RM 3

No. RM :
Nama Pasien :
RS. BUDI MEDIKA
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung Tanggal Lahir :
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777 NIK :

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Diisi oleh perawat
Asal pasien dari :  IGD  Poliklinik :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/menit
Tanda-tanda vital : o
Pernafasan : x/menit Suhu : C
 Rawat inap biasa, kelas : Nama ruangan :
Ruang perawatan yang dituju
 Rawat isolasi  ICU  NICU  PICU  HCU  HD
Catatan Perawat : Perawat

(Tanda tangan & Nama jelas)

Diisi oleh Dokter ( IGD / Poliklinik )

Keluhan Utama

Pemeriksaan

 Laboratorium :

Pemeriksaan Penunjang  Radiologi :

 Lainnya :

Indikasi Rawat Inap

Diagnosis

Rencana tindak lanjut

DPJP
Bandar Lampung, Jam, WIB
Dokter yang memeriksa

(Tanda tangan & Nama jelas)