LOGBOOK

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

1. Ringkasan Kasus
Tn. S usia 37 tahun di rawat di ruang bougenvile 2 bed 2 dengan diagnose
medis apendisitis Pasien mengatakan sakit lambung dan nyeri perut bagian
kanan sekitar 3 hari yang lalu, tanggal 3 desember 2018 lalu di bawa ke Poli
Bedah RSUD Kota Surakarta Dianjurkan pemeriksaan USG dan hasil
pemeriksaan, pasien mengalami radang lambung dan usus buntu. Jam 14.00
WIB pasien diminta untuk opname dan rencana operasi pada tanggal 4
desember 2018 .Pada saat pengkajian tanggal 4 November 2018 jam 14.30 WIB,
pasien mengatakan pasien mengatakan nyeri sekali pada luka operasi di daerah
perut, nyeri terasa seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 5, nyeri terus menerus dan
nyeri bertambah saat bergerak. Tanda-tanda vital :TD:110/70 mmHg, N: 86
x/menit, RR :22 x/ menit, S :36,50C.

2. Clinical Pathway Kasus

Apendisitis

Pemberdahan operasi

Luka insisi

Diskontinuitas jaringan

Pengeluaran zat zat kimia (histamin, prostaglandine)

merangsang hipotalamus

Stimulus korteks serebri

Rasa nyeri dipresepsikan

Nyeri akut
3. Data Fokus
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi di bagian perut
 P: nyeri karena adanya luka post op
 Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: nyeri pada daerah jahitan luka post op
 S: skala 5 (sedang)
 T: nyeri terus menerus, terlebih saat bergerak
Pasien tampak merintih kesakitan bila bergerak atau merubah posisi, wajah
tampak menahan sakit, tampak luka operasi pada daerah perut.Tanda-tanda vital
: TD:110/70 mmHg, N: 86 x/menit, RR :22 x/,menit, S :36,50C.

4. Jenis Pemeriksaan Diagnostik dan Data Tambahan

- Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3-12-2018
HB : 12,2 g/dl
SGOT : 48 u/i
SGPT : 50 u/i
Ureum : 32 mg/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl
GDP : 135 mg/dl
- Pemeriksaan USG abdomen tanggal 3-12-2018
Kesan : radang apendiks berulang/kronis
5. Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik
Dari hasil pemeriksaan USG abdomen menunjukan pasien mengalami
peradangan pada usus, sehingga harus dilakukan tindakan operasi pembedahan.

6. Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas)

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (proses pembedahan)
7. Rencana Tindakan Keperawatan
NOC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam , diharapkan nyeri dapat
berkurang dengan criteria hasil sebagai berikut:

Control nyeri

 Pasien mampu:
 mengenali kapan terjadinya nyeri
 melaporkan terhadap gangguan nyeri
 mengenali apa yag terkait gejala nyeri
Tingkat nyeri
 Pasien mampu:
 Melaporkan nyeri
 Melaporkan episode nyeri
 Pasien tidak meringis dan mengeram
 Pasien tidak berkeringat berlebihan
NIC :

1. Obs TTV dan mengkaji nyeri secara komprehensif

2. Ajarkan pasien cara memanage nyeri dengan tekhnik relaksasi napas dalam
dan distraksi.
3. Jelaskan pada pasien dan keluarga penyebab nyeri
4. Jelaskan kepada keluarga proses terjadinya nyeri
5. Kolaborasi Pemberian analgesic

8. Implementasi Tindakan Keperawatan

1. Obs TTV dan tanda-tanda nyeri
TD : 110/70, N : 84 X/Menit, RR : 22 x/menit, S : 36,5 0C
2. Mengakaji nyeri secara komprehensif
P: nyeri karena adanya luka post op
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada daerah jahitan luka post op
S: skala 5 (sedang)
T: nyeri terus menerus, terlebih saat bergerak
3. Mengajarkan pasien cara mengatasi nyeri dengan tekhnik relaksasi napas
dalam dan distraksi.
4. Menjelaskan penyebab dan proses terjadinya nyeri.
5. Kolaborasi pemberian analgesic
Inj.Ketorolac 30 mg intra vena
9. Analisis Tindakan Kolaboratif
Dilakukan pemberian analgesic diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang
dialami pasein.

10. Evaluasi Keperawatan

Tanggal : 5 Desember 2018
S : pasien megatakan terasa nyeri pada area bekas operasi mulai berkurang.
 P: nyeri karena adanya luka post op
 Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: nyeri pada daerah jahitan luka post op
 S: skala 3 (sedang)
 T: nyeri hilang timbul
O:
 Pasien tampak sesekali merintih kesakitan bila bergerak atau merubah
posisi
 Pasien tampak lebih relaks
 tampak luka operasi pada daerah perut.
 Tanda-tanda vital : TD:120/70 mmHg,N: 80 x/menit,RR :20 x/menit, S
:36,60C.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan di rumah, pasein BLPL

11. Evaluasi Diri setelah Melakukan Tindakan Asuhan Keperawatan pada Kasus ini
Saya merasa puas, setelah saya lakukan tindakan keperawatan pada pasien
dapat mencapai kriteria hasil dengan baik, sehingga pasien di rawat di RS tidak
lama.

Mahasiswa : Nanda Fajar Rezki CT : Addi Mardi H

NIM : P27220018246 NIP :
Tanda Tangan: Tanda Tangan: