PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT

Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061,341065,341066
RENGAT

FORMAT PENCATATAN
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL RS PROVIDER BPJS

Petunjuk teknis pengisian :

Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama Ruangan yang menjadi objek pengisian
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien
No. MR : Diisi dengan no medical record pasien
Resep (R) yang
sesuai
formularium Beri tanda √ apabila Resep (R) sesuai formularium nasional bagi pasien BPJS
nasional bagi
pasien BPJS :

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2019
RUANGAN : INSTALASI FARMASI
Resep (R) yang sesuai Jumlah seluruh R KET
NO TANGGAL NO. RM formularium nasional pada hari itu bagi
bagi pasien BPJS pasien BPJS
1 11 November 2019 046551 11 11 Sesuai
2 11 November 2019 050695 6 5 Tidak Sesuai
3 11 November 2019 057907 9 9 Sesuai
4 11 November 2019 070669 11 11 Sesuai
5 11 November 2019 075730 12 12 Sesuai
6 11 November 2019 082343 9 9 Sesuai
7 11 November 2019 087727 10 10 Sesuai
8 11 November 2019 089918 12 12 Sesuai
9 11 November 2019 091838 11 11 Sesuai
10 11 November 2019 092102 6 6 Sesuai
11 11 November 2019 100730 13 13 Sesuai
12 11 November 2019 103650 11 11 Sesuai
13 11 November 2019 109382 14 11 Tidak Sesuai
14 11 November 2019 117978 9 9 Sesuai
15 11 November 2019 121558 10 10 Sesuai
16 11 November 2019 124799 13 13 Sesuai
17 11 November 2019 124799 11 11 Sesuai
18 11 November 2019 127791 8 8 Sesuai
19 11 November 2019 128352 9 9 Sesuai
20 11 November 2019 128785 9 9 Sesuai
21 11 November 2019 134207 10 8 Tidak Sesuai
22 11 November 2019 138596 9 9 Sesuai
23 11 November 2019 139781 12 12 Sesuai
24 11 November 2019 139901 13 13 Sesuai
25 11 November 2019 142109 15 14 Tidak Sesuai
26 11 November 2019 143252 12 11 Tidak Sesuai
27 11 November 2019 149244 6 6 Sesuai
28 11 November 2019 152284 5 5 Sesuai
29 11 November 2019 154990 13 13 Sesuai
30 11 November 2019 161260 10 10 Sesuai
31 11 November 2019 162230 14 14 Sesuai
32 11 November 2019 163566 8 7 Tidak Sesuai
33 11 November 2019 163909 6 6 Sesuai
34 11 November 2019 164536 12 12 Sesuai
35 11 November 2019 164672 13 13 Sesuai
36 11 November 2019 166940 6 6 Sesuai
37 11 November 2019 166979 13 13 Sesuai
38 11 November 2019 171796 11 11 Sesuai
39 11 November 2019 179434 12 12 Sesuai
40 11 November 2019 179623 11 6 Tidak Sesuai
41 11 November 2019 181608 13 13 Sesuai
42 11 November 2019 185024 13 13 Sesuai
43 11 November 2019 187692 10 10 Sesuai
44 11 November 2019 187707 12 8 Tidak Sesuai
45 11 November 2019 188492 13 13 Sesuai
46 11 November 2019 189581 6 6 Sesuai
47 11 November 2019 190093 10 10 Sesuai
48 11 November 2019 192551 11 7 Tidak Sesuai
49 11 November 2019 193053 12 10 Tidak Sesuai
50 11 November 2019 194338 10 10 Sesuai
51 11 November 2019 194731 15 15 Sesuai
52 11 November 2019 194898 13 13 Sesuai
53 11 November 2019 194959 6 6 Sesuai
54 11 November 2019 195049 9 6 Tidak Sesuai
55 11 November 2019 195049 10 10 Sesuai
56 11 November 2019 195070 6 6 Sesuai
57 11 November 2019 195083 7 7 Sesuai
58 11 November 2019 195121 11 11 Sesuai
59 11 November 2019 195136 12 12 Sesuai
60 11 November 2019 195159 6 6 Sesuai
61 11 November 2019 195169 13 13 Sesuai
62 11 November 2019 195176 11 11 Sesuai
63 11 November 2019 195236 6 6 Sesuai
 64 11 November 2019 195241 12 9 Tidak Sesuai
65 11 November 2019 195242 14 14 Sesuai
66 11 November 2019 195244 10 10 Sesuai
67 11 November 2019 195247 10 10 Sesuai
68 11 November 2019 195249 6 6 Sesuai
69 11 November 2019 195253 12 12 Sesuai
70 11 November 2019 195260 11 11 Sesuai
71 11 November 2019 195265 6 6 Sesuai
72 11 November 2019 195268 12 12 Sesuai
73 11 November 2019 195269 11 11 Sesuai
74 11 November 2019 195272 10 10 Sesuai
75 11 November 2019 195275 11 11 Sesuai
76 11 November 2019 195278 8 8 Sesuai
77 11 November 2019 195283 6 6 Sesuai
78 11 November 2019 195287 12 12 Sesuai
79 11 November 2019 195290 13 13 Sesuai
80 11 November 2019 195292 10 10 Sesuai
81 11 November 2019 195296 6 6 Sesuai
82 11 November 2019 195297 5 5 Sesuai
83 11 November 2019 195299 12 12 Sesuai
84 11 November 2019 195299 10 9 Tidak Sesuai
85 11 November 2019 195300 10 10 Sesuai
86 11 November 2019 195302 8 8 Sesuai
87 11 November 2019 195306 6 6 Sesuai
88 11 November 2019 195318 11 11 Sesuai
89 11 November 2019 195328 10 10 Sesuai
90 11 November 2019 195332 6 6 Sesuai
91 11 November 2019 195337 13 13 Sesuai
92 11 November 2019 195339 11 11 Sesuai

Jumlah Kesesuaian : 79
Jumlah Pasien : 92

Persentase = Jumlah Kesesuaian

X 100 %
Jumlah Pasien
79
= X 100 %
92
= 85,87%
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT
Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061,341065,341066
RENGAT

FORMAT PENCATATAN
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL RS PROVIDER BPJS

Petunjuk teknis pengisian :

Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama Ruangan yang menjadi objek pengisian
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien
No. MR : Diisi dengan no medical record pasien
Resep (R) yang
sesuai
formularium Beri tanda √ apabila Resep (R) sesuai formularium nasional bagi pasien BPJS
nasional bagi
pasien BPJS :

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2019
RUANGAN : INSTALASI FARMASI
Resep (R) yang sesuai Jumlah seluruh R KET
NO TANGGAL NO. RM formularium nasional pada hari itu bagi
bagi pasien BPJS pasien BPJS
1 12 Februari 2019 061073 9 9 Sesuai
2 12 Februari 2019 081264 7 7 Sesuai
3 12 Februari 2019 084664 12 10 Tidak Sesuai
4 12 Februari 2019 087671 11 11 Sesuai
5 12 Februari 2019 095389 13 13 Sesuai
6 12 Februari 2019 095896 12 12 Sesuai
7 12 Februari 2019 096391 10 9 Tidak Sesuai
8 12 Februari 2019 097361 12 12 Sesuai
9 12 Februari 2019 103920 11 11 Sesuai
10 12 Februari 2019 106214 6 6 Sesuai
11 12 Februari 2019 110732 10 10 Sesuai
12 12 Februari 2019 112149 9 9 Sesuai
13 12 Februari 2019 114800 9 9 Sesuai
14 12 Februari 2019 116755 11 8 Tidak Sesuai
15 12 Februari 2019 118545 13 13 Sesuai
16 12 Februari 2019 120905 12 12 Sesuai
17 12 Februari 2019 122180 11 11 Sesuai
18 12 Februari 2019 124935 8 7 Tidak Sesuai
19 12 Februari 2019 126403 9 9 Sesuai
20 12 Februari 2019 135752 9 9 Sesuai
21 12 Februari 2019 139284 10 9 Tidak Sesuai
22 12 Februari 2019 147305 12 12 Sesuai
23 12 Februari 2019 148214 10 10 Sesuai
24 12 Februari 2019 150460 14 14 Sesuai
25 12 Februari 2019 150899 12 12 Sesuai
26 12 Februari 2019 151875 8 8 Sesuai
27 12 Februari 2019 152531 6 4 Tidak Sesuai
28 12 Februari 2019 154017 5 5 Sesuai
29 12 Februari 2019 160339 12 12 Sesuai
30 12 Februari 2019 161260 10 10 Sesuai
31 12 Februari 2019 163516 14 14 Sesuai
32 12 Februari 2019 163988 8 8 Sesuai
33 12 Februari 2019 166351 6 6 Sesuai
34 12 Februari 2019 167656 13 10 Tidak Sesuai
35 12 Februari 2019 169003 12 12 Sesuai
36 12 Februari 2019 172630 6 6 Sesuai
37 12 Februari 2019 173771 10 10 Sesuai
38 12 Februari 2019 181086 11 9 Tidak Sesuai
39 12 Februari 2019 186345 12 12 Sesuai
40 12 Februari 2019 189834 13 13 Sesuai
41 12 Februari 2019 190658 14 12 Tidak Sesuai
42 12 Februari 2019 191318 13 8 Tidak Sesuai
43 12 Februari 2019 191362 12 12 Sesuai
44 12 Februari 2019 191447 9 9 Sesuai
45 12 Februari 2019 192767 13 13 Sesuai
46 12 Februari 2019 194521 6 6 Sesuai
47 12 Februari 2019 194554 12 12 Sesuai
48 12 Februari 2019 195096 11 11 Sesuai
49 12 Februari 2019 195209 14 14 Sesuai
50 12 Februari 2019 195291 9 9 Sesuai
51 12 Februari 2019 195526 15 15 Sesuai
52 12 Februari 2019 195588 13 13 Sesuai
53 12 Februari 2019 196076 6 6 Sesuai
54 12 Februari 2019 196110 12 12 Sesuai
55 12 Februari 2019 196128 10 10 Sesuai
56 12 Februari 2019 196146 6 6 Sesuai
57 12 Februari 2019 196181 13 13 Sesuai
58 12 Februari 2019 196215 11 11 Sesuai
59 12 Februari 2019 196218 12 12 Sesuai
60 12 Februari 2019 196227 9 9 Sesuai
61 12 Februari 2019 196229 12 12 Sesuai
62 12 Februari 2019 196257 13 10 Tidak Sesuai
63 12 Februari 2019 196263 6 4 Tidak Sesuai
 64 12 Februari 2019 196264 8 8 Sesuai
65 12 Februari 2019 196270 10 10 Sesuai
66 12 Februari 2019 196271 9 9 Sesuai
67 12 Februari 2019 196292 12 12 Sesuai
68 12 Februari 2019 196304 6 6 Sesuai
69 12 Februari 2019 196311 10 10 Sesuai
70 12 Februari 2019 196314 12 12 Sesuai
71 12 Februari 2019 196325 6 6 Sesuai
72 12 Februari 2019 196328 13 13 Sesuai
73 12 Februari 2019 196333 11 11 Sesuai
74 12 Februari 2019 196344 12 9 Tidak Sesuai
75 12 Februari 2019 196351 11 11 Sesuai
76 12 Februari 2019 196352 14 14 Sesuai
77 12 Februari 2019 196358 13 13 Sesuai
78 12 Februari 2019 196359 12 12 Sesuai
79 12 Februari 2019 196362 13 13 Sesuai
80 12 Februari 2019 196363 9 9 Sesuai
81 12 Februari 2019 196364 6 5 Tidak Sesuai
82 12 Februari 2019 196368 5 5 Sesuai
83 12 Februari 2019 196404 7 7 Sesuai
84 12 Februari 2019 196409 8 8 Sesuai
85 12 Februari 2019 196410 10 10 Sesuai
86 12 Februari 2019 196411 8 8 Sesuai
87 12 Februari 2019 196412 9 7 Tidak Sesuai
88 12 Februari 2019 196415 12 12 Sesuai
89 12 Februari 2019 196416 11 11 Sesuai
90 12 Februari 2019 196419 6 6 Sesuai
91 12 Februari 2019 196420 10 8 Tidak Sesuai
92 12 Februari 2019 196421 11 11 Sesuai
93 12 Februari 2019 196422 10 10 Sesuai
94 12 Februari 2019 196424 9 9 Sesuai
95 12 Februari 2019 196426 7 7 Sesuai
96 12 Februari 2019 196430 9 9 Sesuai
97 12 Februari 2019 196436 10 10 Sesuai
98 12 Februari 2019 196445 11 11 Sesuai
99 12 Februari 2019 196448 13 13 Sesuai
100 12 Februari 2019 196451 14 14 Sesuai
101 12 Februari 2019 196452 12 12 Sesuai
102 12 Februari 2019 196453 13 13 Sesuai
103 12 Februari 2019 196454 9 9 Sesuai
104 12 Februari 2019 196455 12 12 Sesuai
105 12 Februari 2019 196456 6 6 Sesuai
106 12 Februari 2019 196457 10 10 Sesuai
107 12 Februari 2019 196459 11 11 Sesuai
108 12 Februari 2019 196460 12 12 Sesuai
109 12 Februari 2019 196461 11 11 Sesuai
110 12 Februari 2019 196465 13 13 Sesuai
111 12 Februari 2019 196467 13 13 Sesuai
112 12 Februari 2019 196468 9 9 Sesuai
113 12 Februari 2019 196470 6 6 Sesuai
114 12 Februari 2019 196473 10 10 Sesuai
115 12 Februari 2019 196474 9 9 Sesuai
116 12 Februari 2019 196475 19 19 Sesuai
117 12 Februari 2019 196476 10 10 Sesuai
118 12 Februari 2019 196477 8 8 Sesuai
119 12 Februari 2019 196480 10 10 Sesuai
120 12 Februari 2019 196481 11 11 Sesuai
121 12 Februari 2019 196482 8 8 Sesuai
122 12 Februari 2019 196485 6 6 Sesuai
123 12 Februari 2019 196493 5 5 Sesuai
124 12 Februari 2019 196495 11 11 Sesuai
125 12 Februari 2019 196504 10 7 Tidak Sesuai
126 12 Februari 2019 196506 9 9 Sesuai
127 12 Februari 2019 196510 8 8 Sesuai
128 12 Februari 2019 196513 6 4 Tidak Sesuai
129 12 Februari 2019 196514 10 10 Sesuai

