undangan dan peraturan yang baru dari pemerintah.
16.3. Bila ada suatu regulasi baru dari pemerintah/ dinas

terkait terhadap Rumah Sakit atau ada perubahan dan atau ada hal-
hal baru dalam pengelolaan manajemen Rumah sakit dan standar-
standar pelayanan Rumah Sakit, maka harus segera diinformasikan
ke PT. Pratama Global Medica dan Direktur Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso.
16.4. PT. Pratama Global Medica dan Direktur mengkaji

perundang-undangan dan peraturan baru dan melakukan revisi/
penyesuaian terhadap kebijakan/ pedoman/ penduan/ SPO yang
berlaku di Rumah Sakit.
16.5. Regulasi diatur dalam bentuk Pedoman Tata Naskah

Rumah Sakit
16.6. Tata naskah Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso

berupa:
16.6.1. Produk hukum (regulasi)
16.6.2. Bukan produk hukum (Non Regulasi regulasi)
Dokumen regulasi Rumah Sakit berupa:

16.6.3. Regulasi pada layanan Rumah Sakit yang tersedia:
a. Kebijakan pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman/ Panduan pelayanan Rumah Sakit
c. SPO
d. Rencana jangka panjang
e. Rencana kerja tahunan dan Rencana Anggaran
16.6.4. Regulasi di unit kerja Rumah Sakit
a. Kebijakan pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman Pengorganisasian unit kerja
c. Pedoman Pelayanan Rumah Sakit di unit kerja
d. SPO
e. Rencana kerja tahunan unit kerja (program).
16.7. Regulasi yang berasal dari luar Rumah Sakit yang dipakai
sebagai acuan atau pedoman diberlakukan/ ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direksi.
17. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR RUMAH SAKIT
17.1. Kebijakan dan prosedur yang menyangkut manajemen

dan pelayanan umum Rumah sakit dibuat oleh PT. Pratama Global
Medika dan Direktur bersama dengan jajaran Management rumah
sakit dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso
17.2. Kebijakan khusus dibuat oleh Kepala Instalasi diajukan
ke Direktur, Kebijakan khusus dibuat unit kerja diajukan ke kepala
bidang/ bagian jika disetujui oleh kepala bidang/ bagian maka
diajukan ke manager bidang / bagianbila disetujui oleh manager
bidang/ bagian. Tahap akhir selanjutnya diajukan ke Direktur oleh
manager bagian/ bidang. Bila disetujui, akan dijadikan kebijakan
khusus yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Mitra Medika
17.3. Proses untuk mengembangkan dan memeriksa kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit review meliputi:
17.4. Review dan persetujuan atas kebijakan dan prosedur oleh
pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan
17.5. Kebijkaan dan prosedur direview setiap 1 tahun sekali
atau bila perlu, sesuai dengan perubahan peraturan perundangan
yang berlaku, dan disetujui oleh PT. Pratama Global Medica dan
Direktur.
17.6. Kebijakan dan prosedur yang sudah disetujui, disebarkan
ke setiap unit kerja oleh bagian SDM rumah sakit dan dicatat dalam
buku eksepedisi Direksi.
17.7. Setiap unit kerja wajib mentaati kebijakan dan prosedur
yang sudah ditetapkan.
17.8. Kumpulan kebijakan dan prosedur disimpan dalam
ruangan yang tertutup dan bisa diakses oleh setiap staf dari unit
kerja yang bersangkutan.
17.9. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku di
rumah sakit, ditarik dari peredarannya dan disimpan di dalam ruang
arsip rumah sakit dan akan dimusnahkan oleh bagian SDM rumah
sakit disertai dengan berita acara pemusnahan dokumen.
17.10. Kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah
sakit dikendalikan dan diimplementasikan di dalam rumah sakit
dengan cara:
17.10.1.Bidang Hukum dan Legal secara rutin mencari
perundang-undangan dan peraturan-peraturan baru dari
pemerintah yang menyangkut kegiatan pelayanan rumah
sakit, antara lain:
a. Undang-undang
b. Keputusan Presiden
c. Keputusan Menteri Kesehatan
d. Peraturan Propinsi/ Kota
e. Keputusan Menteri lain yang terkait
17.10.2.Undang-undang dan peraturan baru segera

diinformasikan kepada PT Pratama Global Medica atau
Direktur dan harus segera diterapkan di Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso.
17.10.3.PT Pratama Global Medica atau Direktur mengkaji

undang-undang/ peraturan-peraturan baru dan
menyesuaikannya ke dalam kebijakan atau prosedur
dengan melakukan revisi kebijakan atau prosedur atau
mengeluarkan kebijakan atau prosedur baru agar dapat
diimplementasikan di rumah sakit.
17.11. Kebijakan dan prosedur di monitoring pelaksanaannya
oleh SPI, kurun waktu berlakunya dan dievaluasi minimal 1 (satu)
kali dalam setahun atau sesuai dengan perubahan perundang-
undangan yang ditetapkan oleh pemerintah.
18. SURAT MENYURAT
18.1. Surat-surat resmi dikelola oleh HRD.

18.2. Surat resmi keluar Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur,
bila Direktur berhalangan dapat dilakukan oleh Pejabat Pelaksana Harian
(Plh).
18.3. Manager bagian/ bidang diberi wewenang untuk membuat surat
dalam lingkungan Rumah Sakit sesuai dengan kepentingan dalam bagian/
bidangnya.
18.4. Manager bagian/ bidang tidak diperkenankan membuat surat
keluar Rumah Sakit kecuali Manager Keuangan, Manager SDM & Manager
Umum atau staf diberi wewenang dapat membuat dan menandatangani:
18.4.1. Surat penagihan kepada perusahaan-perusahaan
rekanan Rumah Sakit.
18.4.2. Surat pesanan logistik/ farmasi.
18.4.3. Surat pemanggilan calon karyawan atau
penerimaan calon karyawan minimal disetujui oleh Wakil
Direktur.
19. PENGENDALIAN DOKUMEN
19.1. Semua dokumen di rumah sakit baik internal maupun

eksternal harus dikendalikan dengan sistim control dokumen.
19.2. Pengendalian Dokumen dan Tata Naskah Rumah Sakit
diatur oleh Manager SDM
19.3. Penyelenggaraan Pengendalian dokumen di rumah sakit
yaitu:
19.3.1. Pembuatan/ perubahan dokumen
19.3.2. Pengesahan isi dokumen
19.3.3. Pemberian identitas dan penomoran
19.3.4. Penerbitan dan pendistribusian
19.3.5. Penarikan dan pemusnahan
19.3.6. Peninjauan ulang dokumen
19.4. Sistem penomoran dokumen diatur dalam Tata Naskah
Rumah Sakit
19.5. Penomoran dokumen dilakukan dengan sistem 1 pintu
melalui bagian SDM Rumah Sakit.
19.6. Pemusnahan arsip Rumah Sakit dilaksanakan oleh
bagian SDM Rumah Sakit.
19.7. Waktu retensi arsip:
19.7.1. Regulasi Rumah Sakit (kebijakan, pedoman,
panduan, SPO, uraian tugas dan formulir-formulir) yang
masih berlaku disimpan selama 5 tahun. Regulasi yang
sudah tidak berlaku disimpan selama 2 tahun.
19.7.2. Regulasi Pemerintah yang masih berlaku disimpan
selama 5 tahun, bila sudah tidak berlaku lagi akan disimpan
selama 2 tahun.
19.7.3. Arsip-arsip Rekam Medik aktif disimpan selama 5
tahun, inaktif disimpan selama 2 tahun.
19.7.4. Surat keterangan kelahiran dan surat keterangan
kematian disimpan untuk waktu yang tidakditentukan
19.7.5. Arsip-arsip Visum et Repertum disimpan selama 5
tahun
19.7.6. Arsip-arsip asuransi disimpan selama 5 tahun
19.7.7. Arsip-arsip keuangan disimpan selama 10 tahun
19.7.8. Arsip-arsip film radiologi beserta expertise dan usul
pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya selama 5
tahun
19.7.9. Surat menyurat
19.7.9.1. surat menyurat penting disimpan
selama 5 tahun
19.7.9.2. surat menyurat dengan kategori biasa
disimpan selama 3 tahun
19.7.9.3. surat menyurat dengan kategori
keterangan surat undangan, pengajuan proposal,
yang kurang perlu disimpan selama 3 bulan
19.7.9.4. Surat perjanjian kontrak yang sudah
habis masa berlaku disimpan selama 2 tahun.
19.8. Bila mana arsip-arsip dinilai bisa menimbulkan masalah
hukum, maka lama penyimpanan bias diperpanjang
20. PENGGUNAAN STEMPEL RUMAH SAKIT
20.1. Penggunaan stempel Rumah Sakit diatur oleh Bagian

Bidang Legal Rumah Sakit.
20.2. Stempel untuk surat-surat dari Direksi dan dari Manager
atau bagian berbentuk persegi empat.
20.3. Bagian dapat membuat stempel untuk men-cap inventaris
bagian masing-masing. Stempel ini tidak berlaku untuk men-cap
surat-menyurat.
20.4. Permintaan pembuatan stempel bagian harus mendapat
persetujuan dari Manager SDM Rumah Sakit dan dibuat sesuai
dengan ketentuan yang sudah ada.
20.5. Pemberian dan penggunaan stempel harus dilakukan
dengan tanggung jawab, Direktur, Kepala Instalasi dan Manager
Bidang/ Bagian yang terkait bertanggung jawab apabila terjadi
penyalahgunaan stempel pada Direktur, Kepala Instalasi dan
Manager Bidang/ Bagiannya.
21. PENGELOLAAN KEUANGAN RUMAH SAKIT
21.1. Pencatatan Laporan Keuangan menggunakan metode Accrual

Basis
21.2. Penilaian persediaan menggunakan metode rata-rata
(Average Cost Method)
21.3. Pencatatan persediaan menggunakan system periodic
21.4. Penyusutan aktiva tetap menggunakan metode garis lurus
(straight Line Method)
21.5. Semua transaksi yang terkait dengan pajak dikenakan
pajak sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku
21.6. Audit Ekstenal Laporan Keuangan 4 (empat) tahun sekali
21.7. Otorisasi Pengeluaran Uang
21.8. Kewenangan pejabat dalam pengambilan keputusan
untuk kelancaran operasional pelayanan dan investasi rumah sakit
maka diberikan otorisasi pengeluaran uang
a. Kepala Bagian : Rp. 0 s/d Rp.
1.000.000,-
b. Kepala Bidang : Rp. 1.0000 s/d Rp.

2.500.000
c. Manager : Rp. 2.500.000,- s/d Rp.

5.000.000,-
d. Kepala Direktorat : Rp. 5.000.000,- s/d

Rp.10.000.000,-
e. Direktur : Rp. 10.000.000,- s/d Rp.

300.000.000,-
f. PT Pratama Global Medica : > Rp.

300.000.000,-
21.9. Semua pasien rawat jalan yang berobat wajib melalui TPP
(Tempat Pendaftaran Pasien)
21.10. Semua pasien yang akan diopname harus melalui Bagian
Registrasi Rawat Inap dan membawa surat rujukan dari dokter
21.11. Semua pembayaran pemeriksaan dilakukan melalui kasir
rumah sakit
21.12. Surat izin pulang pasien hanya diterbitikan oleh Bagian
Administrasi
21.13. Semua pengeluaran tunai dari operasional rumah sakit
dicatat dalam buku kas kecil
21.14. Semua pembayaran tunai dari operasional rumah sakit
dicatat dalam buku kas besar
21.15. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melayani pasien
yang kurang/ tidak mampu dan dikelola oleh Bagian Keuangan
21.16. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso memberikan
keringanan biaya pelayanan berupa diskon kepada paien yang
terbukti kurang mampu dan memiliki Surat Keterangan tidak
mampu dari RT/ Keluarahan/ Dinas Sosial/ Paroki/ Lembaga
Lainnya
21.17. Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) dibentuk untuk
membantu pelayanan di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
dalam bidang teknologi informasi
21.18. Unit cost pelayanan dihitung dengan metode ABC (Activity
Based Cost)
21.19. Semua tarif di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
berlaku bila mendapat persetujuan dari tim tarif dan ditandatangani
oleh Direktur
21.20. Sistem anggaran adalah Bottom-Up (dari bawah ke atas)
21.21. Merupakan proses penyusunan anggaran berdasarkan
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan anggaran ditentukan
belakangan setelah tujuan selesai disusun.
21.22. Anggaran yang disusun meliputi anggaran biaya rutin,
anggaran tahunan dari program kerja bagian, anggaran biaya
operasional dan biaya non operasional lainnya dan anggaran
pendapatan
21.23. Anggaran biaya rutin
Anggaran ditentukan berdasarkan rencana pemakaian barang (alat
tulis kantor, barang rumah tangga, barang pemeliharaan, barang
stensil, alat kesehatan) yang dibuat oleh bagian-bagian
21.24. Anggaran tahunan dari program kerja bagian
Anggaran ditentukan berdasarkan program/ rencana kerja
(pengembangan mutu pelayanan, pengembangan SDM, penambahan
dan kebutuhan SDM serta kebutuhan sarana dan prasarana) yang
dibuat oleh bagian-bagian
21.25. Anggaran Biaya operasional dan biaya non operasional
Anggaran ditentukan berdasarkan persentase kenaikan rata-rata
biaya tahun-tahun sebelumnya
21.26. Anggaran pendapatan
Anggaran ditentukan berdasarkan persentase kenaikan rata-rata
pendapatan tahun- tahun sebelumnya
21.27. Anggaran yang telah disusun diajukan ke Direksi dan
kemudian diteruskanke Pengurus PT. Pratama Global Medica
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso untuk disahkan
21.28. Anggaran dilakukan evaluasi setiap satu tahun sekali
21.29. Realisasi rencana kerja dan anggaran dibuat laporan
pertanggungjawaban ke Direksi dan Dewan Pengurus PT. Pratama
Global Medica Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
22. KOMUNIKASI DI RUMAH SAKIT
22.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menjalankan

komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit.
22.2. Komunikasi efektif dilakukan dalam hubungan antar
instalasi/ unit/ bagian klinis dan non klinis, pasien dan keluarga,
maupun pihak luar rumah sakit.
22.3. Komunikasi yang efektif dilaksanakan untuk
mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh rumah sakit
secara tepat waktu
22.4. Komunikasi dalam lingkungan Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso dilakukan dalam bentuk
22.4.1. Rapat
22.4.2. Pertemuan-pertemuan
22.4.3. Telepon
22.4.4. Surat-menyurat
22.4.5. Email
22.4.6. Pengumuman
22.5. Untuk komunikasi dalam lingkungan Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso :
22.5.1. Dibuat pedoman jadwal rapat yang diselenggarakan
secara teratur dilengkapi dengan undangan rapat, notulen
dan laporan rapat, rekomendasi serta tindaklanjut.
22.5.2. Jadwal pertemuan manajemen adalah sebagai
berikut:
No. Keterang Waktu
an Pertemuan
1. Direksi dan PT Pratama Global

Medica
2. Direktur dan seluruh manager
3. Direktur dan Manager Penunjang

Medis
4. Direkturi dan manager SDM
5 Direktur dan Manager Umum
6. Direktur dan Direktorat Keuangan

& Logistik, Inventaris
8. Direktur dan Komite Medis
9. Direktur dan Komite Keperawatan
Direkturi dan Tim PPI
Direktur dan Tim K3RS

Direktur dan Tim Farmasi & Terapi
Direktur dan Komite Perencanaan

dan
Pengembangan
11. Direktur dan Satuan Pengawas
Internal (SPI)
12. Direkturi dan Kepala Bidang/Kepala
Bagian
13. Kepala Bidang/Kepala Bagian dan
Staf
23. PENERIMAAN TAMU DIREKSI RUMAHSAKIT
23.1. Tamu Rumah Sakit diterima melalui Petugas Security.

