Nomor SP :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Jabatan
:
No. SIKA
:
Mengajukan Pesanan Obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF
:
Alamat Lengkap
:
Telp
:
Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
No.
Nama OMPF
Zat Aktif
Prekursor
Farmasi
Bentuk dan
Kekuatan
Sediaan
Satuan
Jumlah
Ket.
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama PBF/Apotek/RS/Toko Obat
*) :
Alamat Lengkap
:
No.Izin PBF/Apotek/RS/Toko Obat
*) :
No. Telp/Fax
:
Gorontalo,
2016
Hormat Kami,
Penanggung Jawab Teknis
(
SIKA :