ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Nur Rahmat Ramadiani

Tanggal : 4 Maret 2021
Inisial Pasien : Tn. S
Usia : 62 tahun
Diagnosa Medis : Ileus obstruksi, TB paru

A. Pengkajian Primer
Deskripsi Kasus : Pukul 10.30 wib pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soedarso
dengan keluhan nyeri perut, pinggang, bokong, sampai ke
tulang belikat disertai batuk kering kurang lebih 1 minggu.
Nyeri tekan area perut (+), distensi abdomen (+), sesak (-).
Berat badan turun dibandingkan bulan lalu, BAB 3 hari
sekali, BAB keras, kentut terakhir 3 atau 4 hari yang lalu.

Airway : Pasien tidak mengeluh adanya sumbatan jalan nafas, tidak

terdapat adanya sumbatan jalan nafas seperti sputum, secret,
darah, maupun benda asing.
Breathing : RR : 20 x/menit, SpO 2 : 96 %. Pasien bernafas dengan teratur,
pasien mengeluh sesak, terdapat retraksi dinding dada, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung.
Circulation : Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil TD : 123/79
mmHg, N : 104 x/menit, CRT < 3 detik, akral teraba hangat
Disability : GCS : 13-15 compos mentis. Pasien terjaga, responsif,
berorientasi dengan petugas serta berbicara dengan petugas
Exposure : Selain nyeri dibagian perut, pasien juga batuk kering,
menggunakan alat baca, BAB 3 hari sekali
B. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan
1. Memonitor tanda-tanda vital (TTV)
TD : 123/79 mmHg,
Nadi : 104 x/menit,
RR : 20 x/menit,
Suhu : 36,7 OC
SpO2 : 96 %.
2. Mengambil sampel darah untuk uji laboratorium
3. Memasang IVFD Ringer Laktat
4. Memberikan obat Inj. Omeprazole 40 mg via IV

C. Evaluasi Hasil Tindakan

Subjektif : Pasien mengatakan nyeri perut berkurang namun tidak hilang.
Objektif : TD : 119/81 mmHg,
Nadi : 92 x/menit,
RR : 24 x/menit,
Suhu : 36,0 OC
SpO2 : 98 %.
Analisa : Masalah tidak teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi (kolaborasi foto rontgen, dan observasi ttv)

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (illeus obstruksi)
2. Konstripasi b.d penurunan motilitas gastrointestinal
E. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien menjelaskan bahwasanya ia tidak
memiliki riwayat penyakit
b. Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang menderita penyakit seperti
dirinya
c. Riwayat Hospitalisasi : Pasien menjelaskan dirinya belum pernah
dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat Obat : Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat
tertentu untuk mengatasi masalah kesehatannya.
Hanya saja jika asam lambungnya naik ia
minum obat antasida
2. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, debu,
dingin dan hewan.
3. Medikasi : Antasida doen kemasan tablet
4. Post Illnes : Pasien mengatakan tidak pernah ssakit sebelumnya
5. Last Meal : Pasien belum makan dari pagi karena merencanakan
untuk puasa senin-kamis.
6. Event/Environtment : Perut pasien terlihat membengkak, adanya asites atau
distensi abdomen, terdapat nyeri tekan pada area perut.
7. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala : Kepala pasien simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri
tekan, rambut bersih, distribusi rambut merata, warna rambut
hitam dan beruban.
b. Wajah : Wajah pasien terlihat lesu, adanya kerutan di area wajah, tidak
ada deformitas di wajah, tidak ada nyeri tekan.
c. Mata : Mata pasien simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda,
tidak ada benjolan, pupil berwarna hitam. Pasien menggunakan
alat baca (kaca mata +)
d. Hidung : Hidung pasien simetris, tidak ada nyeri tekan, tanpa benjolan
 atau luka, tidak ada polip atau sumbatan jalan nafas.
e. Mulut : Miulut pasien simetris, bibir pasien merah muda, mukosa bibir
lembab, lidah merah muda, gigi dan gusi ompong.
f. Telinga : Telinga pasien simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
benjolan, tidak ada lesi atau luka, pendengaran pasien tidak
terganggu
g. Leher : Leher pasien simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri
saat menelan, tidak ada benjolan, tidak ada luka, trakea
berposisi ditengah.
h. Dada : Dada pasien simetris, nyeri tekan (-), tidak terdapat benjolan,
tanpa deformitas, bahu simetris, retraksi dinding dada (-)
i. Abdomen : Perut pasien simetris, Asites, distensi abdomen (+) terdapat
nyeri tekan.
j. Genetalia : Tidak ada keluhan pada area genetalia, pasien tanpa gangguan
eliminasi urine namun BAB 3 hari sekali
k. Ekstermitas: Tangan dan Kaki simetris, jumlah jari tangan dan kaki
lengkap, tidak ada luka pada tangan dan kaki. Tidak terdapat
edema pada kaki dan tangan.
l. Integumen : Suhu : 36,7 OC, warna kulit pasien kuning langsat, turgor kulit
baik, tidak ada luka maupun benjolan. Tidak terdapat edema.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Rapid test antibody : ANTI SARS-COV2 NON-REAKTIF
GDS : 77 (70-150 mg/dL)
Na+ : 132,0 (135-147 mmol/L)
K+ : 3,11 (3,50-5,00 mmol/L)
Cl- : 91,6 (95-105 mmol/L)
Ca : 1,22 (1,00-1,50 mmol/L)
Leukosit : 12.32 (M : 4.5-11.0 10’3/uL)
Eritrosit : 4.82 (M : 4.6-6.2 10’6/uL)
 Hemoglobin : 13.5 (M : 13,2-17,3 g/dL)
Trombosit : 278 (150-440 10’3/uL)
Hematokrit : 40.9 (M : 40-54 %)

