UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU (UAP)

Jl. A. Yani 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu, Lampung

Telp. (0729) 7081587 Website : www.aisyahuniversity.ac.id E-mail : aisyahuniversity@gmail.com

UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS) GENAP

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Mata kuliah : Proses Keperawatan Berpikir Kritis

Dosen pengampu : Eva Yunitasari, S.Kep., Ners., M.Kep
Hari/ Tanggal : Senin, 6 Juni 2022
Waktu : 08.30-10.30 (120 menit)
Semester : II (Dua)

Anak K usia 3 bulan dibawa orangtuanya kerumah sakit. Saat pengkajian Ibu anak K
mengatakan anaknya sesak napas sejak 4 jam sebelum masuk RS, batuk pilek sejak 4 hari
sebelum masuk RS, BAB cair 4 sampai 5 kali/hari 1 hari jam sebelum masuk RS serta
demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. Ibu anak K juga mengatakan bahwa anaknya belum
banyak minum asi, minum asi 4 sampai 5x/hari, durasi kurang dari 3 menit. Hasil
pemeriksaan perawat, pernapasan cuping hidung, frekuensi pernapasan 68 kali/menit, saat
auskultasi terdapat ronkhi, anak K terlhat sesak napas dan terdapat tarikan dinding dada, saat
diraba badan anak terasa hangat, suhu tubuh 39 derajat Celcius, anak terlihat gelisah dan
rewel selalu minta gendong ibunya.

Berdasarkan kasus di atas buatlah asuhan keperawatan anak K berdasarkan SDKI SLKI SIKI.

a. Buatlah analisa data dengan menguraikan data subjektif dan objektif !

b. Buatlah prioritas diagnosa keperawatan !
c. Buatlah rencana keperawatan untuk diagnosa keperawatan yang paling prioritas !
d. Buatlah catatan perkembangan 1 hari dari implementasi dan evaluasi untuk diagnosa
keperawatan yang paling prioritas !

FORMAT ASKEP

1) Pengelompokan data berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS; ibu mengatakan anak nya sesak nafas dan batuk pilek
DO : Pernapasan cuping hiudng, terdapat ronki
Rr = 68 kali / menit, suhu = 39 C

Sirkulasi -

Nutrisi dan DO: ibu pasien mengatakan minum asi 4-5kali perhari
Cairan
 UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU (UAP)
Jl. A. Yani 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu, Lampung
Telp. (0729) 7081587 Website : www.aisyahuniversity.ac.id E-mail : aisyahuniversity@gmail.com
Eliminasi DS : ibu pasien mengatakan BAB cair 4-5x/perhari

Aktivitas dan DO : anak terlihat gelisah dan rewel

Istirahat

Neurosensori Ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan pada anak nya seperti
penglihatan, pengecap, dan pendengaran

Reproduksi dan -
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan DO : bayi tampak gelisah

Kenyamanan

Integritas Ego DO : bayi terlihat rewel

Pertumbuhan -
dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri Ibu pasien mengatakan selalu membersihkan feses dan memandikan
pasien

Penyuluhan dan -
Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial -

Lingkungan Keamanan dan -

Proteksi
 UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU (UAP)
Jl. A. Yani 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu, Lampung
Telp. (0729) 7081587 Website : www.aisyahuniversity.ac.id E-mail : aisyahuniversity@gmail.com

2) Analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Data Subjektif dan Objektif Etiologi* Masalah Keperawatan

DS : b.d batuk produktif Bersihan jalan nafas tidak

- ibu klien mengatakan anak efektif
nya sesak nafas
- Ibu klien mengatakan batuk
pilek
DO :
- pernapasan cuping hidung
- Frekuensi napas
68kali/menit
- Terdapat ronkhi
- Sesak napas terdapat
dinding dada
- Anak tampak gelisah
DS : Bd. Termogulasi Hipertemia
-
DO :
- Suhu badan teraba hangat
- Suhu tubuh 39C

DS : b.d eliminasi fekal Defisit nutri

- Ibu klien mengatakan BAB
cair 4 sampai 5x/hari
- Ibu klien mengatakan
anaknya belum banyak
minum asi
DO :
 UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU (UAP)
Jl. A. Yani 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu, Lampung
Telp. (0729) 7081587 Website : www.aisyahuniversity.ac.id E-mail : aisyahuniversity@gmail.com
3) Rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Luaran
No* Intervensi Keperawatan****
Keperawatan** Keperawatan***
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas :
efektif b.d bersihan jalan intervensi selama 3x24 - Observasi
napas d.d 1. Monitor pola nafas cepat dan
- Sesak nafas
jam, maka bersihan jalan dangkal tiap 1 jam
- Batuk pilek napas (L.01001) dengan 2. Monitor bunyi tambahan
- Pernapasan cuping kriteria hasil: (mis,mengi,wheezing, ronkhi)
hidung - Sesak nafas menurun 3. Monitor sputum
- Frekuensi napas - Batuk pilek membaik -Terapeutik
68kali/menit 1. Pertahankan kepatenan jalan
- Pernapasan kembali
- Terdapat ronkhi nafas dengan head-tilt dan
normal
- Sesak napas chin-lift
Hasil : 58x/menit
terdapat dinding 2. Posisikan semi-fowler atau
- Abdomen pada dada
dada fowler
membaik
- Anak tampak 3. Berikan minuman hangat
- Anak tampak tenang
gelisah lakukan fisioterapi dada
4. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
6. Berikan oksigen
-Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Anjarkan teknik batuk efektif
-Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodalitor, ekspektoran
mukolitik

