SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN MINI CEX & DOPS

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : By. S
b. Umur : 5 Hari
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Indonesia
f. Alamat : Ling. Concrong rt02/rw01 boyolangu giri
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 263449
i. Tanggal MRS : 26-11-2021
j. Tanggal Pengkajian : 30-11-2021 (08.45 WIB)
k. Ruang : Perinatologi
l. Diagnosa Medis : NA + Asfiksia Sedang

B. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

1. Keluhan saat MRS
Sesak, reflek hisap dan menangis lemah
2. Keluhan Saat Pengkajian
By. S belum pernah menetek langsung pada payudara ibu
3. Riiwayat Penyakit Sekarang
Terdapat bayi lahir SC riwayat PEB di RSUD Blambangan, APGAR 5-6, berjenis kelamin
laki-laki disertai sesak, terdapat anus, bayi lahir tidak spontan menangis, saat lahir BB : 3200
gr, PB : 46 cm, bayi s tidak dirawat gabung dengan ibu tetapi dirawat diruang perinatologi
RSUD Blambangan. Setelah mendapat perawatan selama 5 hari di ruang perinatologi
keadaan bayi s berangsur membaik, infus, O2, sonde sudah dilepas
4. Riwayat Penyakit masa lalu
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau menurun. Tidak ada riwayat
keluarga melahirkan dengan PEB dan bayi mengalami asfiksia

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari yang bermasalah (Sebut dan uraikan)

Minum = 20-30 cc/ 2 jam
Bab = kuning, konsistensi lembek
Bak = kuning khas urine
Personal hygiene = seka 2x sehari pada jam 05.00 WIB dan 15.00 WIB
Pola istirahat dan tidur = selama 3 jam (saat pengkajian)
6. Keadaan umum
 K/U Cukup, reflek hisap dan tangis ada, bayi s bak dan bab
7. Data Fokus & Pemeriksaan fisik terfokus
- TTV : S : 36,8 C, N : 140x/m, RR : 40x/m
- Status gizi : BB : 3200 gr, PB : 46 cm
- Cepalo caudal : fontanella datar, wajah simetris
- Hidung : lubang hidung ada simetris, tidak terpasang O2 cpap, pernapasan cuping hidung
tidak ada, sekret tidak ada, sesak tidak ada
- Mata : bentuk mata simetris antara dextra dan sinistra, konjungtiva ananemis (merah
muda), refleks galbella = ada normal ( bayi s terlihat mengedipkan mata saat ada
rangsangan reflek
- Rambut : penyebaran rambut abnormal, penyebaran rambut halus di dahi dan di bagian
wajah, pipi, dan di ekstremitas tubuh
- Telinga : normal, simetris telinga dex dan sin, reflek startel : saat pengkajian bayi s terkejut
dan merespons spontan saat ada suara / gerakan yang mengagetkan
- Mulut : sudah tidak terpasang OGT, minum susu menggunakan dot susu, refleks sucking =
saat pengakjian dada bayi s reflek saat dipegang mulut bayi s reflek melakukan gerakan
menghisap cukup, refleks rooting = saat pengkajian dipegang sudut mulut bayi s refleks
mengikuti arah rangsangan sentuhan dan siap menghisap, refleks gawn = saat pengkajian
bayi s tampak menguap setelah diberi susu dan mulai tertidur sambil meregangkan
ekstremitasnya
- Dada / thorax : I : bentuk normal, pengembangan dada simetris, pola napas normal 40x/m,
P : taktil fremitus sama, P : sonor, A : vesikuler bersih, bronchial bersih, bronchovesikuler
bersih
- Down score : frekuensi napas < 60x/m, retraksi tidak ada, sianosis tidak ada, air entry ada,
merintih tidak ada = score 0 (normal)
- Pemeriksaan jantung : I : ictus cordis tidak ada, P : ictus cordis tidak teraba, P : BA = ICS
2 linea parasternalis dextra, BB = ICS 4 linea parasternalis dextra, BK = ICS 2 linea
parasternalis sinistra, BK = ICS 4 linea parasternalis sinistra, A : suara jantung lub dub lub
saat trikuspidalis menutup dan dub saat aorta dan pulmonal menutup
- Abdomen : I : bentuk datar, tali pusat belum terputus masih terbungkus kassa, tidak
berdarah, tidak ada tanda infeksi, A : bising usus 10x/m, P : hepar tidak ada nyeri tekan,
P : tympani
- Ekstremitas : adanya gerakan, refleks grasping ada, reflek moro ada, refleks menari ada,
jari-jari tangan ada, kelainan tulang tiadak ada, tonus otot bugar
- Genetalia : lubang uretra abnormal, bayi s mengalami hipospadia (lubang kencing penis
bayi s ada pada bagian bawah dan bukan di ujung penis), testis ada 2
- Keadaan punggung : spina bifida tidak ada, kemerahan tidak ada, tanda lahir tidak ada,
turgor kulit < 2 detik
- Skrinning nyeri : ekspresi wajah = otot wajah rileks, tangisan = tenang tidak menangis,
pola napas = rileks nafas regular, tangan = rileks otot tangan tidak kaku, kaki = rileks tidak
ada kaku otot, kesadaran = tidur pulas tenang

