Rumah Sakit Umum Medika Djaya RM.C.

16
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561-5688463, 5688558, 5688437
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

FORMULIR RUJUK REKAM MEDIS Medical Record

IDENTITAS PASIEN Patient Identity Nama Rumah Sakit yang Dituju :
Nama Pasien : Tgl. Lahir : Reffered Hospital
Name Date of birth DPJP :
Jenis Kelamin : Laki-laki Male Umur : Physician in-charge
Sex Perempuan Female Age Alasan pindah rumah sakit Reason for Transfer :
Alamat Address : Kewarganegaraan Citizenship : Permintaan Keluarga Family Request
WNI Indonesian Tempat Penuh Fully Occupied
WNA Foreigner Perawatan Khusus Special Care :
ALERGI Allergy : Pendamping : Dokter Doctor :
Citizenship
Companion : Perawat Nurse :
Tanggal Masuk Admission date : Tanggal Transfer Transfer date : Tanpa Pendamping :
Tanda
Vital Kesadaran Pernapasan Nadi Tekanan Darah Suhu Riwayat Medis Terkait :
(GCS) (kali/menit) (kali/menit) (mmHg) (° C)
Jam Relevant Medical History

Pemeriksaan fisik :
Physica
l
Examin
ations
KETERANGAN Informations:
Pemeriksaan penunjang :
Diagnostic Findings

Diagnosis :
Salam Sejawat Best Regards, Penerima Receiver, Diagnosis

Terapi yang diberikan :

Therapy Given

( ) ( )
REVISI : 00