23.2. Petugas Security akan membantu dan mengarahkan
tamu sesuai dengan maksud dan tujuan dari tamu tersebut.
23.3. Direktur menerima tamu sesuai dengan prioritas,
kepentingan dan waktu yang ada.
24. PENGELOLAAN MASALAH MEDIKO LEGAL RUMAH SAKIT
24.1. Pengelolaan masalah mediko legal Rumah Sakit di Rumah

Sakit Mitra Medika Bondowoso dikelola oleh Komite Medis, Komite
Keperawatan, PPA, dan bagian legal Rumah Sakit.
24.2. Penyelesaian masalah mediko legal Rumah Sakit
dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
24.3. Dibuat prosedur pelaporan dan mediko legal Rumah
Sakit, disosialisasikan ke semua unit kerja di Rumah Sakit.
24.4. Keluhan/ aduan pelanggan internal maupun eksternal
melalui media apapun segera harus dilayani.
24.5. Penyelesaian keluhan sedapat mungkin dilakukan dengan
cara non legitasi sesuai dengan alur penyelesaian yang telah
ditetapkan Rumah Sakit.
25. KERJASAMA DENGAN INSTITUSI LAIN
24.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso terbuka untuk

menerima kerjasama dalam hal pelayanan kesehatan dengan
instansi lain dengan melihat kemampuan yang ada pada Rumah
Sakit.
24.2. Kerjasama mencakup:
24.2.1. Pelayanan Kesehatan
24.2.2. Pendidikan danPelatihan
24.2.3. Pemeliharaan sarana dan prasarana
24.2.4. Pemasokan barang kebutuhan Rumah Sakit
24.2.5. Pelayanan umum
24.3. Perjanjian kerjasama dituangkan dalam MOU/
PiagamKerjasama
24.4. Pengelolaan kerjasama tersebut dilakukan oleh bagian
Layanan Hukum & Kemitraan
24.5. Kontrak dan perjanjian dalam rumah sakit merupakan
bagian dari program peningkatan mutu, layanan umum dan
keselamatan, pimpinan klinis dan menejerial terkait berpartisipasi
dalam analisis indikator mutu dan keselamtan dari kontrak dengan
pihak ketiga.
26. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT
25.1.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar mutu.
25.2.
PT Pratama Global Medica dan Direksi Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso berpartisipasi dan berperan penuh dalam
merencanakan, mengawasi, penerapan serta evaluasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
25.3.
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mendorong
perubahan budaya Rumah Sakit kearah upaya-upaya proaktif untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko serta penyimpangannya,
dengan menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-
masalah yang menjadi prioritas yang bertujuan untuk terjadinya
perbaikan berkelanjutan.
25.4.
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menerapkan dan
mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
perbaikan mutu. Termasuk mengambil tindakan merancang ulang
sasaran mutu yang sebelumnya tidak berjalan atau tidak mencapai
target (redesign process)
25.5.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso secara proaktif
mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya
25.6.
Prioritas masalah; Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
bersama Komite/ Tim dan kepala unit kerja/ unit pelayanan yang
ada di rumah sakit menggunakan data untuk memfokuskan diri
pada masalah-masalah yang menjadi prioritas. Yang menjadi
prioritas adalah yang bersifat kritis, risiko tinggi, banyak melibatkan
profesi, menggunakan biaya tinggi, cenderung menyebabkan
masalah (problem prone) dan hal-hal mendasar yang sangat erat
hubungan dengan mutu dan keselamatan pasien.
25.7.
Dukungan teknologi; Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
memberikan dukungan teknologi (teknologi informatika dan
dukungan lainnya) untuk manajemen data mutu dan keselamatan
pasien.
25.8.
Hospital Benchmarking; Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
melakukan proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan dan kesinambungan mutu yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal atau pihak eksternal untuk
mengidentifikasi pencapaian serta mempertahankan “Best Practice”.
25.9.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan definisi istilah
terkait mutu dan keselamatan pasien, sebagaiberikut:
25.9.1. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh

orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu berbagai kondisi.
25.9.2. Peningkatan Mutu; Pendekatan terhadap proses

pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus
dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya.
25.9.3. Pelayanan kesehatan yang bermutu; Adalah

pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap
pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat
kepuasan rata-rata penduduk, serta penyelenggaraannya
sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah
ditetapkan. (Permenkes SPM No.129/2008).
25.9.4. Keselamatan pasien Rumah Sakit adalah suatu
sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
25.9.5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap

kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
25.9.6. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat

KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
25.9.7. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC

adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
25.9.8. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC

adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
25.9.9. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat

KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
25.9.10.Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
25.9.11.Pelaporan insiden keselamatan pasien yang

selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
25.9.12.Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Adalah

upaya meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan
terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf
baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
25.10.
Program Mutu dan Keselamatan mempunyai prinsip-prinsip sebagai
berikut;.
25.10.1.Berfokus pada Pasien; Mutu dan Keselamatan
Pasien dilihat sebagai outcome (hasil) dari pemberian
asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan harapan
pengguna jasa rumah sakit.
25.10.2.Berfokus Pada Perbaikan Proses; Peningkatan
mutu hanya dapat dicapai melalui perbaikan berkelanjutan
dari proses dan sistem. Sistem adalah rangkaian langkah-
langkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang
memberikan suatu hasil (outcome) pada pasien melalui
proses pengelolaan masukan (input) dan tuntasnya
pelaksanaan kebijakan/ pedoman/ prosedur atau tindakan
yang dijalani pasien (output). Proses perbaikan terus-
menerus melalui siklus PDCAE (Plan, Do, Check, Action, and
Evaluation) pada semua unit kerja.
25.10.3.Berfokus pada Standar-standar dan Data; Data dan
standar-standar profesi (Standar Praktek dan standar
Asuhan) digunakan untuk menuntun dan mengevaluasi
perbaikan-perbaikan kegiatan yang telah diprogramkan.
Karena data terkonsentrasi pada Rekam Medik dan IT (SIM-
RS/ TIK), maka harus ada prosedur pelepasan data kepada
komite-komite/ Tim di rumah sakit yang membutuhkan
data.
25.10.4.Kepemimpinan dan Partisipasi Staf; Semua staf
didorong untuk berperan dan secara kreatif terlibat dalam
perbaikan mutu secara berkelanjutan. Direksi, pejabat
struktural, pejabat fungsional di Rumah Sakit (Kepala
Bagian/ Bidang/ Seksi/ Penyelia, Komite, Panitia)
memfasilitasi kegiatan- kegiatan berkaitan dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
25.10.5.Perencanaan; Kegiatan Perbaikan Mutu dan
keselamatan pasien merupakan bagian integral atau tak
terpisahkan dari Rencana Strategis (RENSTRA) Rumah
Sakit.
25.10.6.Kolaborasi (kerjasama) Multidisiplin; Kerjasama
antara semua komponen baik struktural maupun
fungsional adalah elemen kunci dalam manajemen mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam hal ini
bekerja sama dengan; Team Mutu Keperawatan, Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
(TPPIRS), Tim Pasien Safety, Sub Komite Mutu Profesi pada
Komite Medik, Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit, Diklat dan Humas Rumah Sakit. Untuk itu
informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dikomunikasikan kepada seluruh staf secara reguler dan
efektif melalui media media informasi yang telah disiapkan.
25.10.7.Penampilan Kelompok Kerja (Tim) dan Individu;
Dalam melakukan pekerjaan sehari-harinya baik kelompok
kerja maupun setiap individu perlu senantiasa
mempertahankan kinerjanya yang optimal dalam
menerapkan standar yang telah ditetapkan antara lain;
bekerja sesuai TUPOKSI, Kebijakan, Pedoman, SOP,
Program dan Kerangka Acuan, Instruksi Kerja dengan
berpatokan pada pencapaian standar kinerja yang telah
ditetapkan.
25.10.8.Diklat; Pendidikan, latihan dan pengembangan bagi
staf dan profesi secara berkelanjutan merupakan elemen
penting dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
secara berkelanjutan dengan demikian Subbagian Diklat
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mengkoordinir
pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien. Sub bagian Diklat Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso bersama Komite membuat silabus
materi pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk
masing masing level; Direksi Rumah Sakit, Kepala Instalasi,
Kepala Bagian & Ka Unit & KP.
25.10.9.Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
menetapkan prioritas pengukuran mutu klinis melalui
pembuatan Panduan Praktek Klinis dan pelaksanakan
Clinical pathway terutama kasus penyakit/ tindakan yang
banyak di kerjakan di Rumah Sakit Mitra Medika, kasus/
tindakan yang memiliki risiko tinggi dan cenderung
bermasalah dalam pelayanan.
25.11.
Indikator Mutu Kunci
bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari
indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan mutu
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
25.11.2.Indikator Mutu kunci terdiri dari :
25.11.2.1. Indikator Area Klinik (IAK).
25.11.2.2. Indikator Area Manajemen (IAM).
25.11.2.3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP).
25.12.
Untuk Indikator Area Klinis yang dilakukan pengukuran hanya
indikator nomor 1 sampai indikator nomor 10 saja, indikator ke 11
tidak dilaksanakan karena Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
belum melaksanakan riset-riset klinis.;
25.13.
Dari 5 (lima) indikator area klinis terpilih diambil dari indikator yang
ditetapkan di International Library
25.14.
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan bahwa
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan konsep dan metode peningkatan mutu.
Kemudian ikut berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
25.15.
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan
pengukuran Kinerja para profesional sebagai bagian dari
peningkatan kinerja mutu klinis para profesi pemberi asuhan
(TKP3.4).
25.16.
Indikator kinerja (TKP5.5)
melaksanakan pengukuran mutu pelayanan yang diberikan
oleh unit kerja sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
RI No. Nomor 128 Tahun 2009 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
melakukan monitoring dan evaluasi terus menerus
terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang
diberikan oleh setiap staf medis/ SMF.
mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan
ikut berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu
rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.
25.16.4.Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
staf kesehatan professional berpartisipasi dalam aktivitas
peningkatan mutu Rumah Sakit.
25.17.
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit
melaksanakan ”Tujuh standart keselamatan pasien Rumah Sakit”
25.17.1.Hak pasien dan keluarga.
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana serta hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan).
25.17.2.Mendidik pasien dan keluarga
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso harus mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien.
25.17.3.Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
25.17.4.Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso harus mendesign
proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, serta melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP.
25.17.5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mendorong
dan menjamin implementasi program Keselamatan Pasien
melalui penerapan “7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”.
25.17.6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan, memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien.
25.17.7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso merencanakan dan
mendesain proses manajemen informasi Keselamatan
Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
25.18.
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso menerapkan “Tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien Rumah sakit”,
25.18.1.Membangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien
25.18.2.Memimpin dan mendukung staf
25.18.3.Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
25.18.4.Mengembangkan sistem pelaporan;
25.18.5.Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
25.18.6.Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien; dan
25.18.7.Mencegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
25.19.
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso menjalankan “Enam Sasaran Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”.
25.19.1.Ketepatan identifikasi pasien;
25.19.2.Peningkatan komunikasi yang efektif;
25.19.3.Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
25.19.4.Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi;
25.19.5.Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan; dan
25.19.6.Pengurangan risiko pasienjatuh.
25.20.
Setiap insiden keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
pengertian yang tercantum pada kebijakan ini wajib dilaporkan ke
komite keselamatan pasien Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso dalam waktu 1x24 jam untuk grading tinggi dan
ekstrim, dan 2x24 jam untuk grading risiko rendah dan moderat,
dan dianalisis, dengan termasuk di dalamnya:
25.20.1.Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
25.20.2.Semua kesalahan obat, dan reaksi obat yang tidak
diharapkan
25.20.3.Semua kesalahan medis
25.20.4.Semua ketidak cocokan antara diagnosis pre dan
pasca operasi
25.20.5.Kejadian tidak diharapkan selama sedasi moderat
atau dalam dan anestesi
25.21.
Analisis insiden keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan
grading risiko, risiko rendah dan moderat dilakukan investigasi,
sedangkan risiko tinggi dan ekstrim dilakukan RCA, yang hasilnya
digunakan sebagai proses pembelajaran atau perbaikan secara
sistem untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.
25.22.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan definisi kejadian
sentinel seperti tercantum di atas yang meliputi sebagai berikut;
25.22.1.Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
25.22.2.Kehilangan fungsi utama secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
25.22.3.Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
25.22.4.Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
25.23.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melakukan analisis RCA
terhadap kejadian sentinel yang terjadi dalam waktu maksimal 45
hari dan direksi mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.
25.24.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan definisi, jenis
kejadian yang harus dilaporkan, proses untuk melakukan pelaporan
KNC, serta analisis dan tindakan yang diambil untuk mengurangi
KNC.
25.25.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melaksanakan program
manajemen risiko berkelanjutan yang meliputi komponen:
25.25.1.Identifikasi Risiko
25.25.2.Menetapkan prioritas Risiko
25.25.3.Pelaporan tentang risiko
25.25.4.Manajemen Risiko
25.25.5.Investigasi KTD
25.26.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melaksanakan dan
mendokumentasikan proses FMEA (failure mode and effect analysis)
setidaknya 1 dalam 1 tahun, dan membuat rancang ulang proses
yang berisiko tinggi.
25.27.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dilaporkan oleh pimpinan Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
kepada PT Pratama Global Medica Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso.
27. PENETAPAN PANDUAN PRAKTEK KLINIK DAN ALUR
KLINIK/CLINICAL PATHWAY
26.1. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan

medis, dibuat panduan praktek klinik dan alur klinik /clinical
pathway untuk penatalaksanaan penyakit sesuai dengan standar
pelayanan medis Rumah Sakit.
26.2. Panduan Praktik Klinis memuat sekurang-kurangnya

mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisik, kriteria
diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi,
edukasi, prognosis dan kepustakaan
26.3. Tahap awal Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso

menetapkan Clinical Pathway untuk 5 penyakit/ tindakan.
26.3.1. Kasus Appendisitis Akut Non Komplikasi (Bedah)
26.3.2. Tindakan Seksio Sesaria (Kebidanan dan Penyakit
Kandungan)
26.3.3. Demam Bedarah Dengue pada anak (Anak)
26.3.4. Demam Thypoid dewasa (Penyakit Dalam)
26.3.5. Stroke None Hemoragik (Saraf)
28. AKTE LAHIR
27.1. Surat Keterangan kelahiran dibuat dan disimpan oleh

Instalasi rekam medis dan Informasi Kesehatan.
27.2. Permintaan salinan surat keterangan kelahiran dikelola
melalui humas.
27.3. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso dapat bekerjasama
dengan Catatan Sipil Kota Bondowoso untuk membantu orang tua
bayi membuat surat akte kelahiran.
29. PEMBERIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Berdasarkan peraturan bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Kesehatan No. 15 tahun 2010 dan No. 162/Menkes/PB/I/2010 tentang
pelaporan kematian dan penyebab kematian maka:
28.1. Setiap pasien meninggal di Rumah Sakit Mitra Medika

Bondowoso harus dibuat surat keterangan kematian dan formulir
keterangan penyebab kematian yang mengacu kepada form kematian
yang diberikan dan disahkan oleh Depkes RI Tahun 2010.
28.2. Surat keterangan kematian dibuat oleh dokter yang
merawat atau dokter jaga.
28.3. Formulir keterangan penyebab kematian diisi oleh dokter
yang merawat.
28.4. Pelaporan formulir keterangan penyebab kematian ke
Dinas Kesehatan Kota dilakukan oleh bagian rekam medis.
28.5. Setiap pasien yang meninggal di IGD, surat kematian dan
formulir keterangan penyebab kematian dibuat oleh dokter IGD.
28.6. Dalam hal dokter yang merawat belum melakukan visite
terhadap pasien yang meninggal, pengisian surat keterangan
kematian dan formulir keterangan penyebab kematian dibuat oleh
dokter jaga/ dokter IGD yang mengetahui/ memeriksa pasien
tersebut.
28.7. Arsip surat keterangan kematian disimpan di bagian
administrasi dan keuangan.
28.8. Arsip formulir keterangan penyebab kematian disimpan di
bagian rekam medik.
28.9. Permintaan salinan surat keterangan kematian dikelola
oleh Humas.
30. PERMINTAAN VISUM DAN BARANG BUKTI, BPJS
KETENAGAKERJAAN, ASURANSI
29.1. Rumah Sakit menugaskan Bagian Humas untuk

mengelola perihal permintaan Visum et Repertum, BPJS
Ketenagakerjaan, keterangan Asuransi, keterangan medis untuk
perusahaan dan permintaan lainnya yang sejenis.
29.2. Semua barang bukti yang ditemukan di tubuh pasien
disimpan di bagian dimana pasien mendapatkan perawatan.
29.3. Penyimpanan barang bukti disertai keterangan identitas
pasien, waktu, prosedur dan operator yang melakukan tindakan.
29.4. Permintaan barang bukti berupa pisau, anak peluru dan
lain-lain oleh penyidik, diajukan secara tertulis.
29.5. Penyerahan barang bukti akan dikoordinasikan oleh
bagian Humas
29.6. Dokter yang menangani pasien wajib membuat surat
keterangan medis pasien.
29.7. Permintaan keterangan medis untuk kepentingan
asuransi yang dibuat oleh dokter dikenakan biaya sesuai tarif rumah
sakit.
31. PENANGANAN KELUHAN PASIEN, KELUARGA DAN MASYARAKAT
30.1. Rumah Sakit menerima, mengelola dan menindaklanjuti

masukan, keluhan, kritikan dari pasien, keluarga pasien maupun
masyarakat melalui Humas, Unit Customer Service atau bagian
dimana masalah terjadi, dan kotak saran.
30.2. Rumah Sakit menyediakan sarana komunikasi untuk
menampung masukan, kritikan dan keluhan dari pasien, keluarga
pasien maupun masyarakat.
30.3. Direktur memetakan, menganalisa, mengevaluasi, dan
memberikan rekomendasi serta memonitor kegiatan mutu dalam
rangka perbaikan dan peningkatan pelayanan.
30.4. Keluhan, kritik dan saran yang tidak dapat diselesaikan
Humas maupun Unit Customer Service akan disalurkan ke komite
terkait.
30.5. Direksi akan membahas rekomendasi dan melakukan
upaya perubahan dan perbaikan melalui direktorat terkait agar
kejadian yang sama tidak terulang lagi.
30.6. Kepala Direktorat memantau dan menjamin
terlaksananya upaya perbaikan serta memberi laporan umpan balik.
30.7. Pada keadaan dimana terjadi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang bersifat berat dan mendesak untuk segera diatasi, maka
masalah dapat diambil alih langsung oleh Direksi.
32. PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
31.1. Setiap pasien yang datang ke rumah sakit perlu

mendapatkan informasi tentang pelayanan yang tersedia, unit kerja
yang memberikan pelayanan, biaya pelayanan, jadwal atau waktu
pelayanan, nama-nama dokter yang memberikan pelayanan, tata
cara memperoleh pelayanan, tata tertib rumah sakit, hak dan
kewajiban pasien serta pengunjung.
31.2. Informasi yang dibutuhkan oleh pasien, keluarganya dan

pengunjung dapat disampaikan oleh unit customer service, petugas
registrasi rawat inap, rawat jalan, administrasi keuangan, humas,
marketing, dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan dan keinginan
pasien, keluarga, atau pengunjung.
31.3. Informasi diberikan dalam bentuk lisan, tulisan, audio

visual, dan berbagai media informasi lainnya.
31.4. Penyelenggaraan sistem informasi dan edukasi akan
ditinjau dan dievaluasi secara berkala oleh Komite Penyuluhan
Kesehatan Rumah Sakit, Humas dan Customer Service.
33. KUNJUNGAN PASIEN DAN TAMU RUMAH SAKIT
32.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan

waktu kunjungan pasien:
Pagi : Pk. 10.00 – 12.00 WIB
Sore : Pk. 16.00 – 20.00 WIB
32.2. Dalam situasi khusus diluar jam kunjung pasien,
pengunjung diperkenankan untuk mengunjungi pasien atas ijin
kepala ruang keperawatan dan petugas keamanan
32.3. Anak usia di bawah 12 tahun dilarang mengunjungi
pasien, kecuali di Ruang Keperawatan Kebidanan dan Penyakit
Kandungan
32.4. Setiap tamu rumah sakit, pengunjung diluar jam
kunjungan, penunggu/ keluarga pasien, yang berada di Rumah
Sakit Mitra Medika Bondowoso wajib dilakukan identifikasi dan
memakai identitas sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
32.5. Demi terselenggaranya keamanan dan ketertiban waktu
kunjung, dalam pelaksanaannya dikelola oleh bagian keamanan.
34. PEMBUATAN RAMBU-RAMBU DAN PETA LOKASI (BILLBOARD)
33.1. Untuk memudahkan pasien menuju tempat-tempat

pelayanan Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso diperlukan rambu-
rambu dan peta lokasi (Billboard) Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso.
33.2. Pengadaan dan pemeliharaan rambu serta peta lokasi
(Billboard) Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
35. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
34.1. Rumah Sakit mempunyai Peraturan Pokok Kepegawaian

yang disahkan oleh Depnaker sebagai pedoman pengelolaan SDM;
34.2. Pengelolaan Sumber Daya Manusia dilaksanakan oleh
Bagian Personalia Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
34.3. Rumah Sakit menetapkan pola ketenagaan di Rumah
Sakit Mitra Medika Bondowoso.
34.4. Penyediaan tenaga mengacu pada pola ketenagaan
34.5. Semua petugas wajib memiliki izin/ lisensi/ sertifikasi
sesuai dengan profesi dan ketentuan yang berlaku.
34.6. Setiap petugas wajib mengikuti Pekan Orientasi Karyawan
baik umum maupun khusus.
34.7. Setiap karyawan wajib menggunakan identitas selama
bekerja sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh bagian
personalia Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
34.8. Rumah sakit melakukan pengembangan SDM dalam
bentuk pelatihan atau pendidikan berkelanjutan dikoordinir oleh
diklat rumah sakit.
34.9. Mutasi atau rotasi SDM dilakukan sesuai dengan SPO
yang berlaku.
34.10. Rumah Sakit menempatkan SDM sesuai dengan area
kerja dan kompetensi.
36. PEMOTONGAN PENYETORAN DAN PELAPORAN PAJAK

