LOGBOOK

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

1. Ringkasan Kasus
Ny.M usia 64 tahun di rawat di ruang dahlia 5 bed 3 dengan diagnose medis DM
type 2 masuk pada tanggal 13 oktober 2018. Pada tanggal 15 oktober 2018
dilakukan pengkajian didapatkan pasien mengeluh mual, kurang nafsu makan dan
badan terasa lemes. Pasien mengalami DM sudah 8 tahun dan selalu control rutin
setiap minggu. pasien mendapat terapi insulin 10 iu. Pemeriksaan laboratorium
pada tanggal 15 oktober 2018 dengan hasil GDP : 231 mg/dl, dan Glokusa 2 jam
PP : 352 mg/dl, BB sekarang : 60 Kg, IMT : 24,97..

2. Clinical Pathway Kasus

DM Tipe II
Idiopatik, usia, genetic, dll

Jumlah sel pancreas menurun

Defisiensi insulin

Hiperglikemia

Pembatasan diet

Intake tidak adekuat

Mual, muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Data Fokus
Pasien mengatakan merasa mual dan kurang nafsu makan, BB sekarang : 60 Kg,
IMT : 24,97, GDP : 231 mg/dl, pasien tampak lemes.
 A:
BB dulu : 62 kg, BB sekarang 60 Kg, tinggi badan :155 cm, IMT : 24,97
B:
Tanggal 15-10-2018
HB : 11,6 g/dl, GDP : 231 mg/dl, Glukosa 2 jam PP : 352 mg/dl
C:
Pasien tampak lemes, terjadi penurunan berat badan.
D:
Pasien mendapatkan diet DM 1200 KKalori.

4. Jenis Pemeriksaan Diagnostik dan Data Tambahan

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15-10-2018
HB : 11,6 g/dl
SGOT : 19 u/i
SGPT : 10 u/i
Ureum : 15,9 mg/dl
Kreatinin : 0,64 mg/dl
GDP : 231 mg/dl
Glukosa 2 jam pp : 352 mg/dl

5. Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik

Terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia, karena
terjadinya defisiensi insulin akibat dari DM.

6. Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak adekuat ditandai dengan mual.

7. Rencana Tindakan Keperawatan

NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dapat
mneingkatkan status nutrisi dengan criteria hasil :
 Nafsu makan meningkat
 Gula darah terkontrol
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 NIC :
1. Kaji Faktor, kebiasaan makan, alergi makanan
2. Kaji tanda tanda vital
3. Anjurkan pasien makan dengan porsi sedikit tapi sering sesuai dengan diet
yang diberikan
4. Kolaborasi ahli gizi untuk menentukan diet yang sesuai
5. Lakukan pemeriksaan gula darah sewaktu/puasa
6. Berikan insulin sesuai indikasi

8. Implementasi Tindakan Keperawatan

1. Mengkaji Faktor, kebiasaan makan, alergi makanan
2. Mengkaji tanda tanda vital
TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 oC
3. Menganjurkan pasien makan dengan porsi sedikit tapi sering sesuai dengan
diet yang diberikan
4. Kolaborasi ahli gizi untuk pemberian diet DM 1200 KKalori
5. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu/puasa
GDP : 231 mg/dl
Glukosa 2 jam PP : 352 mg/dl
6. Memberikan insulin sesuai indikasi
Novoramid 10 iu.

7. Analisis Tindakan Kolaboratif

Dilakukan pemberian insulin diharapkan dapat mengontrol kadar glukosa dalam
darah agar gula darah berada pada batas normal.

8. Evaluasi Keperawatan
Tanggal : 16 oktober 2018
S : pasien menyatakan mual sudah tidak ada, nafsu makan mulai membaik.
O:
 Pasien tampak sudah tidak lemes lagi, lebih bersemangat,
  TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3oC
 GDS : 173 mg/dl
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien rencana pulang.

9. Evaluasi Diri setelah Melakukan Tindakan Asuhan Keperawatan pada Kasus ini
Saya merasa puas, setelah saya lakukan tindakan keperawatan pada pasien
dapat mencapai kriteria hasil dengan baik, sehingga pasien di rawat di RS tidak
lama.

Mahasiswa : Nanda Fajar Rezki CT : Sri Mulyanti, S.Kep., Ns.,

M.Kep.
NIM : P27220018246 NIP :19740101 199803 2 001
Tanda Tangan: Tanda Tangan: