SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
HILDAYANTI/21221097/2022
Program Profesi S1 Keperawatan

LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Kepala Ruangan : Siti Aliyah

Nama Ketua Tim : Enny Suhartini

Nama Perawat Pelaksana : HILDAYANTI

Tanggal : Senin , 14 Juni 2022

Jumlah Perawat : 1 Orang

Jumlah Pasien : 1 Orang Tn. N (20tahun) dengan post TOF repair

tgl 7/6/2022 hari perawatan ke 8 post op hr ke 7

(DPJP ) dr Rarsari spjp dan dr panji BTKV

No. Waktu Kegiatan Penanggung

Jawab
1. 15.00 Operan Pre / Conference
WIB Hasil : Tn. N (20 tahun) dengan post TOF repair tgl Ns. Hildayanti
7/6/2022 hari perawatan ke 8 post operasi ke 7.
DPJP : dr, Rarsasi SpJP dan dr. Panji BTKV.

Hasil HAND OVER dengan shift dinas pagi , didapat data

Situation :
DS : pasien mengeluh lemas , berdebar – debar dan nyeri
luka operasi.
P: Klien mengatakan nyeri pada luka operasi,
Q: nyerinya seperti di tusuk
R nyeri sampai ke tulang
S ; skala 5/10
T : berkurang setelah dilakukan fisioterapi

DO:
Kesadaran Compos Mentis, BB 60kg,TB 170
Tanda vital : TD 98/60 mmHg, N 90 x/ m P 20 x/m, SaO2
98% T 36,6 C
Pemeriksaan Fisik :
Terdapat luka operasi di sternum, kondisi luka tidak ada
perdarahan, tidak ada hematum dan tidak ada tanda
infeksi , terpasang cateter pericard
Dan terpasang CV line- Vena subclavia kiri tanda hematu
m tidak ada , tanda infeksi tidak ada. Terpasang Lasix 10
mg (IV-drip)

Background :
Post operasi TOF repair (7/6/22) post op hari ke 6.

Assesment :
1. Nyeri akut b.d tindakan operasi (agen pencedera fisik)
(D.0077)
2. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive , pemasangan
alat invasive (D.0142)

Recommendation :
1. Manajemen nyeri
 kaji skala nyeri , lokasi, durasi, kualitas dan
kuantitas nyeri post operasi .
 Beri posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik relaksai
 kolaborasi analgetik K/P
2. Manajemen Infeksi
 Kaji tanda infeksi ( nyeri, warna, kalor, dolor dan
 tumor ) pada luka operasi dan daerah pemasangan
CV Line .
 Lakukan perawatan luka setiap pagi atau bila kotor,
 Gunakan teknik septic dan steril
 kolaborasi terapi antibiotic .

3 15.15 Hand over di pasien

 Memperkanalkan diri sebagai perawat pelaksana
yang akan memberikan asuhan keperawatan dari
jam 15.00 – 20.00 WIB
 Mengidentifikasi Pasien ( pasien di minta
menyebutkan nama dan tanggal lahir sambil
mengecek gelang identitas pasien )
 Mengkaji keluhan pasien saat ini

2. 15.30 Pendelegasian Tugas dari ka Tim

WIB Alokasi Pasien
Tn. N (20 tahun) dengan post TOF repair tgl 7/6/2022 Ns. Hildayanti

hari perawatan ke 8 post operasi ke 6.

DPJP : dr, Rarsasi SpJP dan dr. Panji BTKV.

Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Data Fokus
DS: Ns. Hildayanti

Pasien mengeluh nyeri luka operasi

P: Klien mengatakan nyeri pada luka operasi,
Q: nyerinya seperti di tusuk
R nyeri didada sampai ke tulang
S ; skala 6/10
T : berkurang setelah dilakukan fisioterapi , nyeri muncul
saat batuk
DO:
 Kesadaran Compos Mentis, TD 98/60 mmHg, N 90 x/P
20 x/m, SaO2 97% T 36,6 c , BB 60kg,TB 170 terdapat
luka di strenum panjang kurang lebih 10 cm dan
tertutup kassa dan terdapat catheter pericard, terdapat
CV line di klavikula kiri tidak ada hematum dan tidak
ada tanda infeksi .
 pasien tampak meringis kesakitan dan membungkuk
kesakitan saat batuk

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1 :
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
( tindakan Operasi) (D.0077)

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x

60 menit Diharapkan nyeri pasien berkurang atau
menurun (L.08066)

Kriteria hasil:

a. Keluhan nyeri menurun

b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Frekuensi nadi membaik
e. Pola nafas membaik
f. Tekanan darah membaik
Intervensi :

MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Monitork eberhasilanterapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri dengan aroma terapi
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
 .Kolabosi pemberian analgetik, jika perlu

DX 2 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur

invasive dan pemasangan alat invasive (D.0142)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 5 x 24
jam diharapkan pasien tidak mengalami infeksi

kriteria hasil:
a. Demam menurun
b. Kemerahan menurun
c. Nyeri menurun
d. Bengkak menurun
e. Kebersihan tangan meningkat
f. Kebersihan badan meningkat
g. Kadar sel darah putih membaik
h. Kultur area luka membaik
i. Kadar sel darah putih membaik