ATAS PENGHASILAN KARYAWAN
35.1. Rumah Sakit melakukan pemotongan, penyetoran dan

pelaporan pajak penghasilan seluruh pegawai berdasarkan
peraturan dan undang-undang yang berlaku.
35.2. Hal tersebut di atas juga berlaku untuk dokter part time/
paruh waktu yang bekerja di rumah sakit.
37. KOMPENSASI DAN IMBALAN LAINNYA
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso memberikan balas jasa berupa gaji/
honorarium dan atau tunjangan-tunjangan kepada semua karyawan sesuai
dengan kemampuan Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso tanpa
mengabaikan Undang-Undang yang berlaku.
38. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA BAGI KARYAWAN

RUMAH SAKIT

Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja.
37.2. Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Kebakaran
dan Kewaspadaan Bencana ditetapkan dan diselenggarakan untuk
menjamin keselamatan hidup pasien, pegawai dan pengunjung.
37.3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib
mematuhi ketentuan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dengan
melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya,
risiko, mencegah kecelakaan dan cedera dan memelihara kondisi
lingkungan dan keamanan.
perlindungan spesifik melalui vaksinasi kepada karyawan sebelum
ditempatkan pada bagian yang beresiko terjadi penularan penyakit
yang dapat dicegah dengan imunisasi.
jaminan keselamatan kerja kepada karyawan dengan menyediakan
secara cuma-cuma perlengkapan keselamatan kerja dan Alat
Pelindung Diri (APD).
37.6. Seluruh staf dan unit independen di Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso wajib mengetahui dan memahami program
keselamatan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso.
37.7. Semua unit kerja di rumah sakit wajib membuat program
perencanaan pengelolaan manajemen risiko secara tertulis yang
dievaluasi setiap tahun.
37.8. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melakukan
identifikasi risiko dan pengendalian bahan berbahaya dan limbahnya
secara aman sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
37.9. Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
beracun harus berdasarkan MSDS (Material Safety Data Sheet) dan
ketentuan yang berlaku.
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat
penggunaan, ada tumpahan atau paparan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan Limbah B3.
39. PERENCANAAN DAN PEMBELIAN ALAT MEDIS
38.1. Setiap perencanaan pengadaan alat kesehatan dan sarana

lainnya harus melibatkan pengguna alat.
38.2. Perencanaan pembelian bersifat usulan dari bawah ke
atas dan sebaliknya saran dari atas kebawah.
38.3. Perencanaan dan pembelian alat kesehatan serta sarana
lainnya yang nilainya di atas Rp 150 juta harus mendapat
persetujuan PT Pratama Global Medica.
38.4. Keputusan pemilihan dan pembelian alat kesehatan
berdasarkan rapat direksi atas masukan dari pengguna alat.
38.5. Pembelian diluar perencanaan dapat dilakukan dengan
terlebih dahulu mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang
(sesuai prosedur yang ada).
40. ALAT KESEHATAN DAN OBAT
39.1. Rumah Sakit membentuk Tim Pembelian alat medis

untuk pengadaan alat medis dengan nilai diatas Rp.30.000.000,-
39.2. Pengajuan pengadaan alat kesehatan dan obat harus

disertai kajian kelayakan pengadaan alkes dan obat-obatan yang
akan digunakan di Rumah Sakit.
39.3. Permintaan penyediaan harus mendapat persetujuan

dahulu dari kepala Instalasi, Kepala Unit/ Kepala Direktorat dan
atau Tim Farmasi dan Terapi.
39.4. Untuk alat kesehatan inventaris dengan harga >Rp.

150.000.000,- harus diajukan Direksi ke PT Pratama Global Medica
untuk mendapat persetujuan.
39.5. Untuk peralatan rumah sakit lainnya, misalnya genset,

mesin pengering, dll prosedur permintaan /pengadaan sesuai
dengan ketentuan diatas.
41. PENERIMAAN BARANG
40.1. Semua penerimaan barang untuk Rumah Sakit Mitra

Medika Bondowoso dilaksanakan di bagian Logistik berkoordinasi
dengan Penerimaan Barang
40.2. Untuk menerima barang-barang yang berupa alat
kesehatan, obat dan bahan makanan diterima oleh bagian terkait.
40.3. Untuk menjamin kualitas barang, penerima barang harus
melakukan pengecekan.
42. PENYIMPANAN BARANG
41.1. Barang logistik Rumah Sakit disimpan ditempat yang

bersih, kering, dan aman dengan sirkulasi udara cukup.
41.2. Setiap jenis barang harus dibuatkan kartu stok.
41.3. Pengeluaran barang logistik dilakukan dengan
menggunakan sistem FIFO.
43. PEMILIHAN PEMASOK BARANG/ JASA
42.1. Rumah Sakit memberikan kesempatan kepada setiap

pemasok untuk menawarkan barang/ jasa ke Rumah Sakit.
42.2. Pemilihan pemasok barang/ jasa didasarkan atas kualitas
barang/ jasa harga, kredibilitas pemasok, layanan purnajual.
42.3. Pemasok barang/ jasa dievaluasi secara berkala minimal
1 kali dalam 1 tahun sekali.
44. BARANG INVENTARIS
43.1. Semua barang inventaris diberi nomor aktiva.

43.2. Barang inventaris yang telah rusak dan tidak dapat
diperbaiki lagi harus dikeluarkan dari daftar inventaris melalui
prosedur yang ada.
43.3. Apabila barang inventaris akan diberikan ke bagian atau
unit lain, maka bagian logistik harus mengisi formulir mutasi barang
dan ditembuskan ke Bagian Pembukuan.
43.4. Semua barang yang akan dimusnahkan diserahkan ke
gudang logistik dan dibuat berita acara.
45. FASILITAS, SARANA DAN PRASARANA
44.1. Penyelenggaraan fasilitas bangunan, sarana prasarana,

peralatan kesehatan harus berpedoman pada Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah, Pedoman-Pedoman terkait persyaratan dan
standar, terkini yang berlaku
46. PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
45.1. Penggunaan alat khusus/ tertentu hanya boleh dilakukan

oleh perawat/ petugas yang sudah terlatih.
45.2. Staf Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso wajib
mendapatkan pelatihan dan pendidikan untuk setiap peralatan yang
baru.
45.3. Peralatan medis dan non medis yang diperlukan dalam
pelayanan kepada pasien harus selalu dilakukan pemeliharaan rutin
dan di kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta
dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut untuk menjamin
bahwa semua peralatan tetap dalam kondisi yang baik dan siap
pakai Kalibrasi dilakukan oleh BPFK atau pemasok yang
bersertifikasi dan instansi resmi lainnya yang ditunjuk oleh
Kementerian Kesehatan.
45.4. Evaluasi penggunaan/ pemeliharaan peralatan khusus/
tertentu harus dilakukan secara terprogram.
47. PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
46.1. Rumah Sakit menetapkan bagian pemeliharaan untuk

mengelola sarana dan prasarana yang ada di lingkungan rumah
sakit.
46.2. Dalam pelaksanaan tersebut, bagian pemeliharaan dapat
bekerjasama dengan instansi lain.
46.3. Cakupan kegiatan pemeliharaan sarana dan prasarana.
46.3.1. Pelaksanaan pemeliharaan:
 Instalasi mekanikal dan elektrikal
 Instalasi gas medik
 Instalasi uap
 Instalasi tata udara
 Sistem informasi dan komunikasi
 Sistem pembangkit tenaga listrik
 Sistem energi cadangan
 Sistem penerangan
 Instalasi air
 Instalasi pengolahan limbah
 Gedung dan bangunan
 Peralatan medis
 Peralatan umum
46.3.2. Sarana dan Prasarana harus memenuhi standar
pelayanan, keamanan serta keselamatan dan kesehatan
kerja penyelenggaraan Rumah Sakit.
46.3.3. Seluruh fasilitas fisik di Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso diperiksa dengan mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
46.3.4. Pemeliharaan sarana dan prasarana Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso harus dilakukan oleh petugas yang
mempunyai kompetensi di bidangnya.
46.3.5. Pemeliharaan sarana dan prasarana Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso harus dikalibrasi setiap tahun
sesuai Peraturan Pemerintah dan untuk alat pendingin
dilakukan uji kultur.
48. KAWASAN TANPA ROKOK
47.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso merupakan

kawasan tanpa rokok yang berlaku di semua area Rumah Sakit
47.2. Larangan merokok berlaku bagi seluruh pasien, keluarga
pasien, pengunjung dan staf.
49. KEDARURATAN DAN BENCANA

penanggulangan menanggapi kedaruratan, wabah atau bencana.
sistem tanggap darurat bencana dengan membentuk tim
penanggulangan bencana. Menyediakan sistem komunikasi
penanggulangan bencana, menyediakan rambu/ jalur evakuasi dan
titik kumpul.
48.3. Seluruh staf dan unit independen yang ada di Rumah
Sakit Mitra Medika Bondowoso wajib mengetahui kode kedaruratan
rumah sakit.
48.4. 4 Kode kedaruratan Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso :
48.4.1. Kode Merah : Kebakaran
48.4.2. Kode Hijau : Evakuasi
48.4.3. Kode Biru : Kedaruratan Jantung Paru
48.4.4. Kode Pink : Penculikan Bayi
48.5. Seluruh staf dan unit independen wajib mengikuti
pelatihan pengamanan kebakaran, evakuasi, keamanan, bahan
berbahaya dan kedaruratan sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
48.6. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso memelihara semua
sarana, prasarana, dan peralatan tanggap darurat kebakaran yang
selalu siap pakai.
48.7. Setiap karyawan wajib mengikuti simulasi kedaruratan
kebakaran sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
48.8. Bila terjadi bencana/ keadaan darurat di ruang
perawatan/ IGD, aula Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso dapat
digunakan sebagai tempat untuk penanggulangan awal
48.9. Seluruh staf dan unit independen harus dapat mengerti
cara pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan
50. OTOPSI
49.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso tidak melakukan

otopsi mayat/ jenazah.
49.2. Apabila ada permintaan otopsi terhadap mayat/ jenazah
disalurkan ke RSUD Koesnadi Bondowoso.
51. PEMULASARAAN JENAZAH
50.1. Rumah Sakit menyediakan rumah pemulasaraan jenazah.
52. RUJUKAN PASIEN
51.1. Untuk pelayanan yang tidak bisa dilakukan di Rumah

Sakit Mitra Medika Bondowoso, dirujuk ke Rumah Sakit lain yang
lebih kompeten dan mempunyai fasilitas dalam menangani kasus
tersebut :
51.1.1. Kemoterapi
51.1.2. Angioterapi
51.1.3. Flu burung, MERS, Ebola dan penyakit-penyakit
lain yang tidak ada fasilitas dan tenaga medis yang kompeten
di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
51.2. Kasus-kasus pasien psikiatri/ kejiawaan berat, gaduh
gelisah dan mempunyai kecenderungan untuk bunuh diri atau
mencelakakan orang lain dirujuk ke RSUD Koesnadi Bondowoso.
51.3. Pelayanan penunjang Medis seperti pemeriksaan
beberapa tes laboratorium atau pemeriksaan penunjang lain yang
tidak bias dilakukan di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso dapat
dirujuk ke laboratorium atau rumah sakit lain yang mempunyai
fasilitas lebih lengkap.
51.4. Untuk kerjasama rujukan ke laboratorium/ pemeriksaan
penunjang lain yang tidak bisa dilakukan di Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso, sarana tersebut perlu dikredensial dan atau
diminta hasil pemantauan mutu dan sertifikat KAN.
51.5. Rumah Sakit melakukan rujukan ke praktisi independen
di luar rumah sakit selama tidak memiliki SDM yang kompeten.
II. KEBIJAKAN UMUM PELAYANAN
1. PELAYANAN INSTALASI/ BAGIAN
1.1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit kerja harus selalu

dilandasi dengan cinta kasih, tidak membedakan suku, bangsa
agama, golongan dan memperhatikan mereka yang lemah dan
kurang mendapat perhatian (option for the poor).
berorientasi pada keselamatan pasien, mutu, menyenangkan pasien,
keluarga dan masyarakat sesuai dengan Visi, Misi dan nilai-nilai
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
berfokus pada pasien (patient centeredness) dengan melaksanakan
akses pelayanan dan kontinuitas, memenuhi hak pasien dan
keluarga serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.
1.4. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso memberikan pelayanan
kepada pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sesuai
standar pelayanan JKN-BPJSK dan Pelayanan JKN (Kasih, Kendali
Mutu, dan Kendali Biaya)
1.5. Seluruh staf Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso harus
bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/ panduan dan
standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan
etika Sakit Mitra Medika Bondowoso yang mengacu kepada etika
profesi dan etika Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
1.6. Setiap Unit Kerja harus membuat regulasi yaitu; Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja, Pedoman Pelayanan Unit Kerja,
Standar Fasilitas dan Peralatan, Standar Pola ketenagaan, Program
Kerja Unit dan Laporan Unit Kerja.
1.7. Seluruh staf Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso dalam
melaksanakan pekerjaannya wajib mentaati seluruh ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk
dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
1.8. Setiap unit kerja harus menjalankan upaya peningkatan mutu
melalui kegiatan Plan-Do–Check–Action and Evaluation (PDCAE)
1.9. Setiap unit kerja harus menjalankan kewaspadaan universal
melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
menjangkau setiap pelayanan di Rumah Sakit dan melibatkan
berbagai individu.
1.10. Rumah sakit memberikan Pelayanan terlebih dahulu
tanpa memungut uang muka.
1.11. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan anggaran untuk
pasien yang kurang mampu (sesuai kebijakan yang berlaku).
1.12. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah
sakit wajib melakukan 6 (enam) langkah dan 5 (lima) momen cuci
tangan.
1.13. Peralatan di unit kerja harus selalu dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang
berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.
1.14. Semua petugas wajib memiliki izin/ lisensi/ sertifikasi
sesuai dengan profesi dan ketentuan yang berlaku.
1.15. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi,
standar kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi,
kode etik rumah sakit dan peraturan rumah sakit yang berlaku.
1.16. Untuk menjamin kepatuhan terhadap regulasi dan
prosedur, dilakukan monitoring secara berkala.
1.17. Petugas rumah sakit (perawat, petugas registrasi, petugas
administrasi) dalam memberikan komunikasi yang efektif dalam
pemberian edukasi dan informasi tentang:
1.17.1. Pelayanan yang dianjurkan
1.17.2. Hasil pelayanan yang diharapkan
1.17.3. Perkiraan biaya
2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menerapkan sasaran keselamatan

pasien dengan berpedoman pada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS).
SASARAN 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. Pasien diidentifikasi menggunakan minimal 2 identitas pasien,

yaitu nama lengkap (sesuai KTP/ paspor/ SIM), tanggal lahir, nomor
rekam medis. Tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien.
2. Petugas melakukan proses identifikasi pasien secara verbal
(menggunakan pertanyaan terbuka) dan visual (dengan menggunakan
alat bantu visual (tools) berupa gelang identitas pasien (pada pasien
rawat inap) dan struk identitas pasien (pada pasien rawat jalan).
3. Pasien identifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/
prosedur.
4. Proses identifikasi pasien dilaksanakan secara konsisten pada
semua situasi dan lokasi.
5. Rumah sakit menetapkan metode penandaan untuk pasien
dengan namayang sama yang dirawat dalam satu ruangan.
SASARAN 2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan metode

