Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN IMUNISASI HB 0 RSUD INDRASARI RENGAT

PROVINSI :
KABUPATEN :
RSUD : INDRASARI

NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT

1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
J u m l a h

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ...................
.............................................
Nip ;
I RENGAT

Tanggal Pemberian Imunisasi

HB0

Anda mungkin juga menyukai