Jumlah Kesesuaian : 111

Jumlah Pasien : 129

Persentase = Jumlah Kesesuaian

X 100 %
Jumlah Pasien
111
= X 100 %
129
= 86,05%
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT
Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061,341065,341066
RENGAT

FORMAT PENCATATAN
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL RS PROVIDER BPJS

Petunjuk teknis pengisian :

Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama Ruangan yang menjadi objek pengisian
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien
No. MR : Diisi dengan no medical record pasien
Resep (R) yang
sesuai
formularium Beri tanda √ apabila Resep (R) sesuai formularium nasional bagi pasien BPJS
nasional bagi
pasien BPJS :

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2020
RUANGAN : INSTALASI FARMASI
Resep (R) yang sesuai Jumlah seluruh R KET
NO TANGGAL NO. RM formularium nasional pada hari itu bagi
bagi pasien BPJS pasien BPJS
1 06 Januari 2020 044713 9 9 Sesuai
2 06 Januari 2020 088991 5 5 Sesuai
3 06 Januari 2020 105959 7 7 Sesuai
4 06 Januari 2020 110090 11 11 Sesuai
5 06 Januari 2020 112443 8 7 Tidak Sesuai
6 06 Januari 2020 126087 11 11 Sesuai
7 06 Januari 2020 126403 6 6 Sesuai
8 06 Januari 2020 133809 13 13 Sesuai
9 06 Januari 2020 134983 5 5 Sesuai
10 06 Januari 2020 135560 8 7 Tidak Sesuai
11 06 Januari 2020 136558 9 9 Sesuai
12 06 Januari 2020 136896 10 10 Sesuai
13 06 Januari 2020 137509 7 7 Sesuai
14 06 Januari 2020 137749 18 18 Sesuai
15 06 Januari 2020 138285 6 6 Sesuai
16 06 Januari 2020 142944 12 10 Tidak Sesuai
17 06 Januari 2020 144643 11 11 Sesuai
18 06 Januari 2020 147526 9 9 Sesuai
19 06 Januari 2020 148432 6 6 Sesuai
20 06 Januari 2020 154990 7 7 Sesuai
21 06 Januari 2020 160754 10 10 Sesuai
22 06 Januari 2020 163395 11 11 Sesuai
23 06 Januari 2020 165161 12 12 Sesuai
24 06 Januari 2020 165234 7 6 Tidak Sesuai
25 06 Januari 2020 165399 11 11 Sesuai
26 06 Januari 2020 167706 10 10 Sesuai
27 06 Januari 2020 172610 11 11 Sesuai
28 06 Januari 2020 175700 7 7 Sesuai
29 06 Januari 2020 183043 8 8 Sesuai
30 06 Januari 2020 184515 8 8 Sesuai
31 06 Januari 2020 184766 9 9 Sesuai
32 06 Januari 2020 185407 12 11 Tidak Sesuai
33 06 Januari 2020 185676 7 7 Sesuai
34 06 Januari 2020 186424 12 12 Sesuai
35 06 Januari 2020 187192 11 11 Sesuai
