I. BIODATA
Nama : Ny.S
Umur : 67 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Ruang di rawat : Instalasi Gawat Darurat
No.Reg : 43-88-41
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : (09.46 ) 6 Juni 2017
Tanggal pengkajian : 6 Juni 2017
Diagnosa Medis : Open Fraktur Ulna Sinistra
Alamat : Jl. Alalak Selatan RT 1
a. CIRCULATION
Nadi : Nadi teraba dengan frekuensi 94 x/menit
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Perdarahan : ± 75cc
CRT : < 2 Detik pada tangan sebelah kiri
Akral : Dingin pada tangan sebelah kiri
Kulit : Lembab
Turgor : normal
b. AIRWAY
Jalan napas klien paten karena tidak adanya obstruksi jalan napas seperti Sputum,
Pangkal lidah jatuh, Snoring, Stridor, Gurgling dan lain-lain
c. BREATHING
Irama nafas normal dengan frekuensi 20 x/menit, tida adanya suara napas tambahan
seperti gurgling, snoring dan saturasi
d. DISABILITY
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M 6 (15)
E 4 : Spontan
V 5 : Terorientasi
M 6 : Mematuhi perintah
Pupil :
55555 33333
Refleks cahaya : Positif
55555 55555
Kekuatan Otot : Extremitas atas dan Extremitas bawah
Extremitas atas : tampak adanya fraktur terbuka pada tangan
sebelah kiri dengan luka robek ± 3 cm, tulang tampak menonjol
keluar
e. EXPOSURE
Adanya edema pada tangan klien sebelah kiri , adanya fraktur atau patah tulang dengan
luka robek ± 3 cm dan tulang tampak menonjol keluar, tidak ada dekubitus , tidak ada
tanda-tanda memar pada tubuh klien.
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign : TD :160/90
RR : 20 x/menit
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 37,0 C
- GCS :E4 V5 M 6 (15)
E 4 : Spontan
V 5 : Terorientasi
M 6 : Mematuhi perintah
2. Kepala
Kepala tampak kurang bersih, Bentuk kepala mesocepal, keadaan rambut
berwarna putih karena usianya yang sudah lanjut usia, keadaan kulit kepala klien
kering , tidak adany nyeri kepala/pusing pada daerah kepala saat pengkajian.
3. Mata
Mata pasien tampak bersih, tidak adanya peradangan pada mata , pupil isokor,
kongjungtiva anemis , tetapi ketajaman penglihatan pasien rabun , pasien selama
ini tidak pernah memakai alat bantu seperti : kaca mata atau lensa kontak
4. Hidung
Hidung tampak bersih dengan struktur yang normal , tidak ada perdarahan pada
hidung dan tidak adanya peradangan pada hidung , fungsi penciuman baik bisa
membedakan bau makanan dan
5. Telinga
Telinga tampak bersih dengan struktur yang normal, tidak ada rasa nyeri pada
hidung, tidak ada keluar cairan pada telingan atau pun tanda –tanda peradangan,
fungsi pendengaran baik dengan komunikasi yang
6. Mulut
Mulut tampak bersih ,tidak ada masalah saat menelan, saat bicara tidak ada
gangguan apapun, fungsi menguyah baik dapat makan tanpa ada masalah
7. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, ataupun pembesaran arteri karotis, dan
tidak ada pembesaran pada tiroid dan limfe
8. Dada
Bentuk dada simetris saat bernafas pada kanan dan kiri, tidak ada batuk ataupun
sputum, vokal primitus normal dengan menyebut nomer 7 secara berturut-turut,
tidak adanya bunyi nafas tambahan seperti wheezing ,ronchi,ataupun pleural
friction rub
9. Jantung
Tidak adanya nyeri dada pada klien, bunyi jantung klien S1= lub dan S2= dup
10. Abdomen
Kulit klien berwarna kuning sawo mateng, tidak ada pembesaran pada abdomen
dan tidak ada nya nyeri tekan pada abdomen klien.
