Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REKAM MEDIS NO.

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN 2 2 9 0 9 0
UPT. PELAYANAN KESEHATAN UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember 68121
No. Telp / Fax : 0331-333527
E-mail : pelayanan.kesehatan@unej.ac.id

Nama : IGNATIUS DIMAS W RM9090

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat / Tanggal Lahir : Jember / 08/03/1986

Agama : Katolik

Alamat : d'Kebonsari Village Camelia17 JEMBER

No. HP / Telepon : - / 082337604401

Status Pasien : Karyawan & Dosen

Nomor Pegawai :0

Status PNS : Tidak

Unit Kerja : Kantor Pusat

Jenis Pembayaran : BPJS No. BPJS : 2265395725

Anannesa Pemeriksaan Klinik dan Terapi dan TTD & Nama Jelas
Tanggal Dokter
(TD,Nd,Sh,RR,BB,Lab) Diagnosa Tindakan

Anda mungkin juga menyukai