FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN BBL

Tempat Pengkajian : RSUD KAJEN (Ruang Perinatologi)

Tanggal/Jam Pengkajian : 31 Oktober 2017/ jam 00.10 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

A. BIODATA IBU AYAH

1. Nama : Ny W Tn J
2. Umur : 31 tahun 39 tahun
3. Agama : islam islam
4. Pendidikan : S1 SI
5. Pekerjaan : Perangkat desa Swasta
6. Alamat : Ds.plorengan 2/4 Ds.plorengan 2/4
Kalibening

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Umur Kehamilan : 40 minggu
2. Tanggal & Jam Lahir :31 Oktober 2017 jam 00.10 WIB
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Jenis Persalinan : spontan
5. Tempat Persalinan : RSUD kajen
6. Penolong Persalinan : Bidan
7. Keadaan patologis selama Kehamilan : KPD sejak tanggal 30 Oktober
2017 jam 12.00 WIB
8. Keadaan Patologis selama Persalinan : Tidak ada
C. ASUHAN PADA BBL DAN NEONATUS

1. DATA SUBJEKTIF
-
2. DATA OBJEKTIF
Ku : baik
Kesadaran : composmentis
Menangis: keras
Gerakan : aktif
Warna kulit: kemerahan

3. ANALISA ( Isi sesuai dengan kasus)

Diagnosa : By Ny W segera setelah lahir dengan suspect neonatus infeksius

Masalah : tidak ada masalah

Antisipasi:
- Kolaborasi dengan dr.Sp.A
- Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi
- Cek laboratorium
- Jaga kehangatan bayi

4. PENATALAKSANAAN
1. PERENCANAAN
1. Bersihkan dan keringkan bayi
2. Jepit potong tali pusat
3. observasi apgar score
4. Lakukan IMD
5. Berikan injeksi Neo-K
6. Berikan tetes mata
7. Lakukan pemeriksaan antopometri dan pemeriksaan fisik
8. Jaga kehangatan bayi
 9. Kolaborasi dengan dokter Sp.A
10. Jaga kebersihan bayi dan keringkan bayi
11. Lakukan perawatan tali pusat pada bayi
12. Berikan injeksi cefotaxime dan imun HB0

2. IMPLEMENTASI
1. Jam 00.10 Membersihkan dan mengeringkan bayi dengan kain bersih dan
kering
Evaluasi jam 00.13 bayi telah bersih dan kering
2. Jam 00.13 menjepit dan memotong tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat
bayi dengan jepitan kedua berjarak 2 cm dari klem pertama, potong tali pusat
dengan 2 jari melindungi perut
Evaluasi jam 00.15 tali pusat telah dijepit dan dipotong.
3. Jam 00.15 mengobservasi apgar score menit 1, 5 dan 10
Evaluasi
Jam 00.11 WIB 1 menit denyut jantung: 2, pernafasan 2, tonus otot 1, peka
rangsang 2, warna 2 = 8
Jam 00.16 WIB 5 menit denyut jantung 2, pernafasan 2, tonus otot 2, peka
rangsang 2, warna 2 = 9
Jam 00.26 WIB 10 menit denyut jantung 2, pernafasan 2, tonus otot 2, peka
rangsang 2, warna 2 =10
4. Jam 00.16 melakukan IMD dengan cara meletakan bayi di dada ibu dengan
kulit bayi menempel kulit ibu dan posisi bayi seperti katak
Evaluasi jam 01.16 Bayi belum dapat menemukan puting susu ibu dan IMD
dilakukan selama 1 jam.
5. Jam 01.20 Memberikan injeksi Neo-K pentamenadion dengan dosis 1 mg pada
1/3 paha kiri bagian atas dan luar secara im
Evaluasi jam 01.23 injeksi neo k 1 mg sudah dimasukan secara im
6. Jam 01.25 memberikan tetes mata kloramfenicol pada kedua mata bayi
Evaluasi jam 01.28 tetes mata chloramfenicol sudah diberikan
7. Jam 01.27 melakukan pemeriksaan Antopometri dan pemeriksaan fisik pada
bayi
Evaluasi jam 01.38 Hasil pemeriksaan
 BB : 3700 Kg
TB : 50 Cm
LK: 35 cm
LD:34 cm
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocepal, tidak ada caput, tidak ada benjolan, ubun-ubun cembung,
rambut bersih, distribusi rata.
Mata : simetris, sklera putih, tidak ikterik, konjungtiva merah muda, tidak ada
sekret berlebih
Hidung : simetris, septum ditengah, tidak ada polip, tidak ada sekret berlebih,
tidak ada perdarahan.
Mulut : simteris, lembab, merah muda, tidak ada labio palato skisis, tidak
sianosis, lidah bersih.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Telinga: simetris, tidak ada serumen berlebih, tidak ada benjolan, tidak ada
perdarahan.
Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Dada: inspeksi : simetris, gerakan dinding dada simetris, pernafasan teratur,
tidak ada retraksi dinding dada Auskultrasi : tidak ada bunyi tambahan,
suara nafas vesikuler, RR 40x/menit
Perut: supel (lembek)
Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, terasa hangat, turgor kulit baik, kapilary
refil <2 detik
Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, terdapat guratan (rajah) pada telapak
kaki jelas.
Genetalia : bersih, testis sudah turun, penis berlubang anus berlubang.
8. Jam 01.39 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan
kain bersih dan kering
Evaluasi jam 01.41 bayi sudah terjaga kehangatannya.
9. Jam 04.30 berkolaborasi dengan dokter Sp.A
Evaluasi jam 04.40 Advis dokter: - injeksi cefotaxime 75 mg/12 jam dan cek
laborat (hasil terlampir)
10. Jam 04.50 Menjaga kebersihan bayi dengan cara memandikan bayi dengan air
hangat dan sabun serta mengeringkan bayi dengan handuk bersih dan kering.
 Evaluasi jam 05.00 bayi sudah terjaga kebersihannya
11. Jam 05.00 melakukan perawatan tali pusat pada bayi dengan cara
membersihkan tali pusat dari ujung ke pangkal dengan menggunakan kasa
yang diberi air hangat.
Evaluasi jam 05.05 tali pusat basah dan tidak ada perdarahan tali pusat.
12. Jam 05.05 memberikan injeksi cefotaxime 75 mg/12 jam dan memberikan
imunisasi HB0 pada 1/3 paha kiri bayi bagian luar secara im.
Evaluasi jam 05.07 injeksi cefotaxime 75 mg dan imunisasi HB0 sudah
diberikan.

Tanggal 31/10/2017 jam 08.00 WIB

1. Data subjektif
-
2. Data Objektif

KU: baik

Kesadaran : composmentis

Gerakan : aktif

Bayi sudah BAB, sudah BAK dan sudah minum 10 cc dengan menggunakan gelas

Hasil lab:

- Leukosit : 25.5 H 10/mm (3,5-10,0 H 10/MM)

- Rbc : 4,92. 10/mm (3,81-5,80 10/MM)
- HGB : 18,1gr/dl (11,0-16,5 GR/DL)
- HCT : 51,0 H% (150-370)
- PLT : 252. 10/MM (100-300 10/MM)
- PCT : 176 %
3. Analisa
Diagnosa: By Ny W 6 jam setelah lahir dengan suspect infeksius neonatus

Masalah : tidak ada masalah

Antisipasi:
 - Kolaborasi dengan dr Sp.A
- Lanjutkan antibiotik cefotaxime 75 mg/12 jam

4. PERENCANAAN
1. Terima hasil laboratorium
2. Berikan nutrisi pada bayi
3. Jaga kehangatan bayi
4. Berikan nutrisi pada bayi

5. IMPLEMENTASI

1. Jam 08.00 menerima hasil lab

Evaluasi jam 08.03 hasil lab sudah diterima dan hasil terlampir
2. Jam 08.04 memberikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan bayi
minum PASI 10 cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 08.07 bayi telah minum 10 cc PASI
3. Jam 08.11 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan
kain bersih dan kering
Evaluasi jam 08.13 bayi sudah terhaga kehangatannya.
4. Jam 08.14 memberikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan bayi
minum PASI 10 cc dengan menggunakan gelas.
Evaluasi jam 08.17 bayi telah minum pasi 10 cc

Tanggal 31/10/2017 jam 14.00 WIB

1. DATA SUBJEKTIF
-
2. DATA OBJEKTIF
Ku: baik
Kesadaran : composmenti
Bayi sudah BAB, sudah BAK dan sudah minum 10 cc Pasi dengan gelas.
Gerakan: aktif
RR: 45x/menit
S: 36.0
3. ANALISA
Diagnosa: By Ny W usia 1 hari dengan suspect infeksius neonatus

Masalah : tidak ada masalah

4. PERNCANAAN
1. Jaga kehangatan bayi
2. Jaga kebersihan bayi dan keringkan bayi
3. Lakukan perawatan tali pusat pada bayi
4. Berikan nutrisi pada bayi
5. Berikan nutrisi pada bayi
6. Berikan injeksi sesuai dengan advis dokter
7. Berikan nutrisi pada bayi

5. IMPLEMENTASI
1. Jam 14.00 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan
kain bersih dan kering
Evaluasi jam 14.02 bayi sudah terjaga kehangatannya
2. Jam 14.02 menjaga kebersihan bayi dengan cara memandikan bayi dengan air
hangat dan sabun serta mengeringkan bayi dengan handuk bersih dan kering.
Evaluasi jam 14.10 bayi sudah terhaga kebersihannya
3. Jam 14.10 melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan tali
pusat dengan kasa yang diberi air hangat dari ujung ke pangkal
Evaluasi jam 14.12 tali pusat masih basah dan tidak ada tanda-tanda infeksi
seperti tali pusat berbau, terdapat darah dan adanya pus.
4. Jam 14.12 memberikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan minum
pasi pada bayi dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 14.15 bayi sudah minum 15 cc pasi
5. Jam 15.00 berikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan minum pada
bayi pasi 15 cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 15.05 bayi telah minum pasi 15 cc
6. Jam 15.05 memberikan injeksi cefotaxime 75 mg/12 jam pada 1/3 paha kiri
bagian atas secara im
Evaluasi jam 15.07 injeksi cefotaxime 75 mg sudah diberikan secara im
 7. Jam 15.30 memberikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan bayi
minum pasi 15 cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 15.35 bayi sudah minum pasi 15 cc

Tanggal 1/11/2017 jam 07.30

1. DATA SUBJEKTIF
-
2. DATA OBJEKTIF
Ku: baik
Kesadaran : composmentis
S: 36,2
N: 142x/menit
RR: 35x/menit

3. ANALISA
Diagnosa: By Ny W Neonatus 2 hari dengan infeksius neonatus

Masalah : tidak ada masalah

4. PERENCANAAN
1. Berikan nutrisi pada bayi
2. Jaga kehangatan bayi
3. Berikan nutrisi pada bayi
4. Berikan nutrisi pada bayi

5. IMPLEMENTASI

1. Jam 07.30 memberikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan minum pada
bayi 15 cc pasi dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 07.35 bayi sudah minum pasi 15 cc
2. Jam 07.36 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan kain
bersih dan kering
Evaluasi jam 07.38 bayi sudah terjaga kehangatannya.
 3. Jam 08.30 memberikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan pasi 15 cc
dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 08.35 bayi sudah minum pasi 15 cc
4. Jam 11.30 memberikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan minum pasi 15
cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 11.35 bayi sudah minum pasi 15 cc

Tanggal 1/11/2017 jam 14.00 WIB

1. DATA SUBJEKSTIF
-
2. DATA OBJEKTIF
Ku: baik
Kesadaran: composmentis
3. ANALISA
Diagnosa: By Ny W usia 2 hari dengan infeksius neonatus

Masalah : tidak ada

4. PERENCANAAN
1. Observasi KU bayi
2. Jaga kebersihan bayi
3. Lakukan perawatan tali pusat
4. Jaga kehangatan bayi
5. Laksanakan advis dokter
6. Berikan nutrisi pada bayi
7. Berikan nutrisi pada bayi
8. Berikan nutrisi pada bayi
 5. IMPLEMENTASI
1. Jam 14.00 mengobservasi ku bayi
Evaluasi jam 14.13 Ku: baik kesadaran: composmentis
2. Jam 14.13 menjaga kebersihan bayi dengan cara memandikan bayi dengan
menggunakan air hangat dan sabun serta mengeringkan bayi dengan handuk
bersih dan kering.
Evaluasi jam 14.20 bayi sudah terjaga kebersihannya.
3. Jam 14.20 melakukan perawatan tali pusat pada bayi dengan cara tali pusat
dibersihkan menggunkan kasa yang diberi air hangat cara membersihkannya dari
ujung ke pangkal
Evaluasi jam 14.25 tali pusat masih basah dan tidak ada pus atau perdarahan
4. Jam 14.25 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan kain
bersih dan kering
Evaluasi jam 14.27 bayi sudah terjaga kehangatannya
5. Jam 14.28 melaksanakan advis dokter dengan memberikan injeksi cefotaxime 75
mg/12 jam pada 1/3 paha kiri bagian luar secara im
Evaluasi jam 14.30 injksi cefotaxime 75 mg sudah diberikan secara im
6. Jam 14.30 memberikan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan minum pasi 15
cc dengan menggukanan gelas
Evaluasi jam 14.35 bayi sudah minum pasi 15 cc
7. Jam 16.00 memberikan minum pada bayi 15 cc pasi dengan menggukan gelas
Evaluasi jam 16.05 bayi sudah minum pasi 15 cc
8. Jam 18.00 memberikan minum pada bayi 15 cc pasi dengan menggukanan gelas
Evaluasi jam 18.05 bayi sudah minum pasi 15 cc.

