FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : By. Ny. S
Tanggal lahir : 15 Februari 2021
Umur : 1 hari
Agama : Islam
Diagnosa medis : BBLR asfeksia
Tgl. Dikaji : 16 Februari 2021
Tgl. Masuk RS : 15 Februari 2021
No. Medrek : 140836
Golongan Darah :B
Nama Ayah/Ibu : Tn. S/ Ny. S
Pekerjaan Ayah/Ibu : wiraswasta/ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SMA
2. Keluhan utama/alasan masuk RS
Setelah lahir, bayi langsung dibawa ke rumah sakit karena lahir dengan berat
badan 1500 gram, tinggi badan 44 cm dan nilai APGAR 4 di menit pertama
kelahiran lalu 5 menit kemudian nilainya 6. Bayi terlihat sesak dan sulit untuk
bernapas
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien terlihat sesak dengan tidak mampu menelan/menyusui. Suhu tubuh bayi
35oC dengan berat badan bayi 1500 gram
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal : kehamilan mencapai 36 minggu saat memasuki kontraksi atau
masuk kala I, ibu bayi juga mengalami ketuban pecah dini berwarna hijau
b. Natal : klien mengalami preekslamsi berat dengan anemia dengan bayi
memiliki kaput
c. Post natal : ibu bayi merasa lemas dengan sesak napas
5. Riwayat Penyakit Dahulu
 Ibu klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga
7. Genogram (jika diperlukan)
 : pasien
: laki-laki

: serumah
: Perempuan

8. Riwayat Imunisasi
Tidak terkaji
9. Riwayat Psikososial
Keluarga bayi mengatakan bahwa ingin sekali bayinya sehat dan cepat keluar
untuk berkumpul bersama
10. Lingkungan dan tempat tinggal
Orang tua bayi tinggal di daerah desa kapur
11. Pemeriksaan Fisik:
a. Kepala : terdapat kaput pada kepala bayi, kepala terlihat simetris
b. Muka : wajah klien simetris
c. Telinga : tidak ada kelainan pada daun telinga
d. Mulut : terpasang OGT pada mulut bayi, tidak ada kelainan
e. Dada : dada terlihat simetris dan tidak ada kelainan namun
bayi menggunakan otot bantu napas yang meningkat
f. Abdomen : pergerakan pernapasan perut bayi tidak ada masalah
dengan tali pusat masih menempel
g. Tulang belakang : tidak ada kelainan pada tulang belakang bayi
h. Geneto urenal : labia mayora belum menutup labia minora
i. Anus : tidak ada kelainan dan posisi normal
j. Ekstremitas : tungkai tidak ada masalah dan jari lengkap
k. Kulit : kulit bayi teraba tipis dan adanya lipatan tebal kulit di
trisep
l. Tali Pusat : tali pusat kering dan bersih dan masih menempel
m. Suhu Tubuh : 35,4oC
n. Pernapasan dan Peredaran Darah : bayi dibantu pernapasanya dengan alat
bantu oksigen dengan detak jantung 160x/menit
o. Aktivitas/Istirahat : bayi sering tertidur
p. Refleks :
1) Refleks moro (refleks terkejut): ya
2) Refleks menggenggam (palmer graps): ya
3) Refleks berjalan (stepping): tidak
4) Refleks mencari (rooting):ya
5) Refleks menghisap (sucking): tidak
r. Mekonium : tidak terkaji
s. Antropometri
1) BB : 1500 gram
2) PB : 44 cm
3) Lingkar Kepala : 28 cm
4) Lingkar Dada : 27 cm
t. Genetalia : labia mayora belum menutup labia minora
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Jalan napas sempit > Gangguan ventilasi
- Bayi bernapas sesak dorongan tidak spontan
DO : adekuat > tertahan di
- Terlihat bayi menggunakan jalan perinium >
otot bantu napas kelelahan otot
- Nilai APGAR 4 dimenit pernapasan
pertama dan 6 setelah 5
menit
- Detak jantung 160x/menit
DS : Lahir premature > Hipotermia
- Berat badan lahir rendah berat badan lahir
DO : rendah > kulit bayi
- Nilai APGAR 4 dimenit tipis > kekurangan
pertama dan 6 setelah 5 lemak subkutan
menit
- Suhu tubuh 35,4oC
- BB 1500 gram
- Kulit bayi teraba tipis
DS : Reflek sucking tidak Deficit nutrisi
- Bayi tidak mampu adekuat > ketidak
menghisap mampuan menelan
DO :
- Terpasang OGT pada mulut
bayi
- Bayi terlihat tidak mampu
menghisap menggunakan
botol susu
- Reflek menghisap tidak
adekuat
C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf

Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan ventilasi: M
ventilasi spontan keperawatan 3x24 jam - Identifikasi adanya kelelahan
b/d kelelahan otot ventilasi spontan otot bantu nafas
pernapasan meningkat, dengan kriteria - Identifikasi efek perubahan
hasil: posisi terhadap status
a. Dyspnea menurun (5) pernapasan
b. Penggunaan oto bantu - Monitor status respirasi dan
napas menurun (5) oksigenasi
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Berikan posisi semi fowler atau
fowler
- Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
- Gunakan bag valve mask
- Ajarkan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator
Hipotermia b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipotermia: M
kekurangan lemak keperawatan 3x24 jam - Monitor suhu tubuh
subkutan termoregulasi neonates - Identifikasi penyebab
membaik, dengan kriteria hipotermia
hasil: - Monitor tanda dan gejala
 a. Suhu tubuh membaik (5) akibat hipotermia
b. Suhu kulit membaik (5) - Sediakan lingkungan yang
c. Konsumsi oksigen hangat
meningkat (5) - Ganti pakaian atau linen yang
basah
- Lakukan penhangatan pasif
- Lakukan penghangatan aktif
eksternal
- Lakukan penghangatan aktif
internal
- Anjurkan minum hangat
Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan Promosi berat badan : M
ketidakmampuan keperawatan 3x24 jam - Identifikasi kemungkinan
menelan makanan status nutrisi membaik, penyebab BB kurang
dengan kriteria hasil: - Monitor adanya mual muntah
a. Kekuatan otot menelan - Monitor jumlah kalori yang
meningkat (5) dikonsumsi sehari-hari
b. Berat badan membaik - Monitor berat badan
(5) - Monitor albumin, limfosit dan
c. Lipatan kulit trisep elektrolit
membaik (5) - Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian makan
- Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien
- Hidangkan makanan secara
menarik
- Berikan suplemen
- Berikan pujian pada pasien
untuk peningkatan yang
dicapai
- Jelaskan jenis makanan yang
 bergizi namun tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
D. Evaluasi
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
17-02-2021, Gangguan - Memonitor alat S: bayi lebih tenang M
16.00 wib ventilasi spontan oksigen terpasang O:
b/d kelelahan otot dengan benar - Bayi terlihat masih
pernapasan - Memonitor apakah menggunakan otot
bayi masih bantu napas
menggunakan otot - Detak jantung bayi
bantu napas 140x/menit
- Memonitor detak - Alat bantu oksigen
jantung janin terpasang dengan benar
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor pemasangan
alat oksigen
- Memonitor detak
jantung janin
- Memonitor otot bantu
napas
Hipotermia b/d - Memonitor suhu S: bayi lebih tenang
kekurangan lemak tubuh bayi O:
subkutan - Memasukkan bayi ke - Suhu tubuh 35,9oC
incubator - Bayi sudah
- Memberi susu yang dimasukkan ke
hangat kuku incubator
- Memberi susu setelah
dibuat
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
 - Memonitor suhu tubuh
bayi
- Memberi susu yang
hangat kuku
- Mengecek suhu ruang
inkubator
Defisit nutrisi b/d - Menimbang berat S: bayi lebih besar
ketidakmampuan badan bayi O:
menelan makanan - Memberikan susu - BB 1500
formula/ASI melewati - 1-2 cc masuk air susu
OGT formula melalui OGT
- Mengukur volume A: masalah belum
susu yang masuk ke teratasi
bayi P: lanjutkan intervensi
- Menimbang berat badan
bayi
- Memberikan susu
formula/ASI melewati
OGT
- Mengukur volume susu
yang masuk ke bayi
18-02-2021, Gangguan - Memonitor detak S: bayi lebih tenang M
12.00 wib ventilasi spontan jantung janin O:
b/d kelelahan otot - Memonitor alat - Bayi terlihat masih
pernapasan oksigen terpasang menggunakan otot bantu
dengan benar napas namun sedikit
- Memonitor apakah berkurang
bayi masih - Detak jantung bayi
menggunakan otot 140x/menit
bantu napas - Alat bantu oksigen
terpasang dengan benar
 namun sering lepas
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor
pemasangan alat
oksigen
- Memonitor detak
jantung janin
- Memonitor otot bantu
napas
Hipotermia b/d - Memonitor suhu tubuh S: bayi lebih tenang
kekurangan lemak bayi O:
subkutan - Memberi susu yang - Suhu tubuh 35,9oC
hangat kuku - Suhu ruang incubator
- Mengecek suhu ruang tidak dirubah
inkubator - Memberi susu setelah
dibuat
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor suhu tubuh
bayi
- Memberi susu yang
hangat kuku
- Mengecek suhu ruang
inkubator
Defisit nutrisi b/d - Menimbang berat S: bayi lebih tenang
ketidakmampuan badan bayi O:
menelan makanan - Memberikan susu - BB 1600
formula/ASI melewati - 8 cc masuk air susu
 OGT formula melalui OGT
- Mengukur volume A: masalah teratasi
susu yang masuk ke sebagian
bayi P: lanjutkan intervensi
- Menimbang berat badan
bayi
- Memberikan susu
formula/ASI melewati
OGT
- Mengukur volume susu
yang masuk ke bayi
19-02-2021, Gangguan - Memonitor detak S: bayi lebih tenang M
16.00 wib ventilasi spontan jantung janin O:
b/d kelelahan otot - Memonitor alat - Alat bantu bayi lebih
pernapasan oksigen terpasang sering lepas
dengan benar - Detak jantung bayi
- Memonitor apakah 140x/menit
bayi masih A: masalah teratasi
menggunakan otot sebagian
bantu napas P: pertahankan intervensi
Hipotermia b/d - Memonitor suhu tubuh S: ekstermitas bayi lebih
kekurangan lemak bayi hangat
subkutan - Memberi susu yang O:
hangat kuku - Suhu tubuh 35,5oC
- Memonitor suhu ruang - Suhu ruang incubator
inkubator tidak dirubah
- Memberi susu formula
setelah dibuat
A: masalah teratasi
sebagian
P: pertahankan intervensi
Defisit nutrisi b/d - Menimbang berat S: bayi terlihat tidak
ketidakmampuan badan bayi berubah
menelan makanan - Memberikan susu O:
formula/ASI melewati - BB 1600
OGT - 8 cc masuk air susu
- Mengukur volume formula melalui OGT
susu yang masuk ke A: masalah teratasi
bayi sebagian
P: pertahankan intervensi