36 06 Januari 2020 189936 9 9 Sesuai
37 06 Januari 2020 189936 12 12 Sesuai
38 06 Januari 2020 190129 6 6 Sesuai
39 06 Januari 2020 190717 7 4 Tidak Sesuai
40 06 Januari 2020 192794 10 10 Sesuai
41 06 Januari 2020 194127 11 11 Sesuai
42 06 Januari 2020 194584 10 10 Sesuai
43 06 Januari 2020 195845 7 7 Sesuai
44 06 Januari 2020 195990 9 9 Sesuai
45 06 Januari 2020 195996 7 7 Sesuai
46 06 Januari 2020 196650 6 6 Sesuai
47 06 Januari 2020 196678 9 8 Tidak Sesuai
48 06 Januari 2020 197273 11 11 Sesuai
49 06 Januari 2020 197277 13 13 Sesuai
50 06 Januari 2020 197353 10 10 Sesuai
51 06 Januari 2020 197370 7 7 Sesuai
52 06 Januari 2020 197469 10 10 Sesuai
53 06 Januari 2020 197545 6 6 Sesuai
54 06 Januari 2020 197645 11 11 Sesuai
55 06 Januari 2020 197654 12 12 Sesuai
56 06 Januari 2020 197656 7 7 Sesuai
57 06 Januari 2020 197658 13 13 Sesuai
58 06 Januari 2020 197686 12 12 Sesuai
59 06 Januari 2020 197695 13 13 Sesuai
60 06 Januari 2020 197700 11 11 Sesuai
61 06 Januari 2020 197722 6 6 Sesuai
62 06 Januari 2020 197730 10 10 Sesuai
63 06 Januari 2020 197742 5 4 Tidak Sesuai
 64 06 Januari 2020 197749 8 8 Sesuai
65 06 Januari 2020 197755 11 11 Sesuai
66 06 Januari 2020 197764 6 6 Sesuai
67 06 Januari 2020 197770 10 10 Sesuai
68 06 Januari 2020 197780 5 5 Sesuai
69 06 Januari 2020 197791 8 8 Sesuai
70 06 Januari 2020 197796 11 11 Sesuai
71 06 Januari 2020 197815 9 9 Sesuai
72 06 Januari 2020 197817 8 8 Sesuai
73 06 Januari 2020 197820 12 12 Sesuai
74 06 Januari 2020 197821 9 9 Sesuai
75 06 Januari 2020 197822 6 6 Sesuai
76 06 Januari 2020 197823 7 7 Sesuai
77 06 Januari 2020 197826 11 9 Tidak Sesuai
78 06 Januari 2020 197827 12 12 Sesuai
79 06 Januari 2020 197829 6 6 Sesuai
80 06 Januari 2020 197833 11 11 Sesuai
81 06 Januari 2020 197836 6 6 Sesuai
82 06 Januari 2020 197837 10 10 Sesuai
83 06 Januari 2020 197839 5 5 Sesuai
84 06 Januari 2020 197841 8 8 Sesuai
85 06 Januari 2020 197842 8 8 Sesuai
86 06 Januari 2020 197843 7 7 Sesuai
87 06 Januari 2020 197844 7 7 Sesuai
88 06 Januari 2020 197846 12 12 Sesuai
89 06 Januari 2020 197874 11 11 Sesuai
90 06 Januari 2020 197877 10 10 Sesuai
91 06 Januari 2020 197893 8 8 Sesuai

Jumlah Kesesuaian : 82
Jumlah Pasien : 91

Persentase = Jumlah Kesesuaian

X 100 %
Jumlah Pasien
82
= X 100 %
91
= 90,11 %