Tanggal 1/11/2017 jam 21.00 WIB

1. DATA SUBJEKTIF
-
2. DATA OBJEKTIF
Ku: baik
Kesadaran : composmentis
RR: 40x/menit
 N: 100x/menit

3. ANALISA
Diagnosa: By Ny W usia 2 hari dengan infeksius neonatus

Masalah: tidak ada masalah

4. PERENCANAAN
1. Observasi ku bayi
2. Jaga kebersihan
3. jaga kehangatan bayi
4. Penuhi kebutuhan nutrisi pada bayi
5. Penuhi kebutuhan nutrisi bayi
6. Penuhi kebutuhan nutrisi bayi
7. Jaga kebersihan bayi
8. Lakukan perawatan tali pusat
9. Berikan injeksi cefotaxime 75 mg/12 jam
10. Jaga kehangatan bayi

5. IMPLEMENTASI
1. Jam 21.00 mengobservasi ku bayi
Evaluasi jam 21.05 ku bayi baik, kesadaran composmentis
2. Jam 21.05 menjaga kebersihan bayi dengan cara mengganti popok bayi yang
basah
Evaluasi jam 21.10 bayi sudah terjaga kebersihannya
3. Jam 21.10 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan kain
bersih dan kering
Evaluasi jam 21.13 bayi sudah terjaga kehangatannya
4. Jam 21.15 memberikan minum pasi pada bayi 15 cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 21.20 bayi suadh minum pasi 15 cc
5. Jam 23.00 memberikan minum pasi pada bayi 15 cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 23.05 bayi sudah minum pasi 15 cc
6. Jam 01.00 memberikan minum pada bayi pasi 15 cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 10.05 bayi sudah minum pasi sebanyak 15 cc
 7. Jam 05.00 jaga kebersihan bayi dengan cara memandikan bayi dengan air hangat
dan sabun serta mengeringkan bayi dengan handuk bersih dan kering
Evaluasi jam 05.05 bayi sudah terjaga kebersihannya dan sudah dikeringkan
dengan handuk bersih dan kering.
8. Jam 05.05 melakukan perawatan tali pusat pada bayi dengan cara membersihkan
tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat kemudian bersihkan tali pusat dari
ujung ke pangkal.
Evaluasi jam 05.10 tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat seperti tali pusat
berbau dan keluar pus/perdarahan.
9. Jam 05.10 memberikan injeksi cefotaxime 75 mg/12 jam pada 1/3 paha kiri
bagian luar secara im
Evaluasi jam 05.13 injeksi cefotaxime 75 mg/12 jam sudah diberikan secara im.
10. Jam 05.15 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan kain
bersih dan kering
Evaluasi jam 05.17 bayi sudah terjaga kehangatannya.

Tanggal 2/11/2017 jam 07.30 WIB

1. DATA SUBJEKTIF
-
2. DATA OBJEKTIF
Ku: baik
Kesadaran : composmentis

3. ANALISA
Diagnosa: By Ny W neonatus 3 hari dengan infeksius neonatus

Masalah : tidak ada masalah

4. PERENCANAAN
1. Penuhi kebutuhan nutrisi pada bayi
2. Lanjutkan advis dokter dengan memberikan injeksi cefotaxime 75mg/12 jam
3. Jaga kebersihan bayi
 4. Jaga kehangatan bayi
5. Berikan nutrisi pada bayi
6. Berikan nurisi pada bayi
7. Berikan nutrisi pada bayi