11. Genitalia
Tidak terpasang kateter pada genitalia klien
14. Kulit
Kulit klien tampak bersih , warna kulit klien kuning sawo , akral pada tangan
sebelah kiri teraba dingin
3. Personal Hygine
Di rumah : Saat di rumah klien mandi dan sikat gigi 2 kali sehari tetapi
untuk cuci rambut 2 hari sekali
Di RS : Saat ini klien tidak belum ada mandi ,sikat gigi ataupun cuci
rambut
4. Istirahat/tidur
Di rumah : Klien tidur saat malam ± 8 jam , kadang-kadang jika kelelahan
klien tidur siang , tidak ada kebiasaan saat tidur dan tidak ada
keluarhan saat tidur
Di RS : Saat di rumah sakit klien tidak ada tidur sama sekali ,tetapi Cuma
istirahat dan memenjamkan mata sambil menahan rasa nyeri
tersebut
5. Aktivitas
Dirumah : Klien saat dirumah kegiataan waktu luang biasanya menyapu di
halaman, klien saat makan, mandi dan berpakaian bisa melakukan
sendiri dengan mandiri dan keluhan klien saat aktivitas yaitu susah
nya untuk meliat
Di RS : Klien saat di rumah sakit aktivitas seperti makan di bantu oleh
keluarga klien dan adanya keluhan saat aktivitas ialah fraktur pada
tangan sebelah kiri dan klien terbatas untuk beraktivitas
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien adalah takut tidak kunjung sembuh
penyakit pasien
b. Persepsi pasie terhadap penyakitnya
- Hal yang sangat difikirkan saat ini adalah takut jika kunjung harus di operasi
pada tangan klien
- Harapan setelah menjalani perawatan sembuh dan bisa pulang ke rumah
dengan keluarga
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu susah untuk beraktivitas
saat ini
c. Mekanisme koping terhadap strees yaitu takut kalau mengalami cacat pada
dirinya
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu keluarga sangat cemas
dengan keadaan pasien saat ini
e. Pola interaksi dengan orang terdekat klien saat ini pola interaksi dan
komunikasi terhadap keluarga klien baik dan harmonis
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/ keperawatan selama
dirawat , hubungan klien dengan tenaga kesehatan baik dan adanya hubungan
saling percaya
DO :
-Klien tampak meringis
kesakitan terhadap
lukanya
P : Luka robek akibat
fraktur
Q :Di tusuk-tusuk
R : Tangan sebelah kiri (
Ulna Sinistra )
S : 5-6 ( 1-10)
T : Setiap menggerakkan
TTV :
TD :160/90
RR : 20 x/menit
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 37,0 C
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, spasme otot, gerakan fragmen
tulang,edema cedera jaringan lunak
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan faktor resiko : Trauma
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. dengan adanya
berhubungan tindakan keperawatan nyeri secara pengkajian nyeri bisa
dengan Agen 1 x 30 menit di komprehensif menentukan tindakan
injuri fisik, harapkan nyeri pasien termasuk lokasi, ang tepat pada pasien
spasme otot, berkurang dengan karakteristik, durasi, 2. bantuan keluarga
gerakan kriteria hasil dan kualitas dapat memotivasi
fragmen -Mampu mengontrol 2. Bantu pasien dan klien untuk berusaha
tulang,edema nyeri ( tahu penyebab keluarga untuk dapat mengontrol
cedera jaringan nyeri, mampu mencari dan nyeri
lunak menggunakan tehnik menemukan dukungan 3. faktor lingkungan
nonfarmakologi 3. Kontrol lingkngan dapat mempengaruhi
untuk mengurangi yang dapat nyeri yang ada
nyeri) mempengaruhi nyeri 4. Dengan adanya
seperti suhu ruangan, teknik non farmkalogi
pencahayaan dan dapat mengontrol dan
kebisingan mengurangi nyeri
4. Ajarkan tentang 5. Setelah di ajarkan
teknik non hal tersebut lalu di
farmakologi evaluasi apakah sudah
5. Evaluasi kefektifan efektif hal tersebut
kontrol nyeri 6. Dengan istirahat
6.Tingkatkan istirahat dapat mengurangi rasa
7. Kolaborasi dengan nyeri yang ada
dokter jika ada 8. Dengan kolaborasi
keluhan dan tidakan dapat mengurangi dan
nyeri tidak berhasil menghilangkan nyeri
yang ada
2. Resiko Setelah dilakukan 1.Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui apakah
perdarahan tindakan keperawatan perdarahan ada nya tanda-tanda
berhubungan 1 x 30 menit 2.Pertahankan bed rest perdarahan
dengan faktor diharapkan pasien selama perdarahan 2.Bed rest dapat
resiko : Trauma Tidak terjadi aktif membuat pasien
pembekuan darah 3.Lindungi pasien dari merasa nyaman
dengan kriteria hasil : trauma yang dapat 3.Dapat menghindari
Tidak kehilangan menyebabkan dari trauma yang
darah yang banyak perdarahan berulang
4.Tinggikan 4. Tinggikan
ekstremitas yang ekstremitas dapat
perdarahan mengerungi
5.Instruksikan pasien perdarahan karena
untuk membatasi melawan tekanan
aktivitas gravitasi
6.Lakukan manual 5.Dapat mengurangi
pressure ( tekanan) resiko terjadi
pada area perdarahan perdarahan yang
7.Lakukan pressure banyak
dressing ( perban yang 6.Dengan dilakukan
menekan ) pada area tekanan pada area
luka perdarahan dapat
menghentikan
perdarahan
7. Perban yang
menekan dapat
menghentikan
perdarahan
CATATAN KEPERAWATAN
P : Lanjutkan intervensi
1.Monitor tanda-tanda
perdarahan
2.Pertahankan bed rest
selama perdarahan aktif
3.Lindungi pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
5.Instruksikan pasien
untuk membatasi aktivitas
CATATAN PERKEMBANGAN
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi