LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT

LEMBAR KE DUA UNTUK PUSKESMAS

Golongan darah
Golongan darah
Kode Diagnosa
Kode Diagnosa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Nama : dr. Chamim Y, M.Kes. MH Yang bertanda tangan di bawah ini :
Jabatan : Dokter Pemeriksa Nama : dr. Chamim Y, M.Kes. MH
Alamat : Jl. Raya Pegaden Tengah 112 Wonopringgo, Kabupaten Pekalongan. Jabatan : Dokter Pemeriksa
Telp/Faks 0285 - 785033 Alamat : Jl. Raya Pegaden Tengah 112 Wonopringgo, Kabupaten Pekalongan.
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Telp/Faks 0285 - 785033
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Pekalongan. Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Dengan ini menerangkan bahwa : Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Pekalongan.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji :
Nama calon haji :
Umur :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita Umur :
Pekerjaan : Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Alamat : Pekerjaan :
Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

 Memenuhi syarat kesehatan dengan baik

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

 Memenuhi syarat kesehatan dengan baik

 Memenuhi syatar kesehatan dengan perhatian
 Memenuhi syatar kesehatan dengan perhatian
 Memenuhi syatar kesehatan dengan catatan
 Memenuhi syatar kesehatan dengan catatan
 Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk  Tidak memenuhi syarat kesehatan
Mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ………… Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
Mengikuti perjalanan ibadah haji tahun …………
Wonopringgo, 2019
Dokter Pemeriksa Wonopringgo, 2019
Pas Photo BB : Kg Dokter Pemeriksa
BB : Kg
Berwarna Pas Photo
TB : Cm
Terbaru Berwarna
TB : Cm
Terbaru
TD : MmHg
3X4 cm TD : MmHg
4 lembar dr. Chamim Y, M.Kes. MH 3X4 cm
NIP : 19660603 201001 1 002 4 lembar dr. Chamim Y, M.Kes. MH
NIP : 19660603 201001 1 002