8. Pemeriksaan Penungjang
-
9. Penatalaksanaan
- Pemberian san B plex 1x0,3 cc
- Pemberian susu 20-30 cc/ 2 jam selama 24 jam
 ANALISA DATA KEPERAWATAN

Tgl/Jam Symtom Problem Etiologi

30/11/ DS : Menyusui tidak Faktor hospitalisasi
2021 DO : efektif (D.0029) (tidak rawat gabung
K/U cukup ibu dan bayi)
- Reflek menghisap dan menelan
bayi s ada tetapi tidak cukup kuat
- O2 CPAP sudah dilepas Kurang terpapar
- Selang OGT sudah dilepas bayi s informasi tentang
tidak lagi minum menggunakan pentingnya menyusi
sonde tetapi menggunakan dot susu
- Ketidakadekuatan suplai asi ibu
- Ibu belum menyusui langsung bayi Ketidakadekuatan
s pada payudara suplai ASI
- ASI ibu tidak keluar lancar
- Intake bayi s tidak adekuat
- Bayi s dan ibu tidak di rawat Ketidakadekuatan
gabung dikarenakan kondisi bayi s refleks menghisap
yang harus mendapat perawatan bayi
intensif di ruang perinatologi
- Bayi s minum susu formula 20-30
cc/2 jam Menyusui tidak
efektif
 LAPORAN MINI CEX-DOPS

Preceptor : Ns Ade Ima

Mahasiswa : Nur Vika Indah Sari
Kasus Pasien : NA + Asfiksia Sedang
Ruang : Perinatologi

Tahapan dari MINI Cex-DOPS

1. Pre round :
a. Preparation : Nur Vika Indah Sari (202104047) ruang perinatologi rabu 01 november 2021
akan melakukan ujian mini cex dengan preceptor

b. Planning : melakukan kontrak waktu dengan preceptor dan akan dilakukan tindakan
pemasangan selang OGT

c. Briefing : 4P 1R
1) Problem : Bayi s dengan NA + Asfiksia Sedang
2) Practice : Nur Vika Indah Sari (202104047) perinatologi rabu 01 desember 2021 akan
melakukan tindakan pemasangan selang OGT
3) Preparation :
- Persiapan alat
1. selang ogt uk. 3,5 mm
2. handscoon bersih
3. spuit 5 cc
4. stetoskop
5. baskom berisi air
6. hypavic uk. Kecil dan sedang untuk fiksasi
7. bengkok
- Persiapan bayi
1. posisikan bayi dengan posisi yang nyaman
2. posisi kepala sedikit hiperpleksi
- Persiapan lingkungan
1. mengatur pencahayaan, menjaga privasi bayi
2. ciptakan lingkungan dan suasana yang aman dan nyaman
4) Procedure :
1. amati bayi sebelum dipasang selang ogt apakah bayi mengalami sesak berat atau
tidak, apakah ada sekret dimulut, apakah bayi mengalami sianosis
2. mencuci tangan dan gunakan handscoon
3. lakukan oral hygiene terlebih dahulu pada bagian mulut bayi
4. ukur selang yang akan dimasukkan dari ujung mulut sampai ujung telinga bawah, lalu
dari telinga bawah diukur sampai prosesus sipoideus
5. beri tanda pada panjang selang yang sudah diukur dengan hypavic
6. masukkan selang ogt secara perlahan dan amati apakah bayi tersedak dan muntah,
terjadi sianosis saat selang dimasukkan. Lanjut masukkan selang sampai lambung
sampai tanda yang telah diberi hypavic
7. periksa posisi selang apakah benar sudah masuk ke dalam lambung atau tidak dengan
cara :
a. mengaspirasi spuit 5cc dengan tarik sedikit jika benar masuk ke dalam lambung maka
cairan yang ada dilambung akan ikut teraspirasi di dalam spuit
b. menggunakan stetoskop dibagian abdomen
c. memasukkan selang ke dalam air jika ada gelembung masuk ke paru-paru jika tidak
ada gelembung selang sudah masuk ke dalam lambung
8. fiksasi selang dengan plester hypavic
9. posisikan kembali bayi dengan posisi yang nyaman
10. lepaskan sarung tangan
11. rapikan alat, cuci tangan
 12. evaluasi : apakah bayi bertambah sesak atau tidak, apakah bayi mengalami sianosis
atau tidak
13. dokumentasi : tanggal dan jam tindakan, jenis tindakan, nama bayi, nama perawat,
hasil tindakan, paraf perawat
5) Role : melakukan tindakan di dampingi preceptor dan melakukan responsi

2. Round : pelaksanaan tindakan oleh praktikan

a. Fase orientasi : persiapan alat dan lingkungan
b. Fase kerja : pelaksanaan tindakan
c. Fase terminasi : evaluasi dan dokumentasi

3. Post round : evaluasi dari Mini Cex-DOPS

a. Preceptor mem – feedback mahasiswa diluar pasien, memaparkan hasil evaluasi –
sampai dengan nilai : alat lebih dipersiapkan lagi sebelum melakukan tindakan
jangan sampai ada yang terlupakan, melakukan oral hygiene sebelum memasukkan
selang ogt ke dalam mulut, gunakan cara selain mengaspirasi untuk memeriksa
apakah selang sudah masuk ke dalam lambung atau tidak
 CATATAN PERKEMBANGAN

TUJUAN KH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Setelah di lakukan 1. reflek hisap bayi Edukasi menyusui (1.12393) 08.00 melakukan oral hygiene 11.00 WIB
tindakan keperawatan menjadi kuat 1. observasi H : mulut bayi s sudah bersihkan S:
kurang lebih 2 jam 2. keefektifan suplai a. identifikasi kesiapan dan kemampuan 08.05 memberikan p/o san b plex O :
status menyusui asi meningkat menerima informasi pada bayi s - Reflek menangis dan reflek
membaik 3. bayi s mampu b. identifikasi tujuan atau keinginan H : sudah diberikan 0,3 cc pada menghisap ada tetapi tidak
menetek langsung menyusui bayi s cukup adekuat
pada payudara ibu 2. terapeutik 08.10 mengganti pampers bayi - Ketidakadekuatan suplai asi
4. bayi s bisa segera a. jadwalkan pendidikan kesehatan H : bak kuning khas urine, bab - Ibu belum menyusui bayi s
dirawat langsung oleh sesuai kesepakatan kuning konsistensi lembek langsung pada payudara
ibu dirumah b. berikan kesempatan untuk bertanya 08.15 memberi susu bayi s - Intake bayi s tidak adekuat
c. dukung ibu meningkatkan H : sudah diberikan 30 cc respon - Asi ibu tidak keluar lancar
kepercayaan diri dalam menyusui bayi s tidak muntah - Bayi s diberikan minum susu
3. edukasi 08.45 pemeriksaan ttv formula 20-30 cc/2 jam
a. berikan konseling menyusui H : N= 140x/m, S= 36,8 C, RR=
b. jelaskan manfaat menyusui bagi ibu 40x/m A : masalah belum teratasi
dan bayi 08.50 pengkajian, pemeriksaan P : hentikan intervensi
c. ajarkan perawatan payudara dengan fisik (1a,1b,2a,2b,2c,3a,3b,3c,3d)
mengkompres dengan kapas dan baby H : sudah dilakukan pengkajian Memberikan HE kepada ibu :
oil pemeriksaan fisik pada bayi s memberikan edukasi pentingnya
d. ajarkan perawatan payudara (mis. 10.00 mengganti pampers bayi menyusui dan pemberian asi
Memerah asi, pijat payudara) H : bak kuning khas urine, bab eksklusif pada bayi,
kuning konsistensi lembek menganjurkan ibu untuk rajin
10.10 memberi susu bayi s memberikan asi dan meneteki
H : susu sudah diberikan 20 cc bayi s setiap 2 jam sekali, rajin
pada bayi s dan respon tidak membersihkan payudara dengan
muntah baby oil, menkonsumsi makanan
yang tinggi kalori dan protein