5. IMPLEMENTASI
1. Jam 07.30 memenuhi kebutuhan bayi dengan cara memberikan minum pada bayi
pasi sebanyak 15 cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 07.35 bayi telah minum pasi sebanyak 15 cc
2. Jam 07.35 melanjutkan advis dokter dengan memberikan injeksi cefotaxime 75
mg/12 jam pada 1/3 paha atas bagian luar secara im.
Evaluasi jam 07.38 injeksi cefotaxime 75 mg sudah diberikan secara im
3. Jam 07.40 menjaga kebersihan bayi dengan cara mengganti popok bayi yang
sudah basah
Evaluasi jam 07.45 popok bayi sudah diganti dan bayi terjaga kebersihannya.
4. Jam 07.45 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan kain
bersih dan kering.
Evaluasi jam 07.50 bayi sudah terjaga kehangatannya
5. Jam 08.00 memberikan bayi minum pasi sebanyak 20 cc dengan menggunakan
gelas
Evaluasi jam 08.05 bayi sudah minum pasi sebanyak 20 cc
6. Jam 10.00 memberikan minum pada bayi 15 cc dengan menggunakan gelas
Evaluasi jam 10.05 bayi sudah minum pasi sebanyak 15 cc
7. Jam 12.00 memberikan minum pada bayi pasi sebanyak 15 cc dengan
mengguakan gelas
Evaluasi jam 12.05 bayi sudah minum pasi sebanyak 15 cc

Tanggal 2/11/2017 jam 14.00 WIB

1. DATA SUBJEKTIF
-
2. DATA OBJEKTIF
Ku: baik
 Kesadaran : composmentis
S: 36,2

3. ANALISA
Diagnosa: By Ny W neonatus 3 hari dengan infeksius neonatus

Masalah : tidak ada

4. PERENCANAAN
1. Jaga kebersihan bayi
2. Lakukan perawatan tali pusat
3. Berikan injeksi cefotaxime 75mg/12 jam
4. Jaga kehangatan bayi
5. Penuhi kebutuhan nutrisi bayi
6. Berikan penkes tentang tanda bahaya bayi dan neonatus
7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang

5. IMPLEMENTASI
1. Jam 14.00 menjaga kebersihan bayi dengan cara memandikan bayi dengan air
hangat dan sabun serta mengeringkan bayi dengan handuk bersih dan kering.
Evaluasi jam 14.10 bayi sudah terjaga kebersihannya dan sudah dikeringkan
dengan handuk bersih dan kering.
2. Jam 14.10 melakukan perawatan tali pusat pada bayi dengan cara menggunakan
kasa yang diberi air hangat kemudian dibersihkan dari ujung ke pangkal
Evaluasi jam 14.12 tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi seperti tali pusat
berbau, keluar darah, adanya pus.
3. Jam 14. 12 memberikan injeksi cefotaxime 75 mg pada 1/3 paha bagian luar
secara im
Evaluasi jam 14.15 injeksi cefotaxime 75 mg telah diberikan secara im.
4. Jam 14.16 menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan kain
bersih dan kering.
Evaluasi jam 14.18 bayi sudah terjaga kehangatannya.
5. Jam 14.20 memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi dengan cara memberikan pasi
pada bayi sebanyak 15 cc dengan menggunakan gelas
 Evaluasi jam 14.25 bayi sudah minum pasi sebanyak 15 cc
6. Jam 14.30 memberikan penkes pada ibu tentang tanda bahaya BBL dan Neonatus
sebelum bayi pulang meliputi :
- Panas tinggi diatas 38
- Bayi tidak BAK selama 24 jam dan tidak BAB selaa 3 hari
- Kulit dan mata bayi kuning
- Bayi kejang
- Bayi tidak mau menyusu ibu
Jika ibu mengetahui bayi mengalami salah satu dari tanda bahaya tersebut
segera datang ketenaga kesehatan
Evaluasi jam 14.35 ibu paham tentang penkes yang diberikan dan mampu
mengulangi penkes yang diberikan
Jam 15.00 pasien pulang dengan kondisi sehat dan normal
7. Jam 15.01 menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada bayinya
sesuai tanggal yang dijadwalkan dipoli anak dan sewaktu-waktu apabila ada
keluhan.
Evaluasi jam 15.10 ibu mengerti dan bersedia untuk kunjungan ulang