PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEUPAH BARAT
(AKREDITASI DEPKES RI NO.DM.01.01/KAFKTP/1/2017 TGL,06 Mei 2017)
Jln.Tgk.Banurullah NO. Telp (0650) fax (0650) Email.Bakudobatupkmteubar@gmail.com
Kode Pos : 23891

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 400 / 724 / 2021

yang bertanda tangan dibawah ini :dr.IstiQamah Sawir dokter umum pada UPTD
Puskesmas Teupah Barat Kabupaten Simeulu dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Nuraidah
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Leubang, Kecamatan Teupah Barat, Kabupaten Simeulue

Benar yang namanya tersebut di atas pasien Rawat Jalan di UPTD Puskesmas
Teupah Barat dengan Diagnosa Medis “ DM tipe II “.dari tanggal :03 s/d 05 mei 2021.
Yang namanya tersebut diatas orang tua dari saudari Ori Vertika.SKM.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
seperlunya,terima kasih.

Salur, 03 Mei 2021

Penjab Medis
UPTD Puskesmas Teupah Barat

Dr. ISTIQAMAH SAWIR

NRPK. 01.6.0604190
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEUPAH BARAT
(AKREDITASI DEPKES RI NO.DM.01.01/KAFKTP/1/2017 TGL,06 Mei 2017)
Jln.Tgk.Banurullah NO. Telp (0650) fax (0650) Email.Bakudobatupkmteubar@gmail.com
Kode Pos : 23891

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 400 / 376 / 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MURIANI
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
NIK / BPJS : 1109034107500013
Alamat : Desa Leubang, Kecamatan Teupah Barat, Kabupaten Simeulue

Benar yang namanya tersebut di atas pasien Rawat Jalan di UPTD Puskesmas
Teupah Barat dengan Diagnosa Medis “ Hipertensi & Cholesterol “.
Surat ini dikeluarkan untuk keperluan :
Bantuan Biaya Pengobatan Ke Baitul Mal

Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan

seperlunya atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Salur, 12 Maret 2021

Penjab Medis
UPTD Puskesmas Teupah Barat

Dr. ISTIQAMAH SAWIR

NRPK. 01.6.0604190