LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT LEMBAR KETIGA UNTUK CALON JEMAAH HAJI

Gol darah Gol darah

Kode Diagnosa Kode Diagnosa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. H. Mardi Santosa, M. Kes Nama : dr. H. Mardi Santosa, M. Kes
Jabatan : Dokter Puskesmas Jabatan : Dokter Puskesmas
Alamat : Unaaha Alamat : Unaaha
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan
tentang Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten tentang Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten
dengan ini menerangkan bahwa : dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Haldi Ali Syukur, S.Pd,MM Bin Ali Syukur Nama calon haji : Haldi Ali Syukur, S.Pd,MM Bin Ali Syukur
Umur : 41 Tahun Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : IPNS
Alamat : Kel. Kasupute, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe Alamat : Kel. Kasupute, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa : Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini digunakan sebagai Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini digunakan sebagai
persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun
Wawotobi, 02 Maret 2020 Wawotobi, 02 Maret 2020
Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

dr.H Mardi Santosa, M. Kes dr.H Mardi Santosa, M. Kes

NIP/No.Reg : 196109131996031002
Keterangan :
Pas Photo
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD X
4X6
Dibuat rangkap 3 unutk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
NIP/No.Reg : 196109131996031002
Pas Photo Keterangan :
4X6 *) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD X
Dibuat rangkap 3 unutk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK ARSIP PUSKESMAS LEMBAR KEDUA UNTUK ARSIP PUSKESMAS
Gol darah Gol darah
Kode Diagnosa Kode Diagnosa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.H Mardi Santosa, M. Kes Nama : dr. Muh. Natsir, P, MM
Jabatan : Dokter Puskesmas Jabatan : Dokter Puskesmas
Alamat : Unaaha Alamat : Unaaha
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan
tentang Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten tentang Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten
dengan ini menerangkan bahwa : dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Haldi Ali Syukur, S.Pd,MM Bin Ali Syukur Nama calon haji : SUNURIA BINTI SAIJA
Umur : 41 Tahun Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel. Kasupute, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe Alamat : Kel. Palarahi, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa : Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini digunakan sebagai Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini digunakan sebagai
persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun
Wawotobi, 02 Maret 2020 Wawotobi, 19 - 04 - 2021
Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

dr.H Mardi Santosa, M. Kes dr. Muh. Natsir, P, MM

NIP/No.Reg : 196109131996031002
Keterangan :
Pas Photo
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD X
4X6
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
NIP/No.Reg : 198209272009031002
Keterangan :
Pas Photo
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD X
4X6
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT LEMBAR KETIGA UNTUK CALON JEMAAH HAJI
Gol darah Gol darah
Kode Diagnosa Kode Diagnosa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Muh. Natsir, P, MM Nama : dr. Muh. Natsir, P, MM
Jabatan : Dokter Puskesmas Jabatan : Dokter Puskesmas
Alamat : Unaaha Alamat : Unaaha
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan
tentang Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten tentang Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten
dengan ini menerangkan bahwa : dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji : SUNURIA BINTI SAIJA Nama calon haji : SUNURIA BINTI SAIJA
Umur : 54 tahun Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel. Palarahi, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe Alamat : Kel. Palarahi, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa : Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini digunakan sebagai Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini digunakan sebagai
persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun
Wawotobi, 19 - 04 - 2021
Dokter pemeriksa Wawotobi, 19 - 04 - 2021
Dokter pemeriksa

dr. Muh. Natsir, P, MM

NIP/No.Reg : 198209272009031002
Keterangan : Pas Photo
Pas Photo
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD X
4X6
Dibuat rangkap 3 unutk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
dr. Muh. Natsir, P, MM
NIP/No.Reg : 198209272009031002
Keterangan :
4X6
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD X
Dibuat rangkap 3 unutk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah haji yang bersangkutan
3. Puskesmas