SBAR sebagai pola komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas, dan dipahami oleh penerima demi peningkatan
keselamatan pasien dan berlaku untuk semua lini pelayanan.
2. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan/ hasil pemeriksaan kritis dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah.
3. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan/
hasil pemeriksaan kritis dibacakan kembali secara lengkap oleh
penerima perintah.
4. Perintah atau hasil pemeriksaan/ hasil pemeriksaan kritis
dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan.
5. Prosedur pembacaan ulang tidak dilakukan untuk di ruangan
kamar operasi, IGD, HCU bila kondisi pasien dalam keadaan gawat
darurat/ emergency.
6. Proses verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon dilaksanakan secara konsisten.
SASARAN 3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melaksanakan proses

identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
obat-obat yang perlu diwaspadai.
2. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang kurang hati- hati di area tersebut.
3. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi
ketat.
4. Unit yang menyimpan elektrolit konsentrat adalah Unit Rawat
Intensif, Instalasi Gawat Darurat dan OK.
5. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan daftar obat
yang perlu diwaspadai (obat High Alert Medication/ HAM dan Look
Alike Sound Alike/LASA) yang diperbaharui setiap 1 tahun sekali.
6. Untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat HAM maka
diberi label penanda berwarna merah untuk obat HAM dan warna
kuning untuk obat LASA dan obat disimpan secara khusus
sebagaimana dijelaskan pada panduan sasaran 3.
SASARAN 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT
PASIEN OPERASI
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan harus

dilakukan penandaan lokasi operasi dengan menggunakan suatu tanda
yang jelas, terlihat sampai saat akan diinsisi.
2. Penandaan ditetapkan menggunakan tanda lingkaran (Ο)
dengan menggunakan spidol permanen.
3. Penandaan tanda silang (X) tidak diperbolehkan, tanda silang (X)
berarti menunjukan lokasi yang bukan atau tidak akan di lakukan
tindakan.
4. Prinsip penandaan:
4.1. Yang harus ditandai langsung:
4.1.1. Pembedahan yang melibatkan ekstremitas secara
lateral (kanan ataukiri)
4.1.2. Struktur multipel (jari tangan /kaki)
4.1.3. Level (spine)
4.2. Yang tidak ditandai langsung:
4.2.1. Operasi pada organ yang jumlahnya hanyasatu.
4.2.2. Intervensi kasus pada tempat yang sudah
terpasang kateter atau instrumen lain.
4.2.3. Operasi pada gigi (penandaan dilakukan pada foto
radiologi)
4.2.4. Bayi prematur, dimana marker dapat meyebabkan
tato permanen
5. Tempat penandaan lokasi operasi:
Untuk semua operasi yang memerlukan penandaan dilakukan oleh
dokter bedah yang akan melakukan tindakan di ruang perawatan,
melibatkan pasien/ keluarga dalam keadaan sadar.
5.1. Jika daerah yang akan dilakukan penandaan terdapat

luka ataupun terdapat balutan maka penandaan dilakukan pada
sisi yang paling mendekati daerah yang seharusnya ditandai.
5.2. Untuk pasien one day care penandaan lokasi operasi
dilakukan di ruang persiapan kamar operasi oleh dokter bedah.
6. Prosedur penandaan lokasi operasi untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien ini berlaku untuk semua
prosedur medis atau tindakan invasif yang dilakukan di luar kamar
operasi dengan melibatkan pasien dan keluarga.
7. Verifikasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan telah tersedia, tepat/
benar, dan fungsional dilakukan dalam bentuk proses sign in, time out,
sign out.
8. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
time out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /tindakan
pembedahan.
9. Proses verifikasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
dilakukan secara seragam termasuk prosedur medis dan dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
SASARAN 5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
1. Kebersihan tangan wajib dilakukan oleh seluruh petugas di area

klinis maupun non klinis di lingkungan Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso.
2. Sumber yang digunakan sebagai acuan panduan hand hygiene
di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso adalah WHO Guidelines on
Hand Hygiene in Health Care tahun 2009.
SASARAN 6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
1.
Seluruh karyawan rumah sakit baik medis maupun non medis
waspada terhadap risiko jatuh pasien, dan berpartisipasi dalam
melakukan pencegahan pasien jatuh di lingkungan Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso.
2.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap
risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
3.
Proses asesmen pasien dengan risiko jatuh pada pasien dewasa
mengacu pada Morse Fall Score; pada pasien anak mengacu pada
Humpty Dumpty Fall Prevention Program.
4.
Pasien pada unit Kamar Bersalin, HCU, pasien neonatus, pasien di
kamar bayi tidak perlu dilakukan asesmen awal risiko jatuh karena
dianggap memiliki risiko tinggi untuk jatuh sehingga dilakukan
tindakan pencegahan jatuh sesuai intervensi pada pasien berisiko
tinggi jatuh.
5.
Proses pencegahan pasien jatuh diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
6.
Proses pencegahan pasien jatuh dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.
7.
Proses untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit dilakukan secara berkelanjutan.
3. PELAYANAN TERINTEGRASI
3.1. Akses Pelayanan Pasien
3.1.1. Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Mitra Medika

Bondowoso terpisah dengan pelayanan lain, tersedia dalam
waktu 24 jam, ada dokter jaga dan perawat onsite, ada
dokter konsulen on call, dan petugas jaga laboratorium on
site.
3.1.2. Pelayanan meliputi tindakan medis dan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai SPO yang berlaku.
3.1.3. Pelayanan gawat darurat tidak meminta uang
muka, pertolongan pasien harus didahulukan.
3.1.4. Bila pasien kurang atau tidak mampu maka dokter
jaga berhak memberikan keringanan biaya.
3.1.5. Ambulance Rumah Sakit melayani permintaan
penjemputan pasien dari rumah tetapi tidak diperkenankan
menjemput pasien dari rumah sakit lain.
3.1.6. Dilakukan standing order sesuai kondisi penyakit
pasien.
3.1.7. Pasien yang ke IGD melalui proses triase, Triase
adalah penyeleksian dan pemilihan pasien untuk
menentukan tingkat kegawatan dan prioritas penanganan
pasien, triase IGD Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
menganut Australasian Triage Stage dikarenakan triage yang
lama adalah triase untuk bencana. Triase dilakukan oleh
dokter dan perawat yang bersertifikat ATCLS atau BTCLS
yaitu:
3.1.7.1. Resusitasi pelayanan 0 menit
3.1.7.2. Gawat Darurat pelayanan 10 menit
3.1.7.3. Gawat tidak darurat pelayanan 30 menit
3.1.7.4. Darurat tidak gawat pelayanan 60 menit
3.1.7.5. Tidak Gawat tidak darurat pelayanan
120 menit
3.1.8. IGD disediakan obat dan peralatan live saving
sesuai standar pelayanan gawat darurat menurut SK Menteri
Kesehatan RI No.856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit.
3.1.9. Obat dan alat-alat ini harus dimonitor secara
periodik oleh petugas logistik IGD agar tidak terjadi
kekurangan pada waktu dibutuhkan dan selalu siap pakai.
3.1.10. Obat dan alat-alat ini dapat langsung digunakan
untuk pengobatan atau perawatan pasien, meskipun pasien
atau keluarga tidak mempunyai uang.
3.1.11. Penggunaan obat dan peralatan untuk life saving
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
3.1.12. Bila dalam kondisi terjadi bencana, jumlah obat
dan peralatan dapat ditambah sesuai kebutuhan. Dilakukan
oleh dokter jaga dan perawat terlatih berdasarkan
rekomendasi dokter jaga. Untuk penggunaan harus dibuat
juklak/ SPO.
3.1.13. Setiap pasien yang datang ke Rumah sakit Mitra
Medika Bondowoso baik dari dalam Poli Klinik Rawat Jalan,
IGD maupun luar rumah sakit (kiriman dokter, pelayanan
kesehatan lainnya) harus dilakukan skrining untuk
menetapkan kebutuhan pelayananannya preventive, kuratif,
rehabilitativ, paliatif)
3.1.14. Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso melalui prosedur Pendaftaran Rawat
Jalan, bila pasien disarankan rawat inap harus melalui
prosedur Pendaftaran rawat Inap.
3.1.15. Rumah sakit menetapkan informasi yang diberikan
pada waktu admisi.
3.1.16. IGD menyediakan fasilitas 4 tempat Dokter Jaga
IGD mempunyai kewenangan menahan pasien untuk
observasi. Lama observasi ditetapkan 5-6 jam, bila tidak ada
perubahan dapat dilanjutkan Rawat Inap atau Rujuk.
3.1.17. Petugas Rumah Sakit menetapkan prosedur bila
fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada
tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unit
yang tepat.
3.1.18. Petugas Rumah sakit memberikan informasi alasan
penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
klinik mereka (SPO Pemberian Informasi Penundaan
Pelayanan)
3.1.19. Petugas Rumah sakit (Perawat, petugas
registrasi, petugas administrasi) memberikan komunikasi
yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi tentang:
3.1.19.1. Pelayanan yang dianjurkan
3.1.19.2. Hasil pelayanan yang diharapkan
3.1.19.3. Perkiraan biaya
3.1.20. Rumah sakit mengidentifikasi adanya hambatan
dalam populasi pasiennya dan mengatasi, membatasi,
mengurangi hambatan tersebut.
3.1.21. Rumah sakit melakukan tranfer pasien di dalam
Rumah sakit dan diluar Rumah sakit sesuai panduan tranfer
dan panduan rujukan.
3.1.22. Rumah sakit melakukan rujukan berdasarkan
kriteria rujukan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
3.1.23. Tranfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien
stabil atau layak untuk tranfer.
3.1.24. Rumah Sakit melakukan rujukan sementara,
Pasien di rujuk untuk dilakukan pemeriksaan, tindakan
medis dan penunjang di Rumah Sakit lain, jika pemeriksaan
tersebut tidak ada di Rumah Sakit Mitra Medika, setelah
selesai pemeriksaan/ penunjang pasien kembali ke ruang
rawat inap.
3.1.25. Rumah sakit menetapkan kriteria masuk dan
keluar pada Unit Khusus yaitu HCU, Isolasi, Perinatal dan
Ruang Anak.
3.1.26. Rumah sakit mengatur proses pasien pulang,
pulang sementara dalam proses rencana pengobatan dengan
izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
3.1.27. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
3.1.28. Resume asuhan pasien harus dilengkapi DPJP
sebelum 2x24 jam.
3.1.29. Rumah sakit menetapkan pelayanan berkelanjutan
pada pasien rawat jalan dan dituangkan dalam ringkasan
pasien pulang.
3.1.30. Dokumen perihal catatan, pelayanan medis yang
telah di dapat pasien, serta perencanaan tindakan medis
lanjutan yang telah diberikan oleh Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso terhadap seluruh pasien, kerahasiaannya
di jaga dalam rekam medis.
3.1.31. Rumah sakit menetapkan format dan isi dari
ringkasan pelayanan. Ringkasan terkini rawat jalan berupa
summary list berisi tanggal konsul, DPJP, klinik, diagnosa,
dan terapi.
3.1.32. Pasien rawat jalan lanjutan untuk kasus bedah
disarankan ke klinik bedah, untuk kasus non bedah
disarankan ke klinik spesialis sesuai kebutuhan pasien.
3.1.33. Pasien berobat rawat jalan di luar jam kerja poli
klinik dilayani di IGD.
3.1.34. Rumah sakit menghormati hak pasien untuk
menolak pelayanan dan pengobatan yang dilakukan di
rumah sakit dan pasien harus mengikuti prosedur yang
ditetapkan Rumah Sakit.
3.1.35. Tranportasi pasien disediakan dan diatur sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
3.1.36. Dilakukan monitoring atas kualitas, keamanan dan
kenyamanan transportasi yang disediakan atau dikelola
rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan.
3.2. Hak Pasien
3.2.1. Rumah Sakit mendukung hak pasien dan keluarga

selama perawatan.
3.2.1.1. Para pimpinan saling berkolaborasi
untuk melindungi dan meningkatkan terpenuhinya
hak pasien dan keluarga.
3.2.1.2. Pemimpin mengerti dan menghargai
hak pasien dan keluarga sesuai dengan peraturan
dan hukum yang berlaku.
3.2.1.3. Rumah sakit mempunyai prosedur
untuk memberikan informasi tentang hak dan
tanggung jawab pasien.
3.2.1.4. Rumah sakit menghormati hak
pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari
keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa
dalam menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
dalam situasi tertentu.
3.2.1.5. Staf memahami kebijakan dan
peraturan yang ada dan dapat menjelaskan
tanggung jawabnya dalam melindungi dan
menghargai hak pasien.
3.2.1.6. Rumah Sakit mengidentifikasi dan
menghargai nilai–nilai dan kepercayaan pasien dan
keluarga.
3.2.1.7. Rumah Sakit memiliki prosedur
untuk merespon permintaan pelayanan yang
bersifat rutin yang berkenaan dengan agama dan
dukungan spiritual.
3.2.1.8. Staf mengidentifikasi harapan pasien
untuk mendapatkan privasi pasien selama
perawatan.
3.2.1.9. Rumah Sakit memenuhi kebutuhan
pasien untuk mendapat privasi dihargai dalam
setiap wawancara klinis, prosedur pemeriksaan/
pengobatan dan transportasi.
3.2.1.10. Rumah Sakit menentukan tingkat
tanggung jawabnya terhadap barang milik pasien.
3.2.1.11. Rumah sakit melindungi barang milik
pasien apabila rumah sakit mengambil alih
tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat
melaksanakan tanggungjawabnya.
3.2.1.12. Rumah sakit melindungi pasien dari
ancaman kekerasan.
3.2.1.13. Rumah sakit mengidentifikasi dan
melindungi kelompok rawan resiko yaitu anak–
anak, lanjut usia dan orang cacat.
3.2.1.14. Staf memahami tanggung jawab
masing–masing dalam usaha melindungi keamanan
pasien termasuk pemeriksaan terhadap individu
(pengunjung) yang tidak memiliki identitas.
3.2.1.15. Rumah Sakit memonitor area
tersembunyi.
3.2.1.16. Bayi, anak–anak, ibu hamil, orang tua
dan pasien lain yang kurang dapat melindungi
dirinya sendiri diutamakan untuk mendapat
perlindungan.
3.2.1.17. Rumah Sakit membatasi akses ke
dalam ruang perawatan dan area klinis dari orang-
orang yang tidak berkepentingan.
3.2.1.18. Rumah Sakit melindungi kerahasiaan
informasi medis pasien.
3.2.2. Rumah Sakit mendukung hak pasien dan keluarga
untuk turut berperan dalam proses perawatan.
3.2.2.1. Rumah Sakit mendukung partisipasi
pasien dan keluarga dalam proses perawatan.
3.2.2.2. Pasien berhak mendapatkan second
opinion, memilih ataupun mengganti dokter
penanggung jawab pelayanan
3.2.2.3. Rumah Sakit memberikan informasi
medis kepada pasien yang meliputi rencana medis
pasien, penjelasan hasil pemeriksaan medis,
kesimpulan penyakit, informasi obat-obatan dan
efek samping, serta risiko yang mungkin terjadi
yang berhubungan dengan penyakit dan tindakan
tersebut.
3.2.2.4. Pasien dan keluarga mengerti kapan
dimintakan persetujuan dan tata cara pemberian
persetujuan, termasuk ruang lingkup persetujuan
umum.
3.2.2.5. Rumah Sakit memiliki prosedur
permintaan persetujuan tindakan sebelum prosedur
invasif dan pengobatan yang beresiko tinggi.
3.2.2.6. Rumah Sakit memiliki daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
terpisah.
3.2.2.7. Pasien dan keluarga mengerti hak
mereka untuk turut berpatisipasi dalam
pengambilan keputusan keperawatan.
3.2.2.8. Rumah Sakit menginformasikan
mengenai rencana perawatan atau pengobatan yang
akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien
dan keluarga.
3.2.2.9. Pasien berhak menolak tindakan
pengobatan dan mengetahui konsekuesi dari
keputusan yang mereka ambil dengan segala
tanggungjawabnya.
3.2.2.10. Rumah Sakit menginformasikan
alternatif perawatan atau pengobatan.
3.2.2.11. Rumah Sakit menghormati keputusan
pasien dan keluarga untuk mempertahankan atau
menghentikan perawatan penunjang hidup sesuai
dengan norma budaya dan hukum.
3.2.2.12. Rumah sakit menghormati keputusan
pasien dan keluarga untuk menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari
pengobatan bantuan hidup dasar.
3.2.2.13. Rumah Sakit mengerti dan memahami
hak pasien untuk mengeluh nyeri dan memberi
penanganan nyeri dengan baik dan benar.
3.2.2.14. Rumah Sakit menghormati hak–hak
pasien dalam kondisi terminal dan mengakomodasi
semaksimal mungkin kebutuhan pasien dan
keluarga dalam kondisi tersebut.
3.2.2.15. Rumah sakit menerima dan bertindak
terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien.
Hak-Hak Pasien Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso:

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP)
baik didalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
dideritanya termasuk data- data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Memperoleh dukungan spiritual sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya serta menjalankan ibadah
sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut rumah sakit apabila rumah
sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso:

1. Pasien dan keluarga wajib mentaati segala peraturan dan
tata tertib Rumah Sakit.
2. Pasien wajib untuk mematuhi segala instruksi dokter dan
perawat dalam hal pengobatan.
3. Pasien wajib memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter/
petugas kesehatan lain yang merawat.
4. Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Rumah
Sakit atas pelayanan yang diterimanya.
5. Pasien dan penangungnya wajib melunasi semua biaya
atas jasa pelayanan Rumah Sakit/ Dokter yang telah
disepakati/ perjanjian yang telah dibuatnya.
6. Pasien dan atau penanggungnya wajib memenuhi hal-hal
yang disepakati dalam perjanjian yang telah dibuatnya.
3.3. Asesmen Pasien
3.3.1. Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan

mengacu kepada PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
3.3.2. Asuhan pasien dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas dan atau secara elektronik oleh masing-masing tenaga
kesehatan yang kompeten.
3.3.3. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
asesmen yang baku.
3.3.4. Isi minimal asesmen ditetapkan disetiap
disiplin klinis yang melakukan asesmen.
3.3.5. Isi minimal untuk pelayanan dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.
3.3.6. Asesmen awal setiap pasien meliputi:
3.3.6.1. Alergi
3.3.6.2. Alasan masuk Rumah Sakit
3.3.6.3. Riwayat kesehatan/ perawatan
sebelumnya
3.3.6.4. Riwayat psikososial
3.3.6.5. Pemeriksaan fisik
3.3.6.6. Risiko jatuh/ cedera
3.3.6.7. Status fungsional
3.3.6.8. Status nutrisi
3.3.6.9. Nyeri
3.3.6.10. Kebutuhan edukasi
3.3.6.11. Perencanaan pulang pasien/
discharge planning.
3.3.7. Isi minimal asesmen rawat jalan di Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso memuat:
3.3.7.1. Identitas Pasien
3.3.7.2. Tanggal dan waktu
3.3.7.3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
sebelumnya
3.3.7.4. Hasil pemeriksaan fisik dan status
lokalis sesuai masing-masing spesialisasi.
3.3.7.5. Diagnosis
3.3.7.6. Rencana Penatalaksanaan
3.3.7.7. Pengobatan dan atau tindakan
3.3.7.8. Pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
3.3.7.9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
degan odontogram klinik
3.3.7.10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
3.3.8. Isi minimal rekam medis untuk pasien rawat inap
dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
3.3.8.1. Identitas Pasien
3.3.8.3. Hasil anamesis mencakup sekurang-
sebelumnya
3.3.8.4. Hasil pemeriksaan fisik dan status
lokalis sesuai masing-masing spesialisasi
3.3.8.5. Diagnosis
3.3.8.6. Rencana Penatalaksanaan
3.3.8.8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
3.3.8.9. Catatan observasi klinis
3.3.8.10. Hasil pengobatan
3.3.8.11. Ringkasan pulang
3.3.8.12. Nama dan tanda tanngan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
3.3.8.13. Pelayanan lain yang dilakuakn oleh
tenaga kesehatan tertentu
3.3.8.14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik
3.3.9. Isi minimal rekam medis untuk pasien gawat
darurat sekurang-kurangnya memuat:
3.3.9.1. Identitias pasien
3.3.9.2. Kondisi saat pasien tiba disarana
peelayanan kesehatan
3.3.9.3. Identitas pengantar pasien
3.3.9.5. Hasil anamesis mencakup sekurang-
sebelumnya
3.3.9.6. Hasil pemeriksaan fisik dan semua
penunjang medik
3.3.9.7. Diagnosis
3.3.9.9. Ringkasan kondidi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan instalasi gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
3.3.9.10. Nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga ksehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
3.3.9.11. Sarana transportasi yang digunakan
bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
3.3.9.12. Pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
3.3.10. Isi minimal pasien pulang sekurang-kurangnya
memuat
3.3.10.1. Identitas pasien
3.3.10.2. Diagnosisi masuk dan indikasi pasien
dirawat
3.3.10.3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut
3.3.10.4. Nama dan tanda tangan dokter atau
dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan
3.3.11. Isi minimal pasien pulang sekurang-kurangnya
memuat
3.3.11.1. Identitas pasien
3.3.11.2. Diagnosisi masuk dan indikasi pasien
dirawat
3.3.11.3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut
3.3.11.4. Nama dan tanda tangan dokter atau
dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
3.3.12. Dalam Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge planning).
3.3.13. Kebutuhan discharge planning diberikan pada
pasien dengan populasi tertentu terutama pasien kritis.
3.3.14. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih dini/ cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
3.3.15. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi
pasien atau kebijakan rumah sakit.
3.3.16. Asesmen medis rawat jalan sudah harus dilengkapi
dalam waktu kurang dari 2 jam.
3.3.17. Asesmen keparawatan rawat jalan sudah harus
dilengkapi dalam waktu kurang dari 2 jam.
3.3.18. Asesmen medis IGD sudah harus dilengkapi dalam
waktu kurang dari 1jam.
3.3.19. Asesmen Keperawatan IGD sudah harus dilengkapi
dalam waktu kurang dari 1 jam.
3.3.20. Asesmen medis dan keperawatan untuk pasien
gawat darurat dibuat berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya, dan apabila dibutuhkan operasi segera maka
dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra operasi yang
dicatat sebelum tindakan dilakukan.
3.3.21. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di
skrining status gizi, kebutuhan fungsional dan rasa nyeri
serta di konsultasikan untuk asesmen lebih lanjut dan
pengobatan apabila dibutuhkan.
3.3.22. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada
interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk
menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
di dokumentasikan dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).
3.3.23. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan dalam format catatan perkembangan pasien
terintregasi (CPPT).
3.3.24. Asesmen ulangan dilakukan sekurang-kurangnya
setiap hari termasuk akhir minggu selama fase akut dari
perawatan dan pengobatannya atau bila terjadi perubahan
yang signifikan.
3.3.25. Untuk pasien non akut asesmen medis dapat
dilakukan kurang dari 1 kali sehari.
3.3.26. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat
jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
3.3.27. Setiap pasien yang dirawat lebih dari 30 hari harus
dilakukan asesmen medis dan keperawatan ulangan untuk
pemeriksaan fisik, sedangkan untuk pemeriksaan penunjang
disesuikan dengan keadaan kondisi pasien.
3.3.28. Ringkasan pasien pulang harus dibuat oleh dokter
atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
3.3.29. Setiap pencatataan kedalam rekam medik harus
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
3.3.30. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatat rekam medik dapat dilakukan pembetulan, dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf.
3.3.31. Asesmen gizi lanjutan bila bertepatan dengan hari
minggu atau tanggal merah mengikuti asesmen hari
sebelumnya.
3.3.32. Asesemen awal pasien rawat jalan harus
diperbaharui setelah 3 tahun atau apabila ada perubahan
data medis.
3.3.33. Asesmen pasien yang berkunjung ke Medical check
up menggunakan formulir Pengkajian Medical check up.
3.3.34. Pengkajian khusus populasi pasien tertentu: pasien
dengan kondisi terminal, pasien dengan nyeri kronis dan
terus menerus, pasien dengan penyakit menular, pasien
immune compromized, anak-anak, Pengkajian wanita dalam
persalinan di kaji pada pengkajian khusus.
3.3.35. Untuk menentukan skala prioritas dalam
penatalaksanaan pasien dilakukan secara tertulis dan rond
(timbang terima).
3.3.36. Skala prioritas secara ronde di lakukan di ruang
HCU sedangan untuk di ruang perawatan lainnya dilakukan
secara tertulis di CPPT.
3.3.37. Sesudah dilakukan prioritasnya, maka DPJP harus
menuliskan/ mengklarifikasi hasil kesimpulan tadi di CPPT.
3.3.38. DPJP harus melakukan visite setiap hari termasuk
hari libur/ minggu untuk pasien-pasien 2 yang dirawat
selama fase akut, kecuali pasien-pasien yang non akut bisa
dilakukan kurang dari 1 kali/ hari, dan pada saat dokter
tidak visite, maka visite dilimpahkan kepada dokter jaga.
3.3.39. Bila ada pasien rajal atau ranap yang perlu
dikonsulkan ke dr spesialis, maka akan dikonsulkan ke
dokter spesialis yang ada di Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso, kecuali bila spesialisasi tersebut tidak ada di
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso maka akan
dikonsulkan ke Rumah Sakit lain.
3.3.40. Asesmen dilaksanakan oleh tenaga rumah sakit
yang berkompeten dan bersertifiksasi sesuai perizinan,
undang-undang dan riwayat kesehatan.
3.3.41. Kualifikasi petugas kesehatan yang melakukan
pengkajian pasien rawat inap yaitu:
3.3.41.1. Dokter : Seluruh staf medis fungsional
purna waktu dan paruh waktu baik dokter spesialis
(DPJP) atau dokterjagabangsal.
3.3.41.2. Tenaga Keperawatan dan Kebidanan.
3.3.41.3. Pengkajian keperawatan awal
dilakukan oleh petugas yang kompeten dengan
kriteria:
 Pendidikan diploma (D3) diuatamakan yang
berpengalaman
 Pendidikan S1 diutamakan yang
berpengalaman
3.3.41.4. Staf Rehabilitasi Medik
3.3.41.5. Ahli Gizi
3.3.41.6. Pastikan semua staf diatas
mempunyai STR dan SIK yang masih berlaku.
3.3.42. Kualifikasi petugas kesehatan yang melakukan
pengkajian pasien rawat inap yaitu:
3.3.42.1. Dokter : Seluruh staf medis fungsional
purna waktu dan paruh waktu baik dokter spesialis
(DPJP) atau dokter jaga bangsal (IGD).
3.3.42.2. Tenaga Keperawatan dan Kebidanan.
Pengkajian keperawatan awal dilakukan oleh
petugas yang kompeten dengan kriteria:
 Pendidikan diploma (D3) diutamakan yang
berpengalaman kerja.
 Pendidikan S1 diutamakan yang
berpengalaman kerja.
3.3.42.3. Staf RehabilitasiMedik
3.3.42.4. Ahli Gizi
3.3.42.5. Pastikan semua staf diatas
mempunyai STR dan SIK yang masih berlaku.
3.3.43. Asesemen awal pasien rawat jalan harus
diperbaharui setelah 3 tahun atau apabila ada perubahan
datamedis.
3.3.44. 3.1.14. Seluruh hasil kajian pasien baik rawat
inap maupun rawat jalan disimpan dalam rekam medis
pasien.
3.4. PELAYANAN PASIEN
3.4.1. Pelayanan Pasien Seragam

3.4.1.1. Semua pasien rawat inap dan rawat
jalan yang berobat ke Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso mendapatkan tingkat asuhan yang
sama sesuai prosedur Rumah Sakit tanpa
memandang suku, agama, ras, status sosial, dan
status ekonominya.
3.4.1.2. Setiap asuhan dan pengobatan pasien
dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan tanpa
memandang hari- hari atau waktu tertentu.
3.4.1.3. Rumah sakit mengalokasikan sumber
daya medis dan non medis secara proposional
umtuk memenuhi kebutuhan pasien.
3.4.1.4. Pasien mendapatkan tingkat asuhan
yang sama di seluruh Rumah Sakit
3.4.1.5. Pasien dengan kebutuhan asuhan
keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat diseluruh Rumah
Sakit.
3.4.2. Asuhan Pasien
3.4.2.1. Asuhan pasien dilaksanakan
berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada Pasien
(PCC).
3.4.2.2. Setiap pasien yang masuk ruang
perawatan dilakukan perencanaan asuhan pasien
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap oleh Profesional Pemberi Asuhan.
3.4.2.3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
adalah mereka yang secara langsung memberikan
asuhan kepada pasien antara lain: dokter, perawat,
bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis, petugas
pelayananrohani.
3.4.2.4. PPA melaksanakan asuhan secara
terintegrasi dan dicatat pada lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) sesuai
dengan kompetensi masing-masing dan DPJP
bertindak sebagai team leader.
3.4.2.5. DPJP melakukan review serta
memverifikasi rencana asuhan pasien dengan
mencatat kemajuannya.
3.4.2.6. Rencana asuhan pasien dicatat
dengan SOAP:
 S (subjektif) : informasi yang diberikan oleh
pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting atau yang merawatpasien
- Keluhan/ gejala atau alasan utama
pasien datang
- Riwayat penyakit saat ini
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat pengobatan
- Alergi
- Riwayat penyakit keluarga
 O (objektif) : data yang diperoleh dari pasien
dan yang dapat diukur secara objektif
- TTV (TD, Nadi, Respiratory Rate,
Temperatur)
- Pemeriksaan Fisik
- Penunjang Diagnostik : laboratorium,
rontgen, Ct Scan, MRI, dll
 A (Assesment) : Diagnosa dan diagnosa
banding yang diperoleh dari data subjektif dan
objektif
 P (Plan) : tindak lanjut untuk memecahkan
permasalahan serta harapan kemajuan terapi
secara kuantitatif
3.4.3. Instruksi (perintah) Medis

3.4.3.1. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
diizinkan menulis perintah dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
3.4.3.2. Perintah yang harus ditulis dalam
CPTT:
 Pemeriksaan Penunjang Medis
(Laboratorium, Rontgen, dll)
 Pemberian obat
 Pelayanan Keperawatan
 Terapi nutrisi
3.4.3.3. Perintah lisan yang diberikan PPA
dicatat dalam form perintah lisan dalam CPPT.
3.4.3.4. PPA yang memberikan perintah
melalui hand phone dicatat secara SBAR dalam
CPPT dan dilakukan verifikasi dengan
ditandatangani.
3.4.3.5. PPA harus mencantumkan indikasi
klinis pada form Permintaan pemeriksaan
penunjang diagnostik (imaging, laboratorium)
3.4.3.6. Setiap tindakan diagnostik baik
invasif maupun non invasif dan prosedur operasi
pada pasien harus dicatat dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi
3.4.3.7. Hasil dari setiap tindakan diagnostik
baik invasif maupun non invasif dan prosedur
operasi dicatat atau dilampirkan dalam rekam
medis pasien.
3.4.4. Tentang Pelayanan Resiko Tinggi
3.4.4.1. Rumah sakit memberikan pelayanan
terhadap pasien yang tergolong resiko tinggi
 Pasien kasus Emergensi (pasien gawat
darurat)
 Pasien yang perlu Resusitasi
 Pasien yang mendapat Transfusi darah
 Pasien dengan Penyakit menular dan
Immunosupresif
 Pasien yang di Restrain
 Pasien usia lanjut (usia > 60 tahun), cacat,
anak-anak
 Pasien Korban Kekerasan
3.4.4.2. Penatalaksanaan masing-masing
pelayanan merujuk pada SPO terkait
3.4.5. Pelayanan Pasien Anak

3.4.5.1. Anak-anak adalah populasi yang
rentan dan berisiko untuk disiksa atau mendapat
tindakan kekerasan, oleh karena itu perlu
dilakukan upaya pemeliharaan terhadap
kesejahteraan anak.
3.4.5.2. Pasien anak perlu mendapatkan
pelayanan yang terintegrasi dan terkoordinasi serta
bersifat spesifik berdasarkan kebutuhan masing-
masing anak dan keluarga.
3.4.5.3. Pasien perlu mendapatkan lingkungan
perawatan yang aman, bersih, dan tenang untuk
mengoptimalkan proses penyembuhan. Privasi
pasien senantiasa dijaga selama proses perawatan.
3.4.5.4. Pelayanan terhadap pasien anak perlu
mempertimbangkan anak sebagai satu pribadi
seutuhnya, bukan hanya berfokus pada tata
laksana penyakit yang menjadi alasan pasien
datang ke rumah sakit, namun juga
mempertimbangkan aspek tumbuh kembang,
karenaanak mempunyai kebutuhan fisik, mental,
dan sosial yang berbeda dari orang dewasa.
3.4.5.5. Pengkajian pasien anak dicatat dalam
status medis awal rawat inap dan pengkajian
keperawatan umum melalui pengkajian terhadap
hal berikut ini:
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Riwayat kehamilan dan kelahiran
6) Riwayat imunisasi
7) Riwayat alergi
8) Adanya risiko gangguan psikososial
9) Status gizi dan tumbuh kembang anak
10)Skalanyeri
11)Risiko jatuh
12)Pemeriksaan per sistem
13)Hasil pemeriksaan penunjang
14)Diagnosis dan diagnosis banding
15)Rencana tatalaksana
16)Perkiraan lama perawatan
17)Prognosis
3.4.5.6. Anak dan orangtua/ wali diikut
sertakan sebagai partner aktif yang memberikan
informasi yang dibutuhkan untuk pengkajian,
menentukan rencana pengobatan, maupun dalam
pengambilan keputusan tata laksana yang
menyangkut kesehatan anak. Anak usia sekolah
mulai dilibatkan secara bertahap dalam proses ini,
meskipun penandatanganan persetujuan tindakan
medik tetap dilakukan oleh orangtua/ wali.
3.4.5.7. Pelayanan pasien anak secara
seutuhnya juga berarti pemberian edukasi tentang
promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
sebagai layanan integral selama perawatan pasien
di rumah sakit maupun untuk perawatan di rumah
setelah pulang. Pemberian edukasi ini
didokumentasikan di dalam rekam medis.
3.4.5.8. Anak dan orang tua dilayani dengan
rasa hormat, dengan mempertimbangkan nilai-nilai
budaya dan spiritual yang dianut pasien, diberikan
dukungan dan informasi/ pengertian tentang
penyakitnya, serta pengobatan yang akan diberikan.
Edukasi yang diberikan didokumentasikan di dalam
rekam medis.
3.4.5.9. Orang tua, pasien, dan wali mendapat
kesempatan untuk memberikan saran atau umpan
balik tentang kualitas perawatan yang didapatkan
selama di rumah sakit.
3.4.5.10. Informasi pasien selama proses
perawatan akan dijaga kerahasiaannya, kecuali
apabila terdapat permintaan pelepasan informasi
medis oleh pasien, orang tua, atau walinya.
3.4.6. Pelayanan Pasien Dengan Risiko Kekerasan Dan

Korban Kekerasan
3.4.6.1. Pasien berisiko untuk disiksa atau
mendapat tindakan kekerasan wajib didampingi
oleh keluarga (orang tua, keluarga, kecuali pasien
dirawat di HCU.
3.4.6.2. Perawatan pasien anak dipisah dan
tidak dicampur dengan pasien dewasa dan wajib
didampingi oleh orang tuanya atau keluarga
terdekat, kecuali pasien anak-anak yang dirawat di
HCU.
3.4.6.3. Pasien yang berisiko mengalami
tindak kekerasan harus dilakukan monitoring lebih
sering oleh perawat dan atau tim security Rumah
Sakit
3.4.6.4. Jenis-jenis penyiksaan
1) Penyiksaan fisik
Adalah suatu kejadian disengaja yang
diakibatkan oleh orang lain yang
mengakibatkan cidera fisik dan rasa nyeri.
2) Penyiksaan seksual
Penyiksaan seksual terjadi apabila terdapat
kegiatan seksual tanpa kesepakatan (suka sama
suka), pemerkosaan, pelecehan seksual.
3) Penyiksaan psikologis
Adalah suatu tindakan atau kata-kata yang
bersifat mengintimidasi yang mengakibatkan
rasa takut akan disiksa, dikucilkan, dan merasa
tidak berdaya.
4) Penelantaran
Kegagalan orang lain, termasuk pemberi
layanan, untuk memenuhi kebutuhan dasar
pasien yang dilakukan secara sengaja
diantaranya dalam hal: kebutuhan nutrisi,
cairan, kebersihan diri, obat-obatan, dll.
5) Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
Setiap individu yang telah berumah tangga
dengan tanda-tanda kekerasan fisik dan
psikologis.
3.4.6.5. Petugas medis (dokter, perawat,
bidan) mewaspadai adanya risiko penyiksaan dan
kemungkinan pasien telah mendapatkan
penyiksaan apabila ditemukan tanda-tanda
tersebut diatas.
3.4.6.6. Pada pasien yang mengalami
penyiksaan:
1) Skreening lanjutan dan penatalaksanaan
trauma, misalnya adanya risiko infeksi, trauma
fisik, trauma psikologis, dll.
2) Petugas medis dan non medis wajib
memberikan rasa aman dan nyaman dengan
membangun kepercayaan, tidak bersikap
menghakimi, melindungi dan menjaga privasi
pasien.
3) Pasien yang diketahui mendapat tindakan
kekerasan harus dilindungi dari potensi
berulangnya tindak kekerasan yang dialami
oleh pasien dengan melibatkan anggota
keluarga atau orang terdekat yang dipercaya
oleh pasien, petugas keamanan, atau anggota
kepolisian apabila penyiksaan yang dialami
bersifat kriminal (contohnya percobaan
pembunuhan).
3.4.7. Fiksasi Fisik (Restraint)
3.4.7.1. Fiksasi fisik dilakukan kepada pasien
yang memenuhi kriteria pemasangan fiksasi, yaitu
pasien gaduh gelisah yang membahayakan diri
sendiri dan orang lain yang diukur dengan skor
PANSS-EC lebih dari 3 (oleh dokter dan atau
perawat) disertai gagalnya persuasi singkat.
3.4.7.2. Fiksasi fisik merupakan media untuk
pemberian terapi farmakologi yang sesuai keadaan
pasien.
3.4.7.3. Fiksasi fisik bukan suatu hukuman
dan hanya boleh diterapkan untuk menjamin
keamanan fisik pasien, staf rumah sakit, atau orang
lain dan harus sesegera mungkin dihentikan
apabila kondisi telah memadai berdasarkan
pengkajian ulang.
3.4.7.4. Tindakan fiksasi fisik harus mendapat
persetujuan tertulis melalui pemberian informed
consent.
3.4.7.5. Tindakan fiksasi fisik harus
berdasarkan instruksi dari DPJP. Dalam keadaan
darurat perawat dapat melakukan tindakan fiksasi
dengan melapor pada dokter jaga, tapi harus segera
dilaporkan ke DPJP dalam waktu maksimal 1 jam.
3.4.7.6. Fiksasi fisik memiliki batas waktu
yang ditentukan, setiap pemasangan ulang setelah
batas waktu yang ditentukan harus berdasarkan
pengkajian dan instruksi yang baru.
3.4.7.7. Tidak diperbolehkan memberikan
standing order atau instruksi fiksasi fisik bila perlu
(pro renata).
3.4.7.8. Hak dan martabat pasien sebagai
individu wajib dilindungi selama fiksasi fisik, dan
dilakukan monitoring atau observasi ketat untuk
menjamin keamanan dan terpenuhinya kebutuhan
pasien selama fiksasi fisik.
3.4.7.9. Kompetensi:
 Dokter dan atau perawat yang boleh
melakukan fiksasi fisik
 Tenaga non-medis yang dapat membantu
fiksasi fisik adalah mereka yang sudah terlatih
cara penanganan gaduh gelisah.
3.4.7.10. Efek yang tidak diharapkan terkait
fiksasi fisik dilaporkan sebagai Insiden Keselamatan
Pasien (IKP).
4. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI
(INFORMED CONSENT)
4.1. Rumah sakit menetapkan bahwa setiap tindakan kedokteran