2. Hipertemia b.d Setelah dilakukan Manajemen demam:

Termoregulasi d.d intervensi selama 3x24 - Observasi
- Suhu tubuh 4. monitor tanda tanda vital (mis
jam, maka termoregulasi suhu tubuh, frekuensi nadi,
meningkat di atas
nilai normal 39◦c (L.14134) dengan frekuensi napas dan tekanan
- Suhu badan teraba kriteria hasil: darah)
hangat - Suhu tubuh 5. monitori intake dan output
cairan
menurun 37,5◦c
-Terapeutik
7. tutupi badan dengan
selimut/pakaian dengan tepat
8. lakukan tepid sponge, jika
perlu
-Edukasi
3. anjurkan memperbanyak
minum

-Kolaborasi
2. kolaborasi pemberian cairan
 UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU (UAP)
Jl. A. Yani 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu, Lampung
Telp. (0729) 7081587 Website : www.aisyahuniversity.ac.id E-mail : aisyahuniversity@gmail.com
dan elektrolit IV (intra vena)
3. kolaborasi antipiretik , jika
perlu

3 Defisit nutrisi b.d eliminasi Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas :

fekal d.d intervensi selama 3x24 - Observasi
- BAB cair 4 sampai 1. identifikasi penyebab diare
5x/hari jam, maka eliminasi fekal 2. identifikasi gejala invaginasi
- belum banyak (L.04033) dengan 3. memonitor volume frekuensi
minum asi kriteria hasil: dan konsistensi tinja
4. memonitor jumlah
pengeluaran diare

-Terapeutik
1. berikan cairan intravena, jika
perlu
2. ambil sempel darah unutk
pemeriksaaan darah lengkap
dan elektrolit
3. ambil sempel feses untuk
kultur , jika perlu

-Edukasi
1. anjurkan melanjutkan
pemberian asi
2.
-Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic / spasmolitik
2. Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses

Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE
(risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific,
Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIK
 UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU (UAP)
Jl. A. Yani 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu, Lampung
Telp. (0729) 7081587 Website : www.aisyahuniversity.ac.id E-mail : aisyahuniversity@gmail.com
4) Implementasi Keperawatan

Tanggal, Jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf & Nama

06/06/2022 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF B.D Ttd
09.10 BERSIHAN JALAN NAPAS
- Memonitor pola nafas
- Memonitor bunyi napas
- Memonitor sputum Agung Suryadi
- Posisikan semi fowler atau fowler lakukan
pengisapan lendir kurang dari 15 detik

HIPERTERMIA B.D TERMOREGULASI

- Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : suhu 37,5 ◦c, frekuensi nadi
100x/menit,frekuensi napas 28x/menit
- Memonitor intake dan output cairan
Hasil : kesimbangan cairan Membaik
- Dianjurkan dilakukan tepid sponge

06/06/2022 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF B.D Ttd

12.10 BERSIHAN JALAN NAPAS
- Memonitor pola nafas
- Memonitor bunyi napas
- Memonitor sputum Agung Suryadi
Posisikan semi fowler atau fowler lakukan
pengisapan lendir kurang dari 15 detik

HIPERTERMIA B.D TERMOREGULASI

- Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : suhu 36◦c, frekuensi nadi 100x/menit,
frekuensi napas 28x/menit
- Memonitor intake dan output cairan
- Hasil : kesimbangan cairan NORMAL
- Dianjurkan meminum air yang banyak
 UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU (UAP)
Jl. A. Yani 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu, Lampung
Telp. (0729) 7081587 Website : www.aisyahuniversity.ac.id E-mail : aisyahuniversity@gmail.com

5) Evaluasi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

Tanggal Professional Hasil Assesmen Pasien dan Instruksi PPA Review

Jam Pemberi Pemberi Pelayanan &
Asuhan Verifika
(Format SOAP disertai nama dan si DPJP
paraf di akhir catatan)
06/06/2022 Ners Manajemen jalan nafas :
09.10 BERSIHAN JALAN NAFAS - Observasi
S: Keluarga mengatakan pola nafas 1. Monitor pola nafas
dan keluhan dada menurun cepat dan dangkal
O: bersihan jalan nafas tidak efektif tiap 1 jam
dan batuk tidak efektif 2. Monitor bunyi
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif tambahan
b.d bersihan jalan napas sebagian (mis,mengi,wheezi
teratasi ng, ronkhi)
P: anjurkan bersihin jalan nafas ke 3. Monitor sputum
pasien -Terapeutik
1. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas dengan head-
tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi-
fowler atau fowler
3. Berikan minuman
hangat lakukan
fisioterapi dada
4. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
detik
5. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
6. Berikan oksigen
-Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Anjarkan teknik
batuk efektif
-Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
bronkodalitor,
ekspektoran
mukolitik
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU (UAP)
Jl. A. Yani 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu, Lampung
Telp. (0729) 7081587 Website : www.aisyahuniversity.ac.id E-mail : aisyahuniversity@gmail.com
HIPERTERMIA HIPERTERMIA
S: keluarga mengatakan demam anak 1. monitor tanda
nya menurun tanda vital (mis
O: suhu 36◦C suhu tubuh,
A: hipertermia b.d termoregulasi frekuensi nadi,
sudah teratasi frekuensi napas
P: anjurkan kompres jika demam dan tekanan darah)
lagi , anjurkan banyak minum 2. monitori intake dan
output cairan
1. tutupi badan
dengan
selimut/pakaia
n dengan tepat
2. lakukan tepid
sponge, jika
perlu
3. kolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit IV
(intra vena)
4. kolaborasi
antipiretik ,
jika perlu