PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
Alamat :Jln. Raya Palembang–Jambi KM. 168 Desa Berojaya Timur KecamatanTungkal Jaya 30756
e-mail : fktpberojayatimur2bjt@gmail.comTelp/Wa : 085789851308

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440/ /PKM-BJT/ /2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Menerangkan bahwa:

Nama Lengkap :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil Pemeriksaan Dokter Puskesmas Berojaya Timur terhadap yang bersangkutan pada
tanggal………………………………… Bahwa dalam Keadaan SEHAT/ TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan………………………
Demikian agar dapat dippergunakan seperlunya.

CATATAN :
Tinggi badan : cm TD : mmhg
Berat Badan : Kg RR : x/m
Golongan Darah : HR : x/m
Buta Warna : TEM : 0
C

Berojaya Timur,………………… 2022

Dokter UPT Puskesmas Berojaya Timur

( Dr. Tommy Wibowo )