dan kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
4.2. Persetujuan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi diberikan
setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap.
4.3. Penjelasan sebagaimana dimaksud ayat (2) mencakup :
4.3.1. Kondisi dan diagnosis pasien.
4.3.2. Dasar diagnosis.
4.3.3. Rencana tindakan kedokteran dan kedokteran gigi.
4.3.4. Dasar pelaksanan tindakan kedokteran dan
kedokteran gigi.
4.3.5. Tata cara tindakan kedokteran dan kedokteran gigi
yang akan dilakukan.
4.3.6. Tujuan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi
4.3.7. Risiko tindakan kedokteran dan kedokteran gigi
4.3.8. Komplikasi tindakan kedokteran dan kedokteran
gigi yang akan dilakukan.
4.3.9. Prognosis tindakan kedokteran dan kedokteran gigi
4.3.10. Alternatif tindakan lain dan risikonya.
4.4. Penjelasan sebagaimana dimaksud ayat (3) diberikan oleh dokter
yang akan melakukan tindakan (DPJP) kepada pasien yang
kompeten dan keluarga terdekat.
4.5. Persetujuan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi dapat
diberikan secara:
4.5.1. Tertulis, wajib untuk semua tindakan yang
mengandung risiko tinggi (tercantum dilampiran).
4.5.2. Lisan, diperlukan pada tindakan kedokteran dan
kedokteran gigi yang tidak mengandung resiko tinggi.
4.6. Dalam keadaan darurat tidak diperlukan persetujuan tindakan
kedokteran dan kedokteran gigi yang bersifat life saving terutama
bagi pasien tanpa pendamping.
4.7. Persetujuan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi di tanda-
tangani oleh pasien berusia lebih dari 21 tahun, sudah menikah,
atau oleh keluarga terdekat (orang tua, suami/ istri, anak kandung,
saudara kandung yang berumur lebih dari 21 tahun) bagi:
4.7.1. Pasien usia kurang dari 21tahun.
4.7.2. Pasien dengan kendala fisik dan mental.
4.7.3. Pasien dibawah pengampuan, persetujuan
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi diberikan oleh
wali/ kurator.
4.7.4. Untuk persetujuan tes HIV, persetujuan diberikan
oleh pasien berusia minimal 17 tahun, kecuali pada ibu
hamil test langsung dilakukan.
4.8. Setiap persetujuan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi
(informed consent) harus ditandatangani dengan melibatkan saksi
pihak keluarga dan pihak Rumah Sakit.
4.9. Setiap persetujuan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi
(informed consent), baik yang tertulis maupun lisan, harus
dicantumkan dalam rekam kedokteran dan kedokteran gigi.
JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI/INFORMED CONSENT
Bedah Orthopedi
- Repair Tendon Penyulit
- Fraktur/Multiple Fraktur
- Fraktur Penyulit + Bonegraf
- Wilm Tumor
- Fraktur Sendi Panggul
- Cimino
- Debridemen Spondilitis
- Koreksi Spondilitis TBS
- Scoliosis
- Total Hip/ Protesa/ Knee/ Shoulder/ Elbow
Kebidanan dan Penyakit Kandungan

a. Tindakan/ operasi pervaginam
- Insisi
- Biopsi
- Ekstirpasi
- Marsupialisasi
- Dilatasi dan Kuretase
- Kuldosintesis/ Douglas Punctie
- Hecting/ repair perineum grade IV
- Persalinan abnormal (letak sungsang, vacuum ekstraksi, gemeli)
- Miomektomi
- Salpingektomi
- Laparotomo eksplorasi
b. Tindakan/ operasi abdominal
- KET
- Sectio Caesarea
- Histerostomi
- Kisterektomi
Bedah Umum
- Biopsi
- Apendiktomi
- Circumsisi
- Cimino
- Debridement
- Extervasi Lipom
- Extervasi TU mamaeabaran
- Ektervasi Hemangiom
- Extervasi Ganglion
- Extervasi kuku
- Ektervasi nervus
- Extervasi veruca
- Extervasi Clavus
- Extervasi Mucocel
- Ektervasi Granuloma
- Extervasi Bursitis
- Extervasi Kista atherom
- Insisi abses
- Herniotomi
- Hemoroidektomi
- Laparotomi
- Eksisi FAM
- Strumektomi
- Extervasi tumor kepala
- Extervasi tumor lidah
- Extervasi tumor submandibular
- Extervasi tomorparotis
- Extervasi kistadermoid
- Explorasi lukainvasif.
- Amputasi jariinvasif.
- Mastektomi
- Cholecystektomie
- Labyoplasty
- Extervasi fistule anal closed colostomie
- Repairtendon
Mata
- Fekomulsifikasi + IOL
- Small incision Catarak surgery + IOL
- Ektraksi katarak + IOL
- Heacting cornea
- Repair palpebra
- Extervasi Pterigium
- Extervasi tumor palpebra
- Extervasi Kista konjungtiva
- Extervasi tumor konjungtiva
- Repair rupture sclera
- Rekonstruksi palpebra
- Repair IOL
- Repair konjungtiva
- Tindakan bedah kecil (Kalasion dan hordeolum)
Anak
- Pemasangan kateterum bilikal
- Pemasangan jalur (line) intraosseus
- Pemasangan arterial line
- Pemasangan CPAP
- Pemasangan endotrakheal tube
- Lumbal pungsi
- Biopsi sumsum tulang
- Kardioversi
- Pemasangan kateter urin
- Pemasangan nasogastric tube
Penyakit Dalam
a. Sub bagian Reumatologi
- Penyuntikan Intra-artikuler
- Aspirasi cairan sendi/ artrosentesis
b. Sub bagian Hepatologi
- Biopsi aspirasi jarum halus.
- Parasentesis abdomen
- Aspirasi Abses Hepar
c. Sub bagian Alergi imunologi
- Test provokasi obat
d. Sub bagian Hematologi onkologimedik.
- Pemasangan Nutricath
- Flebotomi
e. Sub bagian Pulmonologi
- Pungsi cairan pleura
- Biopsi aspirasi jarum halus
- Pleurodesis
- Biopsi pleura
Kardiologi
- Kardioversi
- Kateterisasi jantung dan angiografi koronaria.
- Pacu jantung sementara dan permanen
- Perikardiosentesis (pungsi perikard)
Tindakan life saving
- Pemasangan Endotracheal tube (ETT)
- Needle Cricothy roidectomy
- Tracheostomy
- Pemasangan Chest tube dengan WSD
- Venaseksi
- Pemasangan cateter sentral dan double lumen
- Penggunaan ventilator
Tindakan diagnostik dan penunjang
- Treadmill
- Papsmear
- Biopsi & FNAB
- Penggunaan bahan kontras
 Barium sulfat
Tindakan kedokteran lainnya
- Pemasangan WSD
- Imunisasi
- Explorasi luka invasif
- Amputasi jari invasif
- Pemasangan Restrain
- Pemasangan kateter urin
- Pemasangan nasogastric tube
- Pemeriksaan HIV
- Fiksasi Fisik
Pemberian obat – obatan khusus

- Streptokinase danal teplase
- Surfactant
- Natriumb ikarbonat
- NaCl3%
- KCl 7,46%
Tindakan Anestesi dan Sedasi

a. Tindakan anestesi
- Anestesi Umum
- Anestesi Regional
 Anastesi Permukaan
 Anastesi Infiltrasi
 Anastesi Blok
 Anastesi Spinal
 Blok Epidural
 Blok Pleksus Brakialis
 Anestesia Paravertebral
- Anastesi Regional Intravena
b. Tindakan sedasi
- Sedasi sedang
 Mengunakan midazolam 0,1mg/kbgg
 Mengunakan ketamin 0,5mg/kgbb
 Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb
- Sedasi dalam
 Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb intramuskuler
 Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena
 Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
 Mengunakan fentanil 0,5–1 ug/kgbb
Pemberian Darah dan Produk Darah

- Human albumin
- Whole blood
- Washery trocite
- Pack redcell
- Liquid plasma
- Trombosit
5. SKRINING DAN TRIASE
5.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso harus melakukan

skrining pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh Rumah Sakit dan untuk menentukan kebutuhan
pelayanan pasien (preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif).
5.2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, gizi, laboratorium klinik
atau radiologi dan diagnostic imaging.
5.3. Pada kondisi kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, pasien
diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
6. IDENTIFIKASI
6.1. Setiap pasien yang dilayani di Rumah Sakit Mitra Medika

Bondowoso wajib dilakukani dentifikasi
6.2. Setiap pasien dilakukan identifikasi untuk mengetahui adanya
hambatan yang membatasi serta untuk menentukan cara untuk
mengatasi dan mengurangi hambatan tersebut.
6.3. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang
identitas pasien.
6.4. Pasien diidentifikasi menggunakan minimal 2 dari 3 identitas
pasien yaitu nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis.
6.5. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum
transfusi darah atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis,
sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.
7. TRANSFER/ PERPINDAHAN DI DALAM RUMAH SAKIT
7.1. Transfer pasien di dalam rumah sakit dilaksanakan sesuai

dengan SPO yang telah ditetapkan.
7.2. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih
dahulu sebelum dipindahkan dan didampingi oleh tenaga medis
sesuai dengan level saat melakukan transfer.
8. TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT/ KELUAR RUMAH SAKIT
MITRA MEDIKA BONDOWOSO/ RUJUKAN
8.1. Pasien harus di stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.

8.2. Pasien dirujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan
kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan.
8.3. Dalam proses rujukan, Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
harus menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
8.4. Proses rujukan antar rumah sakit di dokumentasikan di dalam
rekam medis pasien
8.5. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso membuat kerjasama yang
resmi (MOU) dengan rumah sakit penerima rujukan.
8.6. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso tidak melakukan rujukan
dan transfer bila kondisi rumah sakit yang dituju penuh dan kondisi
pasien belum stabil.
8.7. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowosodapat melakukan rujukan

sementara untuk pasien yang membutuhkan pemeriksaan, tindakan
medis dan penunjang medis di rumah sakit lain bila pelayanan
tersebut tidak ada di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso, dan
setelah selesai pasein kembali ke ruang perawatan.
9. PENUNDAAN PELAYANAN
9.1. Rumah sakit Mitra Medika Bondowoso harus memperhatikan

kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
9.2. Rumah sakit Mitra Medika Bondowoso memberikan informasi
kepada pasien apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
9.3. Rumah sakit Mitra Medika Bondowoso harus memberi informasi
kepada pasien tentang alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinis mereka.
9.4. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso dapat memberitahukan
informasi kepada dokter keluarga pasien bila ada.
10. PEMULANGAN PASIEN
10.1. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien

tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
10.2. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses
pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
10.3. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan
pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
identifikasi instansi pelayanan kesehatan atau individu penyedia
pelayanan kesehatan di lingkungan tempat tinggal pasien yang
nantinya diharapkan melanjutkan perawatan pasien dan dapat
berkomunikasi dengan rumah sakit dan keluarga pasien.
10.5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Pasien harus
membuat surat control pasien pulang dan surat kontrol diberikan
kepada pasien sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
10.6. Surat kontrol berisi instruksi untuk tindak lanjut dan
harus dilengkapi DPJP sebelum 1x24 jam.
10.7. Surat kontrol pasien pulang didokumentasikan/ disimpan
dalam rekam medis pasien
10.8. Surat kontrol pasien pulang diberikan kepada pasien
untuk disampaikan kepada praktisi kesehatan yang merujuk pasien
tersebut.
pelayanan berkelanjutan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
yang dituangkan dalam ringkasan pasien pulang.
11. TRANSPORTASI
11.1. Moda Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai

dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
11.2. Moda Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien dan dimonitoring secara berkala
untuk menjaga kualitas dan keamanannya.
11.3. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,
baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai
dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
12. PELAYANAN KEMOTERAPI
12.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso tidak melakukan

pelayanan kemoterapi
12.2. Apabila diperlukan pelayanan kemoterapi, akan dirujuk ke
Rumah Sakit lain yang telah bekerjasama dalam hal pelayanan
kemoterapi.
13. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
13.1. Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit adalah

dengan metode:
13.1.2. KB Alamiah
13.1.3. Kondom
13.1.4. Pil
13.1.5. Suntikan yang dilakukan khusus oleh dokter
Spesialis Kebidanan dan penyakit Kandungan
13.1.6. Sterilisasi : tubektomi, vasektomi
13.1.7. Pemasangan spiral
13.1.8. Susuk
14. PELAYANAN PASIEN ANAK
Pasien anak adalah :
14.1. Semua pasien yang berusia kurang dari 15 tahun, dengan

pengecualian apabila telah menikah.
14.2. Semua anak yang dirawat di rumah sakit, baik di ruang
perawatan bayi (perinatologi), maupun anak yang dirawat di ruang
rawat inap.
15. PELAYANAN PASIEN DENGAN RISIKO KEKERASAN DAN

KORBAN KEKERASAN.
Rumah Sakit melindungi pasien orang lanjut usia (lansia), orang lemah
dengan ketergantungan bantuan dan anak-anak adalah populasi yang
berisiko untuk disiksa atau mendapat tindakan kekerasan.
16. DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN (DPJP)
16.1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah

seorang dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan dan
pengelolaan asuhan medis seorang pasien, sesuai dengan Undang-
Undang RI nomor 39 tahun 2009 tentang Kesehatan dan Undang-
Undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
16.2. Rumah Sakit menetapkan bahwa setiap pasien yang
dirawat di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso harus memiliki
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
16.3. DPJP yang merawat pasien harus mempunyai Surat Izin
Praktek (SIP) yang masih berlaku di Rumah Sakit Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso.
16.4. Rumah Sakit menetapkan aturan penetapan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang akan diurai secara terinci
di dalam Panduan Pelaksanaan Pelayanan Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP).
16.5. Rumah Sakit menetapkan aturan pemilihan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai berikut:
16.5.1. Berdasarkan permintaan pasien dan keluarga
16.5.2. Berdasarkan Surat Langsung Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) yang merawat
16.5.3. Berdasarkan Daftar On Call Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP)
16.6. Rumah Sakit menetapkan aturan jam kunjung visite
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai berikut :
16.6.1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib
mengunjungi pasiennya minimal satu kali setiap hari.
16.6.2. Untuk pasien baru, visite D o k t e r Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) wajib dilakukan dalam waktu
kurang dari 12 jam setelah masuk, kecuali pada pasien
gawat darurat harus dilakukan kunjungan dalam waktu
selambat-lambatnya 1 jam.
16.7. Rumah Sakit menetapkan beberapa aturan yang harus
dipatuhi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai
berikut :
16.7.1. Untuk memudahkan komunikasi antar tenaga
medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah
pelayanan tidak efisien maka Dokter PenanggungJawab
Pelayanan (DPJP) wajib mencantumkan hasil pelayanan dan
rencana pengobatan didalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi (integrated note) pasien dalam bentuk SOAP.
16.7.2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarga tentang:
- Kesimpulan kondisi pasien, diagnosis kedokteran
dan dasar diagnosis tersebut serta prognosis pasien
- Penggunaan dan Efek samping obat-obatan yang
diberikan
- Rencana tindakan kedokteran dan penunjang
kedokteran, dasar pemilihan, tata cara, tujuan risiko dan
komplikasi serta kemungkinan hasil dan kejadian yang
tidak diharapkan dari tindakan yang direncanakan
tersebut.
- Hasil pemeriksaan penunjang dan tindakan
kedokteran yang telah dilakukan.
16.7.3. Apabila telah dilaksanakan, Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) wajib memberikan keterangan di
berkas rekam medis bahwa DPJP yang bersangkutan sudah
memberi informasi dengan jelas dan lengkap kepada pasien
atau keluarganya kemudian ditandatangani oleh tenaga
medis tersebut.
16.7.4. Sebelum melakukan tindakan kedokteran, Dokter
PenanggungJawab Pelayanan (DPJP) wajib memberikan
informasi kepada pasien atau keluarga mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan, meminta dan
menandatangani Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran.
16.8. Rumah Sakit menetapkan aturan mengenai rawat
bersama sebagai berikut:
16.8.1. Dokter yang diminta oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) untuk rawat bersama adalah dokter
yang bertugas di Rumah Sakit Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso.
16.8.2. Rencana rawat bersama harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga.
16.8.3. Setiap pasien di Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso yang dilayani oleh lebih dari seorang dokter,
maka dokter yang menangani kasus utama adalah Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)utama.
16.9. Rumah Sakit menetapkan aturan mengenai konsultasi
medis sebagai berikut:
16.9.1. Apabila diperlukan, Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) berhak meminta konsultasi medis terhadap
dokter ahli lainnya.
16.9.2. Dokter yang diminta oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) untuk konsultasi medis adalah
dokter yang bertugas di Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso.
16.9.3. Konsultasi medis harus mendapatkan persetujuan
dari pasien atau keluarga.
16.9.4. Pasien atau keluarga berhak meminta konsultasi
medis mengenai kondisinya terhadap dokter yang bertugas di
dalam maupun luar Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowosodengan persetujuan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP).
16.10. Rumah Sakit menetapkan aturan mengenai ijin cuti
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai berikut:
16.10.1.Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) keluar kota atau berhalangan datang, maka Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) harus
memberitahukan rencana tidak dapat menjalankan tugas
dan menunjuk dokter pengganti dengan kompetensi yang
sama.
16.10.2.Dokter pengganti wajib menggantikan tugas dan
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pasien Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
16.10.3.Dalam kondisi dimana seluruh dokter dalam satu
KSM berencana cuti, maka dokter purna waktu Rumah
Sakit Mitra Medika Bondowosodalam KSM tersebut tidak
diperkenankan meninggalkan tugas.
17. PELAYANAN AKHIR KEHUDUPAN
17.1. Pelayanan akhir kehidupan di Rumah Sakit dilakukan