2. Radiologi
Foto Rongten : Pnemonia

3. Pengobatan/Terapi
Memindahkan pasien ke ruang air borne
Memasang IVFD Ringer Laktat
Memberikan inj. Omeprazole 40 mg via IV
G. Analisa Data
Analisa Data Etiologi Masalah

Ds: Distensi abdomen Nyeri akut

- Pasien masih mengeluh
nyeri tekanan intra lumen
P: nyeri yang dirasakan meningkat
ketika menggerakkan
area perut dan saat iskemia dinding usus
beraktivitas
Q: Nyeri terasa seperti merangsang reseptor
ditusuk-tusuk nyeri
R: Bagian tubuh yang
nyeri ialah bagian perut, Nyeri
pinggang, bokong,
sampai ke tulang belikat
S: Pasien mengatakan
dari 1-10 skala nyeri 6-7
T: Nyeri datang ketika
perut ditekuk, saat batuk,
saat mengeran dan saat
beraktivitas dengan
menggunakan otot perut
Do:
- TD : 119/81 mmHg
- Nadi : 92 x/menit,
- RR : 24 x/menit,
- Suhu : 36,0 OC
- SpO2 : 98 %.
- Pasien tampak meringis
saat nyeri dirasakan
 - Skala nyeri 6-7
- Pasien terpasang IVFD
- Pasien distensi abdomen
- Pasien batuk kering
Ds: illeus obstuksi Konstipasi
- Pasien mengatakan BAB
3 hari sekali fungsi usus menurun
- Pasien mengatakan BAB
keras peristaltic usus menurun
- Keluarga pasien
menjelaskan berat badan refluks kolon dan
pasien turun jika rectum lama
dibandingkan sebul;an
yang lalu konstipasi
Do:
- TD : 119/81 mmHg
- Nadi : 92 x/menit,
- RR : 24 x/menit,
- Suhu : 36,0 OC
- SpO2 : 98 %.
- Distensi abdomen
- Asites
- Pasien tampak lemah

