FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Ruma : Bulan :.......................

Kelas RS : Tahun : 20……..
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten:
Propinsi :
Kepemilik : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Penjamin n dengan Jumlah penggunaan (satuan

No Nama Obat
Kelas Terapi
Bentuk Sediaan
(JKN/Non Fornas terkecil)
-JKN) (Ya/Tidak RJ RI Total
0 1 2 3 4 5 6 7 8

Definisi Operasional:
Kolom 0 : Nomor Urut
Kolom 1 : Nama Obat ; ditulis dengan nama generik atau nama dagang
Kolom 2 : Kelas terapi ; diisi sesuai dengan formularium nasional
Kolom 3 : Bentuk Sediaan ; Tablet, Sirup, Kaplet, Kapsul, Tube, dll.
Kolom 4 : Penjamin ; jika 1 jenis obat digunakan untuk JKN dan Non JKN, nama obat ditulis 2 kali ke bawah
Kolom 5 : Kesesuaian dengan Fornas ; bila item obat tercantum dalam Fornas, dijawab dengan "Ya"
Kolom 6 : Rawat Jalan ; mencakup rawat jalan dan IGD
Kolom 7 : Rawat Inap ; mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
Kolom 8 : Total Penggunaan Obat (Kolom 6 + Kolom 7)
ali ke bawah
 DATA PELAKSANAAN PELAYANA
PROVINSI ………
TAHU

Nama Rumah Jumlah TT Rata2 Jumlah Pasien

No Kab/Kota Tipe RS Kepemilikan RS
Sakit Rawat Jalan / Bulan

ket: jelas ket: jelas diisi sesusi diisi sesuai diisi sesuai diisi dengan rata2
profile RS dengan institusi dengan jumlah pasien rawat
penyelenggara jumlah jalan
RS fasilitas
tempat tidur
pada rawat
inap RS
DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
PROVINSI ………………………………….
TAHUN 2018

SDM Kefarmasian Pelayanan Farmasi Klinik

Rata2 Jumlah Pasien Akreditasi Nama Kepala

Rawat Inap / Bulan IFRS dan Jumlah
Kontak Apoteker Jumlah TTK Jumlh S2 Farklin PIO/ Bulan
Person

diisi dengan rata2 Diisi sesuai diisi dengan diisi sesuai diisi sesuai diisi sesuai dengan diisi sesuai
jumlah pasien rawat dengan nama Kepala dengan dengan jumlah apoteker dengan rata2
inap jumlah IFRS dan jumlah jumlah AA, yang telah lulus S2 kegiatan PIO
layanan yang nomer telp apoteker D3 farmasi klinik atau per bulan
telah yang bisa yang Kefarmasian Farmasi Rumah
diakreditasi dihubungi bekerja di dan S1 sakit
IFRS Farmasi
Pelayanan Farmasi Klinik Waktu Layanan

Konseling / Waktu Waktu

Bulan Visite / Bulan Tunggu Obat Tunggu Obat
Racikan Jadi (menit)

diisi sesuai diisi dengan Diisi dengan Diisi dengan

dengan rata2 rata2 jumlah capaian capaian
jumlah pasien pasien yang waktu waktu
yang dilakukan visite dispensing dispensing
dilakukan dan dipantau obat racikan obat jadi
konseling per pengobatannya (menit) (menit)
bulan