seragam tanpa memandang suku, agama, ras, status sosial, dan
status ekonominya
17.2. Rumah sakit menyediakan pelayana akhir kehidupan
dengan dukungan bagian kerohanian.
17.3. Rumah sakit menyediakan waktu dan temapt sesuai
ketentuan bagi pasien dalam tahap terminal beserta keluarganya
yang akan melakukan ritual keagamaannya sesuai dengan
kepercayaan yang dianut.
17.4. DPJP menejelaskan kondisi pasien dalam kondisi akhir
kehidupan kepada kelauarga pasien dan kemungkinan pelayanan
DNR
17.5. DPJP mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan akhir kehidupan.
17.6. DPJP memberikan pengobatan dan perawatan sesuai
dengan gejala yang timbul.
17.7. DPJP dan atau staf medis yang memebrikan pelayanan
melakukan asesmen sesering mungkin sesuai dnegan kebutuhan
dan kondisi pasien serta melakukan tindak lanjut sesuai hasil
asessmen
18. RESUSITASI
18.1. Untuk memudahkan pelayanan resusitasi maka rumah

sakit menetapkan system gawat darurat Code Blue.
18.2. Tim Code Blue terdiri dari:
 Dokter anastesi
 Dokter jaga
 Perawat
18.3. Setiap anggota tim Code Blue telah mendapatkan
pelatihan PPGD/ ACLS bagi dokter dan BHD/ BCLS bagi perawat
dan telah tersertifikasi.
18.4. Dalam melakukan segala tindakan resusitasi, tim Code
Blue mengacu pada buku pedoman Code Blue.
18.5. Tim Code Blue melakukan tindakan resusitasi baik pada
pasien, pengunjung ataupun petugas yang berada dilingkungan
rumah sakit.
18.6. Tindakan resusitasi dilakukan secara seragam tanpa
memandang suku, agama, ras, status sosial, dan status ekonominya
18.7. Apabila secara bersamaan terjadi 2 kasus atau lebih,
kondisi henti jantung dan henti nafas yang memerlukan tindakan
resusitasi, koordinator tim code blue meminta bantuan dari petugas
IGD.
18.8. Resusitasi di area clinical dilakukan ditempat dan setelah
memberikan respon dilakukan perawatan di ruang intensif (HCU),
apabila ruang HCU dalam kapasitas penuh, pasien dirujuk ke ICU
rumah sakit lain.
18.9. Resusitasi di area non klinical dilakukan di tempat, dan
setelah memberikan respon segera dibawa ke ruang IGD untuk
dilakukan tindakan lebih lanjut.
19. DO NOT RESUSCITATE (DNR)
19.1. Do-not-resuscitate (DNR) adalah suatu perintah yang

memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan Resusitasi
Jantung Paru (RJP) bila terjadi henti jantung dan henti nafas pada
pasien.
19.2. Perintah Do-not-resuscitate (DNR) dituliskan dalam
catatan terintegrasi (integrated note) oleh Dokter Jaga, setelah dokter
jaga melakukan pengkajian pasien secara holistik, dan memberikan
penjelasaan kepada pasien dewasa apabila dia kompeten, atau
kepada keluarga terdeket apabila pasien tidak kompeten, dan pasien
atau keluaraga terdekat menyetujui perintah Do-not-resuscitate
(DNR).
19.3. Persetujuan atau consent tentang Do-not-resuscitate
(DNR):
a. Pasien Dewasa, dilakukan oleh orang tua, suami, istri,
anak atau saudara kandung yang berusia lebih dari 21 Tahun.
b. Pasien Anak, dilakukan oleh orang tua atau wali pasien
anak tersebut.
19.4. Perintah DNR dapat dibatalkan oleh pasien atau keluarga
dekat yang memberikan consent tentang DNR tersebut dengan
memberitahu dokter atau perawat tentang keputusannya.
19.5. Dalam kasus emergensi di mana tidak diketahui apa
keputusan pasien mengenai Resusitasi Jantung Paru (RJP) dan Do-
not-resuscitate (DNR), dianggap bahwa semua pasien memberikan
persetujuan untuk dilakukannya Resusitasi Jantung Paru (RJP).
19.6. Bila pasien kehilangan kemampuannya untuk membuat
keputusan tentang Resusitasi Jantung Paru (RJP) dan tidak memiliki
seorang pun yang bisa mengambil keputusan untuk dirinya, Perintah
Do-not-resuscitate (DNR) dapat ditulis jika ada dua dokter yang
memutuskan bahwa Resusitasi Jantung Paru (RJP) tidak akan
berhasil.
19.7. Keputusan Do-not-resuscitate (DNR) diambil pada
keadaan:
19.7.1. Kondisi terminal, yaitu suatu keadaan dimana
seseorang mengalami penyakit/ sakit yang tidak mempunyai
harapan untuk sembuh sehingga sangat dekat dengan proses
kematian.
19.7.2. Mati Batang Otak, yang telah melalui test sebagai
berikut :
a. GCS 3
b. Pupil dilatasi maksimum, refleks cahaya-/-
c. Doll’s Eye Movement (-)
d. Suhu ≤ 36°C
e. Refleks–refleks negatif kecuali refleks spinal.
f. Refleks kornea : tidak ditemukan refleks berkedip
setelah kornea dirangsang menggunakan kapas.
g. Kalori test : tidak ditemukan nistagmus setelah
disemprotkan air panas dan dingin pada liang telinga.
h. Test Sulfas Atropin : tidak ada peningkatan Heart
Rate setelah diberi injeksi sulfas atropin intravena.
i. Test Nyeri : tidak ada respon setelah diberikan
rangsang nyeri.
j. Test Apneu : tidak ada usaha nafas setelah
pemberian bantuan nafas (ventilator) dihentikan.
k. Syarat–syarat dilakukan test–test diatas adalah
sebagai berikut:
- Tidak ada kelainan metabolik
- PCO2 normal
- Diulang 2x24 jam
- Dinyatakan oleh minimal dua Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
20. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
20.1. Rumah Sakit menyediakan rumah pemulasaraan jenazah

dan menerima jenazah dari dalam rumah sakit.
21. PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI
21.1. Pelayanan bedah di Rumah Sakit Mitra Medika

Bondowoso dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
21.2. Pelayanan anestesi, sedasi sedang dan dalam
dilaksanakan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
519/MENKES/PER/III/2011 tentang pedoman penyelenggaraan
pelayanan anestesi dan terapi intensif di Rumah Sakit.
22. MANAJEMEN OBAT
22.1. Rumah sakit mengorganisir dan mengelola manajemen

dan penggunaan obat di seluruh rumah sakit mulai dari seleksi dan
pengadaan, penyimpanan, pemesanan dan pencatatan, persiapan
dan penyaluran, pemberian, dan pemantauan efek obat secara
efektif demi keselamatan pasien.
22.2. Pelaksanaan tahap-tahap manajemen dan penggunaan
obat melibatkan petugas- petugas sesuai struktur organisasi rumah
sakit dan praktisi pemberi asuhan.
22.3. Rumah sakit menjamin terlaksananya setiap tahap
manajemen dan penggunaan obat.
22.4. Rumah sakit melakukan peninjauan atas sistem
manajemen obat setiap satu tahun sekali berdasarkan data selama
12 bulan terakhir.
22.5. Pelaksanaan setiap tahapan manajemen dan penggunaan
obat dilakukan sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku di Republik Indonesia.
22.6. Rumah sakit menjamin tersedianya informasi obat yang
tepat dan tersedia bagi semua profesi pemberi asuhan dalam
penggunaan obat.
22.7. Sumber informasi yang digunakan adalah buku MIMS
dan MIMS online.
22.8. Tim Farmasi dipimpin oleh seorang Apoteker sebagai
penanggung jawab dan bertugas untuk mensupervisi pelaksanaan
tahap seleksi dan pengadaan, penyimpanan, persiapan, peresepan,
dan penyaluran.
22.9. Tim Farmasi melaksanakan pelayanan kefarmasian yang
meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai (BMHP) dan pelayanan farmasi klinik.
22.10. Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP
meliputi pemilihan, perencanaan kebutuhan, pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pemusnahan dan
penarikan, pengendalian, dokumentasi dan administrasi.
22.11. Pelayanan farmasi klinis meliputi pengkajian dan
pelayanan resep; penelusuran riwayat penggunaan Obat;
rekonsiliasi Obat; konseling; visite; Pemantauan Terapi Obat (PTO);
Monitoring Efek Samping Obat (MESO); dan Evaluasi Penggunaan
Obat (EPO)
22.12. Pelayanan kefarmasian yang dilaksanakan harus
menjamin ketersediaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, terjangkau.
22.13. Formularium Rumah Sakit merupakan daftar obat yang
digunakan di rumah sakit.
22.14. Formularium diusulkan oleh staf medis, diseleksi dan
disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi dan ditetapkan oleh Direktur
22.15. Kekosongan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai yang terjadi di distributor (pedagang besar
farmasi/ PBF), akan diinformasikan kepada dokter penulis resep
atau ke unit yang membutuhkan, dan diberikan saran
subtitusinya.
22.16. Tim Farmasi dan Terapi bertugas menjaga dan memonitor
daftar obat dan penggunaan obat di rumah sakit.
22.17. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
seluruh rumah sakit dengan metode penyimpanan, pengawasan,
dan pengendalian yang efektif.
22.18. Para profesi pemberi asuhan yang terlibat dalam proses
penulisan resep, penyaluran, pemberian, pemantauan proses
monitoring pasien dilibatkan dalam proses memantau dan menjaga
formularium.
22.19. Penambahan dan pengurangan obat dari formularium
dilakukan berdasarkan kriteria yaitu indikasi penggunaan,
efektivitas, risiko, dan biaya.
22.20. Obat yang telah diseleksi oleh Tim Farmasi dan Terapi
dan disetujui Direktur harus lulus proses percobaan selama tiga
bulan sebelum masuk dalam Formularium untuk mengevaluasi
respon pasien terhadap obat, ketepatan indikasi, ketepatan
peresepan, dan IKP yang dapat terjadi.
22.21. Proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang
dibutuhkan tapi tidak ada dalam formularium harus melalui
persetujuan ketua TFT atau kepala Instalasi Farmasi bila ketua TFT
berhalangan hadir, dan dokler penulis resep harus mengisi formulir
yang telah disediakan.
22.22. Pada saat gudang sentral farmasi tutup, maka Apoteker
atau penanggung jawab shift di farmasi rawat inap dapat
menginstruksikan tenaga teknis kefarmasian mengambil sediaan
farmasi, alat kesehatan, bahan medis habis pakai yang dibutuhkan
dengan disaksikan oleh petugas sekuriti dan mengisi buku
pengambilan obat.
22.23. Kegiatan seleksi alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai dilakukan oleh Tim Farmasi dan Terapi.
22.24. Setiap jenis obat terdiri dari 1 produk generik, 1 produk
original (bila ada), dan 2-4 copy produk.
22.25. Revisi formularium dilakukan minimal setiap satu kali
dalam setahun.
22.26. Obat disimpan dengan baik dan aman di seluruh unit/
lokasi penyimpanan rumah sakit, sesuai stabilitas produk (suhu,
kelembapan, cahaya).
22.27. Penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai sesuai dengan persyaratan kondisi masing-
masing produk/ item yang tertera pada kemasan.
22.28. Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai selalu terkunci dan hanya petugas
tertentu yang dapat mengaksesnya, serta dilengkapi fasilitas yang
dapat menunjang keamanan.
22.29. Semua ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai dipantau suhu dan
kelembabannya, dikontrol, dan di dokumentasikan.
22.30. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
22.31. Obat terkontrol harus disimpan dalam lemari yang
terkunci sesuai dengan persyaratan undang-undang yang berlaku.
22.32. Kunci lemari stok obat terkontrol dipegang oleh Apoteker
Penanggung Jawab/ Apoteker yang ditunjuk atau petugas lain yang
dikuasakan (Tenaga Teknis Kefarmasian penanggung jawab shift/
Tenaga Teknis Kefarmasian, penanggung jawab shift unit, petugas
lain).
22.33. Kontrol stok obat terkontrol dilakukan setiap hari oleh
Tenaga Teknis Kefarmasian, perawat dan petugas logistik ruangan
yang ditunjuk.
22.34. Obat-obat dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi,
tanggal kadaluarsa, dan peringatan.
22.35. Untuk memastikan obat disimpan secara benar, seluruh
tempat penyimpanan obat di inspeksi setiap 4 bulan sekali dan
terdokumentasi oleh Kepala Tim Farmasi.
22.36. Pasien tidak diperkenankan membawa sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dari luar Rumah
Sakit Mitra Medika Bondowoso selama menjalani perawatan di
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso, kecuali memang benar-
benar dibutuhkan oleh pasien dan tidak tersedia alternatifnya atau
obat tidak masuk dalam formularium, dan obat yang dipakai pasien
karena meneruskan terapi sebelumnya.
22.37. Obat yang dibawa oleh pasien diidentifikasi dan diperiksa
oleh perawat, Tenaga Teknis Kefarmasian atau Apoteker dengan
cara memeriksa identitas pasien, nama obat, dosis, aturan pakai,
tanggal kadaluarsa, beyond use date, dan memastikan kualitas fisik
obat layak digunakan dan disimpan di ruang OD3 farmasi atau
ruang penyimpanan obat di ruang keperawatan.
22.38. Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang dibawa oleh pasien dapat digunakan bila telah diperiksa
dan terbukti layak digunakan serta mendapat persetujuan dari
dokter yang merawat.
22.39. Obat dari rumah yang disetujui oleh DPJP untuk dipakai
lagi, wajib diberi label.
22.40. DPJP menuliskan obat yang disetujui untuk dipakai di
Daftar Obat.
pakai yang dibawa oleh pasien disimpan di lemari Obat Ruang
Perawat.
22.42. Sediaan farmasi yang dibawa oleh pasien tetapi tidak
dipakai diberi penandaan STOP, dan disimpan di lemari obat ruang
perawat.
22.43. Penyimpanan produk nutrisi dilakukan sesuai dengan
persyaratan kondisi masing-masing produk/ item yang tertera pada
kemasan.
22.44. Rumah sakit tidak menyimpan bahan radio aktif.
22.45. Penyimpanan kontras dilakukan di instalasi farmasi.
22.46. Penyimpanan reagen dilakukan di unit laboratorium
dengan mengikuti standar MSDS.
22.47. Semua penyimpanan obat, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai di seluruh rumah sakit dilakukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
22.48. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman
bilamana disimpan di luar farmasi.
22.49. Sediaan farmasi emergensi tersedia di unit-unit yang
membutuhkan, dapat cepat diakses dalam rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
22.50. Sediaan farmasi emergensi disimpan di troli dan box
emergensi yang terkunci dengan menggunakan kunci plastik yang
bernomor seri berurutan.
22.51. Sediaan farmasi emergensi dimonitor dan diganti secara
tepat waktu oleh petugas farmasi setelah digunakan atau bila telah
kadaluarsa atau rusak.
22.52. Rumah sakit menunjuk unit–unit yang mengelola sediaan
farmasi emergensi agar dapat terakses dengan segera dan
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi.
22.53. Unit yang menyimpan troli emergensi adalah Unit IGD,
HCU, Perinatologi dan OK.
22.54. Unit yang wajib memiliki defibrilator pada troli emergensi
adalah HCU, IGD, Kamar Operasi, untuk unit-unit keperawatan
defibrilator diletakkan di pos perawat yang saling berdekatan dan
diketahui oleh petugas.
22.55. Jenis dan jumlah sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai emergensi sesuai dengan daftar yang telah
ditetapkan dan disahkan oleh Tim Farmasi dan Terapi.
pakai emergensi dicek setiap hari oleh perawat dan staf ruangan
yang terlatih dan ditunjuk secara sah, dan sebulan sekali oleh
Tenaga Teknis Kefarmasian.
22.57. Pengecekan troli dan box emergensi yang dilakukan oleh
staf ruangan selain perawat, wajib diketahui dan di supervisi oleh
penanggungjawab shift.
22.58. Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi,
menarik kembali, dan mengembalikan atau memusnahkan dengan
cara yang aman dan benar sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP yang ditarik kembali (recall) oleh pabrik atau distributor.
22.59. Rumah sakit tidak memperbolehkan penggunaan obat,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang telah
kadaluarsa, obat yang ketinggalan jaman dan tidak digunakan lagi
dikembalikan ke distributor.
pakai yang rusak, ketinggalan jaman dan kadaluarsa yang tidak
bisa dikembalikan ke distributor karena alasan tertentu akan
dimusnahkan dengan mengikuti aturan perundang- undangan yang
berlaku.
pakai yang telah kadaluarsa, ketinggalan jaman atau rusak
disimpan di lemari terpisah dan terkunci serta diberi label “Obat
Rusak/ Kadaluarsa, Jangan Diracik/ Digunakan”.
22.62. Pengecekan tanggal kadaluarsa sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai dilakukan setiap dua
bulan sekali oleh Tenaga Teknis Kefarmasian di Instalasi Farmasi,
Perawat dan petugas yang ditunjuk untuk di ruangan/ unit. Enam
bulan sebelum tanggal kadaluarsa, semua sediaan farmasi harus
dikembalikan ke Gudang Farmasi.
pakai yang rusak, ketinggalan jaman dan kadaluarsa yang tidak
bisa dikembalikan ke distributor karena alasan tertentu akan
dimusnahkan dengan mengikuti aturan perundang- undangan yang
berlaku.
22.64. Stock opname dilakukan secara berkala, yaitu setiap tiga
bulan untuk Gudang Farmasi, setiap satu tahun sekali (minimal)
untuk farmasi rawat inap dan rawat jalan, dan setiap tiga bulan
untuk bangsal (floorstock).
22.65. Rumah sakit mengarahkan proses peresepan, pemesanan
(pemberian instruksi obat), dan pencatatan obat dilakukan dengan
aman
22.66. Dalam penulisan resep, staf medis wajib mengikuti
formularium.
22.67. Staf medis, perawat bidan, petugas farmasi (Tenaga
Teknis Kefarmasian dan Apoteker) harus melakukan klarifikasi
kepada penulis resep atau pemberi instruksi obat bila pesanan
obat/ resep tidak jelas, tidak terbaca, tidak lengkap, atau
menggunakan singkatan, simbol, dan penunjukan dosis yang
dilarang.
22.68. Staf medis, perawat, bidan, farmasi berkolaborasi
mengembangkan dan memantau peresepan, pemesanan (instruksi
obat), dan pencatatan obat yang aman.
22.69. Rumah sakit melatih staf medis terkait praktek penulisan
resep, pemesanan (instruksi obat) dan pencatatan obat secara
benar.
22.70. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi
dan para pemberi asuhan pasien.
22.71. Order pertama obat harus dibandingkan dengan daftar
obat sebelum masuk rawat inap.
22.72. Pemesanan /penulisan resep harus lengkap, yang terdiri
dari : Tanggal resep, nama lengkap dan paraf penulis resep, nama
lengkap pasien, nomor rekam medis pasien, tanggal lahir atau
umur pasien, jenis kelamin pasien, tinggi badan, berat badan
(untuk pasien neonates dan pediatri), riwayat alergi, nama obat,
kekuatan obat, bentuk sediaan obat, jumlah obat, aturan pakai
(dosis obat, frekuensi/ interval pemakaian, rute administrasi).
22.73. Obat dapat diresepkan dengan nama generik atau nama
dagangnya.
22.74. Obat dengan aturan pakai PRN (pro renata) harus
mencantumkan indikasi dan dosis maksimal dalam sehari.
22.75. Pemesanan/ penulisan resep obat LASA (Look Alike
Sound Alike) harus menggunakan tallman lettering pada e-
prescription,
22.76. Penerima instruksi obat (yang termasuk kelompok Sound
Alike) secara verbal/ telepon harus mengeja menggunakan standar
phonetical phabet.
22.77. Staf medis, perawat bidan, petugas farmasi (Tenaga
Teknis Kefarmasian dan Apoteker) harus melakukan klarifikasi
kepada penulis resep atau pemberi instruksi obat bila pesanan
obat/ resep tidak jelas, tidak terbaca, tidak lengkap, atau
menggunakan singkatan, simbol, dan penunjukan dosis yang
dilarang.
22.78. Jenis penulisan resep lainnya yang diijinkan adalah
Automatic Stop order, Taper order, bila perlu (pro renata)
22.79. Pesanan (instruksi obat) secara verbal atau melalui
telepon harus dicatat oleh penerima instruksi, dibaca ulang kembali
oleh penerima instruksi kepada pemberi instruksi, dan dikonfirmasi
ulang kebenarannya oleh pemberi instruksi.
22.80. Pemesanan (instruksi obat) dan penulisan resep hanya
boleh ditulis dengan lengkap, jelas/ mudah dibaca, tidak boleh
menggunakan Singkatan, Simbol dan Penunjukan Dosis yang
dilarang oleh Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
22.81. Tenaga kesehatan yang berhak menulis resep adalah
semua dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) di Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso.
22.82. Daftar dokter yang berhak menulis resep tersedia di unit
farmasi dan unit lain yang mengeluarkan obat.
22.83. Hanya dokter yang diijinkan oleh rumah sakit, sesuai
undang-undang dan peraturan yang berlaku, yang boleh
menuliskan resep atau memberi instruksi obat
22.84. Rumah sakit menetapkan batasan-batasan penulisan
resep obat-obat.
22.85. Resep narkotika hanya boleh ditulis adalah semua dokter
yang memiliki surat izin praktek (SIP) di Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso.
22.86. Batasan penulisan jumlah obat dalam resep narkotika
oleh dokter non psikiatri maksimal 30 satuan kecil dalam satu
resep.
22.87. Rumah sakit mempunyai daftar identitas dokter (nama
lengkap dan gelar), nomor STR, nomor SIP, dan tanda tangan.
22.88. Obat yang diresepkan atau dipesan (di instruksikan)
dicatat dalam rekam medis pasien
22.89. Pemberian obat dicatat di rekam medis setiap dosisnya.
22.90. Semua informasi tentang obat baik peresepan, pemesanan
(instruksi obat), dan pemberian tersedia di dalam rekam medis
pasien saat pasien dipulangkan atau dipindahkan.
22.91. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih
dan aman dengan peralatan dan suplai yang memadai
22.92. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
undang, peraturan dan standar praktek professional
22.93. Informasi spesifik yang harus tersedia untuk menunjang
proses penelaahan resep atau pesanan (instruksi) obat yang efektif
meliputi nama pasien, tanggal lahir, riwayat obat, riwayat alergi,
diagnosis, hasil pemeriksaan penunjang.
22.94. Resep atau pesanan obat dikaji ketepatannya sebelum
obat disalurkan dan diberikan kepada pasien.
22.95. Penelahaan suatu resep meliputi ketepatan obat (dosis,
frekuensi, dan route pemberian), duplikasi terapi, alergi atau reaksi
sensitivitas aktual atau potensial, interaksi (aktual dan potensial),
variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit,
berat badan pasien dan informasi fisiologis lain, kontra indikasi.
22.96. Apoteker/ TTK harus melakukan klarifikasi kepada dokter
penulis resep atau pemberi instruksi obat bila hasil pengkajian
menemukan masalah obat.
22.97. Petugas yang melakukan proses penelaahan pesanan obat
dan resep dinilai kompetensinya.
22.98. Resep disimpan selama 3 (tiga) tahun dan setelah itu
dapat dimusnahkan sesuai dengan undang-undang
22.99. Rumah sakit memfasilitasi tersedianya catatan (profil)
pasien yang menerima obat agar penelaahan pesanan obat dan
penulisan resep dapat dilakukan dengan efektif.
22.100. Sistem penyaluran dan pendistribusian obat di rumah
sakit dilakukan secara seragam
22.101. Semua obat yang akan digunakan oleh pasien harus
diberi label dengan tepat, meliputi nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan, tanggal kadaluarsa, cara penyimpanan, dan
nama pasien.
22.102. Obat disalurkan dalam bentuk yang paling siap diberikan.
22.103. Obat disalurkan dengan akurat dan tepat waktu.
22.104. Rumah Sakit menetapkan petugas yang berkompeten
untuk memberikan obat sesuai dengan rincian kewenangan
klinisnya yang telah diatur dalam proses kredensialing.
22.105. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowosomenerapkan
prinsip 6 Benar dalam Pemberian obat yaitu Benar Nama Pasien,
Benar Nama Obat, Benar Dosis Obat, Benar Waktu Pemberian,
Benar Cara Pemberian, Benar Obat tidak Kadaluarsa.
22.106. Sebelum memberikan obat, petugas yang akan
memberikan obat melakukan proses verifikasi obat untuk
memastikan obat sudah benar menurut resep atau pesanan
(instruksi) obat sesuai dengan prinsip 6 benar.
22.107. Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat
dalam status pasien
22.108. Penggunaan obat oleh pasien sendiri dilakukan seijin
DPJP dan tercatat dalam resep atau pesanan (instruksi obat).
22.109. Pasien menggunakan obat sendiri setelah mendapatkan
edukasi yang memadai dari dokter, perawat, bidan, atau apoteker,
dan dilakukan proses untuk memastikan pasien dapat
menggunakannya sendiri secara tepat.
22.110. Penggunaan obat sendiri oleh pasien dipantau secara
kolaboratif oleh dokter, perawat, bidan, atau apoteker yang
merawatnya.
22.111. Pemberian obat untuk pertama kali di ruang perawatan
segera diberikan setelah instruksi, selanjutnya mengikuti jadwal
pemberian, kecuali di unit HCU.
22.112. Perawat mendokumentasikan pemberian obat di lembar
Kartu Penggunaan Obat (KPO), dan pemberian infus di lembar
catatan intake dan output.
22.113. Obat yang tidak diberikan harus di dokumentasikan di
KPO dan alasan dijelaskan di lembar catatan perkembangan
terintegrasi.
22.114. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitoring, termasuk
efek yang tidak diharapkan (Adverse Drug Event).
22.115. Setiap petugas kesehatan (dokter, perawat, apoteker, dll)
berkolaborasi untuk memantau efek obat yang digunakan oleh
pasien.
22.116. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien
dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
22.117. Efek yang tidak diharapkan dari obat yang terjadi pada
pasien di dokumentasikan dalam rekam medis pasien
22.118. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka
waktu yang telah ditetapkan sesuai dampak klinisnya yaitu 1x24
jam untuk mayor dan katastropik dan 2x24 jam untuk tidak
signifikan, minor, dan moderat.
22.119. Rumah sakit menunjuk petugas yang bertanggung jawab
untuk mengambil tindakan atas insiden keselamatan pasien
berkaitan dengan obat.
22.120. Hasil pemantauan efek obat digunakan sebagai
pertimbangan untuk melakukan modifikasi terapi obat.
22.121. Petugas kesehatan (perawat, petugas farmasi, petugas
laboratorium, dll) merekomendasikan modifikasi terapi obat kepada
dokter yang meresepkan dan didokumentasikan di catatan
perkembangan terintegrasi.
22.122. Modifikasi terapi obat berupa perubahan obat, dosis,
interval waktu pemberian, kecepatan pemberian.
22.123. Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat
dikoordinasi oleh Tim Farmasi dan Terapi (TFT).
22.124. Setiap petugas kesehatan (dokter, perawat, bidan,
farmasi, dll) yang mengetahui adanya kejadian efek samping obat
pada pasien melakukan pelaporan efek samping obat sesuai dengan
prosedur pelaporan efek samping obat.
22.125. Medication Errorl/ kesalahan obat adalah setiap kejadian
yang sebenarnya dapat dicegah yang dapat menyebabkan atau
membawa kepada penggunaan obat yang tidak layak atau
membahayakan pasien, ketika obat berada dalam kontrol petugas
kesehatan, pasien, atau konsumen.
22.126. Tipe kesalahan obat (medication error) yang harus
dilaporkan adalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event,
dan Sentinel Event.
22.127. Indeks (medication error) untuk kategorisasi errors
(berdasarkan dampak) no error, error no harm, error harm.
23. MANAJEMEN RADIOLOGI & DIAGNOSTIK IMAGING
23.1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging di Rumah