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (illeus obstruksi)
2. Konstripasi b.d penurunan motilitas gastrointestinal
I. Intervensi, Implementasi & Evaluasi
Diagnosa Tujuan Intervensi Wakt Implementasi Evaluasi Paraf
u
Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi 09.30 - Memonitor TTV S:
tindakan - Identifikasi lokasi, Wib Respon - Pasien megatakan nyeri
keperawatan 1x24 karakteristik, durasi,  TD : 119/81 mmHg berkurang
jam diharapkan frekuensi, kualitas,  Nadi : 92 x/menit, - Pasien mengatakan nyeri
tingkat nyeri intensitas nyeri  RR : 24 x/menit, tidak hilang
menurun dengan - Identifikasi skala  Suhu : 36,0 OC O:
kriteria hasil nyeri - TD : 119/81 mmHg,
 SpO2 : 98 %.
- Frekuensi nadi - Identifikasi respons - Nadi : 92 x/menit,
 Pasien masih
berubah dari nyeri non verbal - RR : 24 x/menit,
mengeluh nyeri
sedang (3) - Identifikasi faktor - Suhu : 36,0 OC
menjadi cukup yang memperberat - SpO2 : 98 %
- Kolaborasi pemberian
membaik (4) dan memperingan 09.55 - Pasien tenang
obat Inj. Omeprazole
- Pola nafas nyeri Wib - Pasien terpasang IVFD
40 mg via IV
berubah dari - Identifikasi Ringer Laktat
Respon
sedang (3) pengetahuan dan P: nyeri yang
 Pasien mengatakan
menjadi cukup keyakinan tentang dirasakan ketika
nyeri berkurang
 membaik (4) nyeri  Pasien mengatakan menggerakkan area
- Keluhan nyeri - Identifikasi pengaruh produksi asam perut dan saat
berubah dari nyeri pada kualitas lambung menurun beraktivitas
cukup hidup sehingga mengurangi Q: Nyeri terasa seperti
meningkat (2) - Monitor efek samping nyeri perut ditusuk-tusuk
menjadi penggunaan analgetik R: Bagian tubuh yang
sedang (3) 10.15 - Kolaborasi nyeri ialah bagian
- Meringis Terapeutik: wib pemeriksaan rontgen perut, pinggang,
berubah dari - Berikan teknik Respon bokong, sampai ke
cukup nonfarmakologi untuk  Terdapat gambaran tulang belikat
meningkat (2) mengurangi rasa nyeri pneumonia pada dada S: Pasien mengatakan
menjadi - Kontrol lingkungan pasien dari 1-10 skala nyeri 6-
sedang (3) yang memperberat 7
- Gelisah rasa nyeri 10.40 - Memindahkan pasien T: Nyeri datang ketika
berubah dari - Fasilitasi istirahat dan wib ke ruang air borne perut ditekuk, saat
sedang (3) tidur Respon batuk, saat mengeran
menjadi cukup - Pertimbangkan jenis  Pasien lebih aman dari dan saat beraktivitas
menurun (4) dan sumber nyeri resiko menularkan ke dengan menggunakan
dalam pemilihan pasien lain, begitu juga otot perut
 strategi meredakan sebaliknya. A:
nyeri - Masalah tidak teratasi
P:
Edukasi - Lanjutkan intervensi
- Jelaskan penyebab, (pemberian analgesic,
periode, dan pemicu anti deuretik dan
nyeri anjurkan rawat inap
- Jelaskan strategi untuk tindakan
meredakan nyeri selanjutnya)
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Konstipasi Setelah dilakukan Observasi: 08. 35 - Memonitor tanda dan S:
tindakan - Identifikasi factor wib gejala konstipasi - Pasien mengatakan
keperawatan 1x24 risiko konstipasi Respon belum ada keinginan
jam diharapkan (mis.asupan serat tidak  Pasien mengatakan untuk BAB
eliminasi fekal adekuat, asupan cairan BAB 3 hari sekali - Pasien mengatakan
membaik dengan tidak adekuat,  BAB terasa keras masih belum kentut
kriteria hasil : aganglionik,  Adanya distensi hari ini
- Keluhan kelemahan otot abdomen O:
defekasi lama abdomen, aktivitas - TD : 119/81 mmHg,
dan sulit fisik kurang) 08.30 - Membatasai pasien - Nadi : 92 x/menit,
berubah dari wib konsumsi kopi dan - RR : 24 x/menit,
- Monitor tanda
cukup minuman keras - Suhu : 36,0 OC
dan gejala konstipasi
meningkat (2) Respon - SpO2 : 98 %
(mis.defekasi kurang 2
menjadi  Pasien mengatakan - Pasien terpasang IVFD
kali seminggu,
sedang (3) masih mengonsumsi Ringer Laktat
defekasi lama/sulit.
- Distensi kopi 2-3 kali minggu A:
Feses keras, peristaltic
abdomen  Pasien tidak pernah - Masalah belum
menurun)
berubah dari minum minuman keras teratasi
cukup - Identifikasi status P:
meningkat (2) kognitif untuk 08.55 - Menganjurkan pasien - Lanjutkan intervensi
 menjadi mengkomunikasikan wib untuk konsumsi dan anjurkan
sedang (3) kebutuhan makanan tinggi serat melakukan rawat inap
- Konsistensi Respon jika ruangan tersedia
- Identifikasi
feses berubah  Pasien mengatakan
penggunaan obat-
dari cukup akan mencobanya,
obatan yang
memburuk (2) seperti makan buah
menyebabkan
menjadi dan sayuran
konstipasi
sedang (3)  Pasien sebelumnya
- Frekuensi tidak rutin makan
defekasi Terapeutik: buah dan sayuran
berubah dari - Batasi minuman
cukup yang mengandung 08.40 - Menganjurkan pasien
memburuk (2) kafein dan alcohol wib untuk minum air putih
menjadi - Jadwalkan rutinitas 1,5-2 liter per hari
sedang (3) BAK Respon
- Lakukan masase  Pasien mengatakan
abdomen lumayan banyak
- Berikan terapi minum air putih per
akupresur harinya namun tidak
 tahu persis berapa
Edukasi liter.
- Jelaskan penyebab
dan factor risiko
konstipasi
- Anjurkan minum air
putih sesuai dengan
kebutuhan (1500-
2000 ml/hari)
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan berserat
(25-30 gram/hari)
- Anjurkan
meningkatkan
aktivitas fisik sesuai
kebutuhan
- Anjurkan berjalan
15-20 menit 1-2
 kali/hari
- Anjurkan berjongkok
untk memfasilitasi
proses BAB

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi, jika perlu

Pontianak, Maret 2021

Mahasiswa Preseptorsip Ruangan

Nur Rahmat Ramadiani Ns. Susi Lestari, S.Kep