Intervensi
1. Observasi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
 Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi

2. Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
  Jarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka oprasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan

4. Kolaborasi :
Pemberian antibiotic

4.Implementasi
3. 16.00  Mengukur Tanda vital Ns. Hildayanti
WIB Hasil : BP : 110 / 60 mmHg HR 89 x/m RR : 14 x/m
sat O2 97 %
 Mengkaji keluhan pasien saat ini
Hasil : pasein mengeluh nyeri luka operasi
 P : nyeri luka operasi
 Q : seperti di tusuk
 R : di dada sampai ke tulang
 S : 5/10
 T : nyeri muncul terutama saat pasien batuk dan
nyeri
 Memotivasi pasien untuk sering melakukan teknik
relaksasi tarik nafas dalam dan cara batuk efektif
Hasil : pasien dapat melakukan tarik nafas dan batuk
efektif dengan baik. Dan pasien merasa lebih baik.
Pasien lebih semangat melakukanya.
4. 16.40  Mengobservasi luka operasi dan CV line Ns. Hildayanti
WIB Hasil : luka operasi di sternum kondisi luka kering,
tidak ada perdarahan, tidak ada hematum dan tidak
ada tanda infeksi , ada catheter pigtaill,
Daerah pemasangan CV line tidak ada infeks
 Mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan pada
daerah luka operasi , seperti sering mencuci tangan
 dan tidak menyentuh / mengaruk daerah sekitar luka
operasi
Hasil : pasien patuh melakukan cuci tangan dengan
handrub sebeluh memegang daerah sekitar operasi
5. 17.30  Memberi makan malam , diit nasi TKTP Ns. Hildayanti
WIB Hasil : pasien makan habis 1 porsi dan pasien
menyukai menunya.
 Memotivasi pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi
sering dan menganjurkan makan buah serta sayur.
Hasil : Pasien suka makan buah, terutama buah
semangka dan pasien juga senang bisa minum jus
kiriman keluarga .

6. 19.00  Mengukur Tanda Vital Ns. Hildayanti

WIB Hasil BP : 110/80 mmHg HR ; 92 x/m RR : 15 x/m
suhu 36,5 oC Sat O2 97 %
 Mengkaji keluhan nyeri luka operasi
Hasil : pasien masih merasa nyeri luka operasi, VAS
4/10
 Memotivasi pasien untuk sering melakukan tarik nafas
dalam dan batuk efektif, terutama saat merasa nyeri .
Hasil : pasien masih takut melakukan batuk secara
efektif ,.
 Memberi aromaterapi lemon untuk mengatasi nyeri
Hasil : skala nyeri sebelum pemberian aroma terapi
4/10
Setelah pemberian aromaterapi 2/10
Pasien mengatakan lebih nyaman dan tenang.
7. 19.15 Memberikan obat malam : Ns. Hildayanti
WIB Paracetamol 1000 mg (PO)
Propanolol 40 mg (PO)
CV line –lasix 15 mg/jam (IV –drip )
 Intake : 1750 ml output : 1900 ml BLC -150 ml/ 16 jam

5. Evaluasi
8. 19.45 Diagnosa I Nyeri akut Ns. Hildayanti
WIB S : Pasien menguluh
 P : Nyeri luka operasi
 Q : seperti ditusuk
 R : Di sternum sampai ke tulang
 S : 3/10
 T : nyeri muncul saat batuk, berkurang dengan
tarik nafas dalam dan pemberian aromaterapi
lemon .
O : Pasien tampak lebih tenang dan relaks
Tanda vital Hasil BP : 90/62 mmHg HR ; 92 x/m
RR : 15 x/m suhu 36,4 oC Sat O2 97 %
Pasein dapat istirahat dan tidur
A : Masalah teratasi Sebagian
P : lanjut intervensi :
 Kaji keluhan nyeri luka operasi
 Motivasi untuk melakukan nafas dalam dan batuk
efektif
 Memberi aromaterapi lemon 1 -2 kali /hari ( pagi
dan sore) K/P
 Kolaborasi Pemberian terapi analgetik

Diagnosa II Resti Infeksi

S : Nyeri pada luka operasi
O : terdapat luka operasi di sternum, luka kering ,
hematum tidak ada, perdarahan tidak ada dan tanda
infeksi tidak ada, catheter pigtail ada produksi minimal
CV line tidak ada tanda infeksi – terdapat Lasix drip 15
mg/jam
 Tanda vital Hasil BP : 90/62 mmHg HR ; 92 x/m
RR : 15 x/m suhu 36,4 oC Sat O2 97 %
A; masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi :
 Kaji tanda infeksi
 Perawatan luka tiap pagi / bila kotor
 Kolaborasi terapi antibiotic K/P

9 19.45 Supervise dengan Ka Tim

 Melaporkan Selama melakukan implementasi tidak
ada kendala baik dari pasien mau sarana prasarana
 Usul ke Ka Tim :
 Konsul ke fisioterapi agar pasien dilatih batuk
efektif lebih optimal
 Dapat melakukan pemberian aromaterapi lemon
1-2 x/hari untuk mengurang nyeri operasi.