Sakit Mitra Medika Bondowoso berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008,
dan peraturan perundang-undangan lainnya yang berlaku.
23.2. Alat yang digunakan dalam pelayanan radiologi dan
diagnostik imaging dapat dioperasikan setelah mendapatkan ijin
operasi dari BAPETEN.
24. MANAJEMEN LABORATORIUM KLINIK
23.3. Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Mitra

Medika Bondowoso dilaksanakan memenuhi standar, nasional,
undang-undang dan peraturan pemerintah Republik Indonesia.
23.4. Pelaporan hasil CITO dan atau hasil kritis dilakukan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam indikator
mutu Rumah sakit
23.5. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan Nilai
ambang Kritis (Critical Value) untuk setiap pemeriksaan
23.6. Rumah sakit menyediakan reagensia dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari
23.7. Rumah sakit menetapkan pelayanan di luar rumah sakit
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang
dan peraturan.
25. MANAJEMEN NUTRISI
25.1. Pasien di skrining untuk status gizi

25.2. Respon pasien terhadap terapi gizi di monitor.
25.3. Pasien-pasien unit khusus dan pasien yang mengalami
gangguan kesehatan komplek lebih dari 2 gangguan metabolik wajib
di visite oleh dokter spesialis gizi klinik dan atau ahli gizi
25.4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan baik untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
25.5. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi
pabrik.
25.6. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus.
26. MANAJEMEN REKAM MEDIS
26.1. Pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Mitra Medika

Bondowoso dilaksanakan oleh Unit Rekam Medis dan Informasi
kesehatan.
26.2. Pelayanan Instalasi rekam Medis dan Informasi Kesehatan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.269/
MENKES/PER/III/2008 danperaturan perundang-undangan lainnya
yang berlaku.
27. MANAJEMEN NYERI
27.1. Rumah sakit menetapkan pedoman Manajemen Nyeri

Rumah Sakit untuk membuat standar manajemen nyeri pada pasien
rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
27.2. Panduan nyeri di Rumah Sakit Mitra Medika berkoordinasi
dengan :
27.2.1. Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
27.2.2. Dokter Umum
27.2.3. Perawat
27.3. Assesmen dan manajemen nyeri pada pasien mengacu
pada Panduan Nyeri Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
27.4. Assesmen nyeri pasien menggunakan:
27.4.1. Numeric Rating Scale untuk pasien dewasa dan
anak berusia > 7 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
27.4.2. Wong Baker Faces Pain Scale, pada pasien (dewasa
dan anak > 7 tahun) yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya denganangka
27.4.3. Flacc Pain Scale, untuk bayi dan anak <7tahun
27.4.4. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak,
dan dewasa yang tidak sadar (GCS ≤14)
27.5. Pengkajian nyeri tidak dilakukan pada pasien persalinan
sampai 2 jam pasca persalinan normal, 1 jam dari pulih sadar pasca
anestesi umum dan pasien umur 0-30 hari.
27.6. Pengkajian nyeri komprehensif tidak dilakukan pada
pasien <7 tahun, pasien tidak sadar, peripartum, dan pasien afasia.
27.7. Pengkajian nyeri komprehensif dikaji apabila pasien
merasakan nyeri baru pada lokasi yang berbeda.
27.8. Pasien di rawat jalan (poli klinik) hanya dikaji skor dan
lokasi nyeri.
27.9. Pasien di IGD dengan keluhan nyeri dilanjutkan dengan
pengkajian nyeri komprehensif.
27.10. Setiap pasien dan keluarga diberi edukasi tentang nyeri
dan bagaimana cara mengatasinya oleh staf medis (dokter atau
perawat) dan didokumentasikan dalam lembar form informasi dan
edukasi pasien.
28. HAND HYGIENE
28.1. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene secara

efektif.
28.2. Pedoman hand hygiene Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso mengacu kepada panduan hand hygiene dari WHO.
29. UNIVERSAL PRECAUTIONS
Untuk menanggulangi infeksi silang penularan penyakit di Rumah Sakit

Mitra Medika Bondowoso (Hospital Acquired Infections = HAI), saat
melaksanakan tugas setiap tenaga yang bekerja kerja di Rumah Sakit wajib
mematuhi ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Kewaspadaan Universal di
Pelayanan Kesehatan.
30. MDGs
30.1. Melaksanakan fungsi pelayanan pada ODHA

dengan faktor risiko IDU;
30.2. Melaksanakan fungsi pelayanan penunjang, yang
meliputi: pelayanan gizi,
30.3. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso ikut serta
dalam Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TB (Gerdunas TB)
melalui Public-Privat Mix dalam Pelayanan TBC, antara lain ;
30.3.1. Membuka Klinik TB dengan strategi DOTS.
30.3.2. Penemuan suspek TB
30.3.3. Diagnosis TB
30.3.4. Pengobatan TB
30.3.5. Konsultasi Klinik TB
30.3.6. Pencatatan dan Pelaporan
30.3.7. Pelayanan rujukan antar unit layanan
Ditetapkan di Bondowoso
Pada Tanggal 2018
Menyetujui : Direktur Rumah Sakit
Komisaris Utama Mitra Medika Bondowoso
dr. YAHYA AMAR,Sp.PD dr. MUNIF AMAR

Kebijakan Umum SKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kebijakan Umum SKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA BONDOWOSO,

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA

KEDUA : Kebijikan Umum Manejerial dan Pelayanan sebagaimana

KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Rumah Sakit Mitra

KEEMPAT : Keputusan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

I. KEBIJAKAN UMUM MANAJEMEN

1. VISI, MISI DAN NILAI-NILAI

1.1. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mempunyai Visi, Misi,

2. LANDASAN HUKUM RUMAH SAKIT

1.1. Rumah Sakit dan PT Pratama Global Medica membuat dan

sebagai landasan hukum/ peraturan internal pengelolaan rumah

1.2. Review dan revisi dilakukan bersama oleh PT Pratama Global

3. PENGELOLAAN RUMAH SAKIT

4. PELAYANAN RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menyelenggarakan pelayanan-

1. Instalasi Gawat Darurat 24jam

4. Instalasi Laboratorium dan Radiologi

5. INFORMASI KEGIATAN RUMAH SAKIT

5.1. Agar masyarakat mengetahui keberadaan Rumah Sakit dan

6. STRUKTUR ORGANISASI DAN PEMBAGIAN TUGAS

6.1. Dibuat Struktur Organisasi Rumah Sakit yang ditetapkan oleh

7. STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Direktur rumah sakit dalam menjalankan tugas dibantu oleh Kepala

7.1. Wakil Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan

8. PENGANGKATAN PEJABAT STRUKTURAL

9. PEMBENTUKAN KOMITE DALAM RUMAH SAKIT

9.1 Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, dan

10. SATUAN PENGAWAS INTENAL

Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melakukan audit internal melalui

10.1. Pengambilan Keputusan dilakukan pejabat-pejabat yang

12.5.1. Mengambil keuntungan pribadi dari kegiatan

12.5.2. Menerima dan/ atau memberi hadiah/ manfaat

12.5.3. Memanfaatkan informasi rahasia dan data bisnis

12.5.4. Terlibat langsung maupun tidak langsung dalam

13. PENETAPAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN

13.1. Untuk penyelenggaraan rumah sakit maka ditetapkanlah

14. MANAJEMEN DI INSTALASI:

14.1. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi, wajib

15. EVALUASI TERHADAP SUMBER DAYA RUMAH SAKIT

15.1. Dilakukan evaluasi terstruktur dan teratur terhadap

16.1. Penyusunan Regulasi Rumah Sakit harus mengacu

16.2. Bidang Legal rumah Sakit secara rutin mencari

16.3. Bila ada suatu regulasi baru dari pemerintah/ dinas

16.4. PT. Pratama Global Medica dan Direktur mengkaji

16.5. Regulasi diatur dalam bentuk Pedoman Tata Naskah

16.6. Tata naskah Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso

16.6.1. Produk hukum (regulasi)

16.6.2. Bukan produk hukum (Non Regulasi regulasi)

Dokumen regulasi Rumah Sakit berupa:

17. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR RUMAH SAKIT

17.1. Kebijakan dan prosedur yang menyangkut manajemen

17.10.2.Undang-undang dan peraturan baru segera

17.10.3.PT Pratama Global Medica atau Direktur mengkaji

18. SURAT MENYURAT

18.1. Surat-surat resmi dikelola oleh HRD.

19. PENGENDALIAN DOKUMEN

19.1. Semua dokumen di rumah sakit baik internal maupun

20. PENGGUNAAN STEMPEL RUMAH SAKIT

20.1. Penggunaan stempel Rumah Sakit diatur oleh Bagian

21.1. Pencatatan Laporan Keuangan menggunakan metode Accrual

b. Kepala Bidang : Rp. 1.0000 s/d Rp.