Sabtu, 24 Maret 2012

contoh pendokumentasian SOAP

Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir Ny. A P3A0 2 jam

Tanggal : 4-11-2010 Jam : 04.10 WIB
Tempat : BPS Bidan L Bandung Barat
1. Data Subjektif
a. Identitas
1) Identitas Bayi
Nama Bayi : Bayi Ny. A
Tanggal lahir : 4-11-2010 Pukul : 02.15 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Identitas orang tua
nama istri : nama suami :
umur : umur :
agama : agama :
pendidikan: pendidikan :
pekerjaan : pekerjaan :
alamat : alamat :
no. Hp : no Hp :
b. Riwayat Persalinan sekarang
Riwayat persalinan :
1) Jenis persalinan : partus spontan letak belakang kepala
2) Ditolong oleh : mahasiswi kebidanan (nama)
3) Ketuban : warna jernih, tidak berbau
4) Komplikasi ibu dan janin : tidak ada
2. Data Objektif
a. Nilai APGAR
1 menit pertama 8 ; 5 menit kedua 9.
b. Antropometri
BB : 3400 gr, PB : 49 cm.
Pemeriksaan Fisik
1) TTV
S : 36,8°C
Nadi : 130 x/menit
R : 48 x/menit.
2) Kepala
Tidak terdapat caput succedenum.
Lingkar kepala :
• Fronto occipitalis : 34 cm.
• Mento occipitalis : 35 cm.
• Sub occipito bregmatika : 32 cm
3) Mata : Simetris, tidak ada perdarahan dan kotoran. Sklera putih dan konjungtiva merah muda
dan reflek mengedip positif.
4) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung.
5) Mulut
Tidak ada labio palatoskizis.
Reflek rooting :positif,
Reflek sucking :positif
Refleks swallowing :positif.
6) Telinga : Simetris, sedikit kotor karena belum dimandikan.
7) Leher: Tidak ada pembengkakan dan reflek tonicneck positif
8) Dada : Simetris tidak ada bunyi mur-mur dan wheezing.
9) Perut : Normal, bentuknya cembung bising,usus ada, tidak ada pembesaran hepar.
10) Tali pusat : basah namun tidak ada perdarahan.
11) Kulit : Kemerahan, turgor baik.
12) Punggung : Tidak ada spinabifida.
13) Ekstremitas atas : Tidak ada polidaktili dan Sindaktili,refleks grasping positif.
14) Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada kelainan.refleks plantar positif dan reflek babinski
positif.
15) Genitalia : Labia mayora menutupi labia minora.
16) Anus : Berlubang, tidak ada kelainan. Eliminasi : Bayi sudah BAK dan belum BAB.
3. Assesment
Neonatus cukup bulan sesuai masa kahamilan usia 2 jam dengan kondisi baik.
4. Planning
Tanggal : 4 November 2010
Jam : 04.25 wib
1. Memperhatikan eliminasi dalam 24 jam dan observasi TTV
Evaluasi : Hasil pemeriksaan : TTV : S : 36,8°C BJA : 130 x/menit R : 48 x/menit, Jam 03.20
WIB pengeluaran urine (BAK).
1. Melakukan pencegahan kehilangan panas dengan cara tidak meletakan bayi di atas benda yang
suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya, menutup pintu dan jendela rapat-rapat, mengganti
pakaian bayi jika basah dan tidak meletakan bayi di dekat benda yang suhunya lebih rendah dari
suhu tubuhnya.
Evaluasi : Bayi tetap hangat.
1. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan ujung tali pusat menggunakan air
yang sudah matang dan keringkan, lalu bungkus tali pusat menggunakan kassa steril.
Evaluasi : tali pusat bersih dan kering.
1. Kontak dini dengan ibu
Evaluasi : menunjukkan bayi pada ibunya
1. e. Memberikan konseling pada ibu tentang :
- Menjaga kehangatan bayi dengan cara ibu lebih sering mendekap bayi, tata ruangan yang
hangat untuk mencegah hipotermi
- Cara memberikan ASI yang benar, yaitu dengan cara meletakan bayi di tangan ibu posisi
kepala di sikut ibu, posisi perut bayi menempel dengan perut ibu dan sesering mungkin
- Cara merawat tali pusat dengan cara membersihkannya menggunakan air matang dan
membungkusnya dengan kassa steril
- Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti pernafasan lebih cepat, suhu yang panas, tali
pusat merah atau bernanah, nata bengkak, tidak ada BAK atau BAB dalam 24 jam
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan tentang perawatan bayi dan mengerti tentang tanda-
tanda bahaya pada bayi.
Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6 Jam
Tanggal : 4-11-2010 Jam : 08.25 WIB
1. Subjektif :
Ibu merasa bahagia dengan kehadiran bayinya yang sehat dan sempurna.
Ibu mengatakan bahwa bayinya sudah mau menyusu sejak 1 jam lahir.
2. Objektif :
1. TTV : S : 36,6°C BJA : 132 x/menit
R : 43 x/menit
1. Mata : Sklera putih, Conjungtiva merah muda.
2. Pernafasan regular dan bunyi nafas normal tidak ada wheezing.
3. Tali pusat bersih dan tidak mengalami perdarahan.
4. Eliminasi : BAB 1 kali dan BAK 4 kali.
3. Assesment :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam dengan
kondisi baik.
Kebutuhan :
1) Nutrisi atau ASI
2) Kebersihan dan kenyamanan
3) Menjaga kehangatan bayi
4. Planning :
a. Mengobservasi TTV
Evaluasi : S : 36,6ºC R : 43 x/ menit
BJA : 132x/ menit
BB bayi : 3400 gram PB bayi : 49 cm
1. Memandikan bayi dan mengajarkan ibu cara-cara memandikan.
Evaluasi : Bayi telah dimandikan dan ibu memahami cara memandikan.
1. Memberi konseling pada ibu, yaitu jaga kehangatan, usahakan selalu bersama ibu dan menjaga
kebersihan tali pusat. Penkes tentang perawatan tali pusat yaitu membersihkan tali pusat dengan
air yang sudah matang, keringkan, tutup dengan kasa steril dan jangan diberikan alcohol ataupun
bethadine.
Evaluasi : Ibu mengatakan mengerti dan akan melakukannya.
1. Memberitahu ibu untuk menjemur bayinya setiap pagi dari jam 07.30 WIB – 08.00 WIB, agar
bayinya tidak kuning.
Evaluasi : Ibu akan melakukannya.
1. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin yaitu setiap 2 jam.
Evaluasi : Ibu akan melakukannya.
1. Memberitahu ibu untuk immunisasi Hepatitis B 0 dan Polio 1 pada tanggal 11-11-2010.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan datang tanggal 11-11-2010.

Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6 hari

Hari/ Tanggal : Kamis /11-11-2010 Jam : 15.00 WIB
Tempat : BPS Bidan L Bandung Barat
1. Subjektif
Ibu mengeluh ketika bayinya sudah menetek kadang-kadang muntah.
2. Objektif :
1. TTV
S : 36,8ºC
BJA : 120x/ menit
R : 42x/ menit
1. BB bayi : 3300 gram
2. PB bayi : 49cm
3. Mata : Sclera putih dan Conjungtiva merah muda
4. Bayi menghisap kuat saat menyusu.
5. Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing.
6. Tali pusat kering.
7. Bayi menghisap kuat saat menyusu.
8. Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari.
3. Assesment
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari dengan keadaan baik.
Kebutuhan : imunisasi HB 0 dan polio 1
4. Planning
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi sehat.
Evaluasi : ibu mengerti dan merasa senang.
1. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan sesudah menyusui
punggung bayi di massase secara lembut agar tidak muntah serta tidak memberikan makanan
lain sampai bayi berusia 6 bulan.
Evaluasi : ibu tidak memberikan makanan atau susu formula, ibu mengaku hanya memberikan
ASI saja dan akan melaksanakan ASI eksklusif.
1. Memberikan konseling tentang cara merawat tali pusat dan membersihkannya menggunakan
air matang tanpa dibubuhi apapun (tidak boleh memakai bethadine atau alkohol).
Evaluasi: Ibu dapat memahaminya
1. Mengingatkan ibu tanda-tanda bahaya pada bayi
Evalusasi: Ibu masih mengingatnya
1. Memberikan imunisasi Hepatitis B secara IM dipaha kanan dan polio 1 sesuai dengan dosis
dengan cara diteteskan ke mulut bayi.
Evaluasi : bayi telah diberi immunisasi Hepatitis B dan polio 1.
1. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu
tanggal 18-11-2010.
Evaluasi : ibu menyanggupinya dan akan datang tanggal 18-11-2010.

Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 2 minggu

Hari/Tanggal : kamis/18-11-2010 Jam : 15.00 WIB
Tempat : BPS Bidan L Bandung Barat
1. 1. Subjektif :
Ibu datang untuk kunjungan ulang, ibu mengatakan bayinya sehat.
2. Objektif :
1. TTV :
S : 36,7°C N : 124 x/menit
R : 42 x/menit
1. BB bayi : 3200 gram PB bayi : 48 cm
2. Mata : - Sclera putih
Conjungtiva merah muda
1. Bayi menghisap kuat saat menyusu.
2. Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing.
3. Tali pusat kering.
4. Bayi menghisap kuat saat menetek.
5. Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari.
3. Assesment :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu dengan kondisi baik.
4. Planning :
Tanggal : 18 November 2010
Jam : 15.10 wib
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat.
Evaluasi : Ibu mengerti dan merasa senang.
1. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan pendamping
ASI atau susu formula.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa bayi selalu diberi ASI dan tidak diberikan makanan tambahan
lainnya.
1. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang sebulan kemudian untuk penimbangan bayi
dan imunisasi BCG tanggal 12-12-2010.
Evaluasi : ibu akan datang tanggal 12-12-2010.

Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6 minggu

Hari / Tanggal : Kamis/ 16-12-2010 Jam : 16.10 WIB
1. Subjektif :
Ibu mengatakan bayinya sehat.
2. Objektif :
a. Keadaan umum bayi tampak sehat
b. TTV:
S : 36,5°C BJA : 120 x/menit
R : 42 x/menit
c. BB Bayi : 3600 gr PB bayi : 50 cm
d. Mata : Sclera putih, Conjungtiva merah muda
e. Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing.
1. Tali pusat bersih.
g. Bayi menghisap kuat saat menyusu.
h. Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari.
3. Assesment :
Bayi usia 6 minggu dengan kondisi baik
4. Planning :
Tanggal : 16 Desember 2010
Jam : 16.20 wib
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat
Evaluasi : Ibu mengerti dan merasa senang
1. Memastikan pada ibu bahwa bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan pendamping
ASI atau susu formula.
Evaluasi : Bayi selalu diberi ASI dan tidak diberikan makanan tambahan lainnya.
1. Memberitahu ibu bahwa bayi harus di imunisasi DPT Combo 1 dan Polio 2 pada usia 2 bulan.
Evaluasi : ibu mengatakan bayinya akan di imunisasi pada umur 2 bulan.
1. Menganjurkan ibu segera membawa bayinya ke petugas kesehatan apabila bayinya sakit.
Evaluasi : Ibu akan melakukannya.
1. Memberitahukan ibu untuk membawa bayinya tiap bulan untuk memeriksakan pertumbuhan
dan perkembangan dan juga immunisasi tiap bulan dengan immunisasi Dasar Lengkap.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan melakukannya.
sumber: dari berbagai sumber blog kawan2