PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKARTI MULYA
Alamat : Jln.Poros Desa Makarti Mulya Kecamatan Mesuji Kab.OKI Kode Pos:30681
Call Center : 082377380404 Email : pkmmakartimulya2010@gmail.Com

SURAT RUJUKAN
NOMOR :445 / /SPD / PKM-MM/2021

Kepada Yth.
TS Dokter Puskesmas Siliragung Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur
Di tempat

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan pengobatan lanjutan kepada :
Nama : Ginten
TTL : Banyuwangi, 06/10/1972
NIK : 1602045903020001
Alamat : Dusun Krajan, Desa Barurejo, Kec Siliragung, Banyuwangi, Jawa Timur
Anamnesis : Batuk 1 bulan
Pemeriksaan fisik : TTV : TD 120/80, N 80x/menit, RR 20x/m, suhu : 36,5, BB : 52 kg
Pemeriksaan paru : Ronki (-), wheezing (-)
Pemeriksaan penunjang : BTA (+), rontgen : terdapat gambaran infeksi tuberkulosis.
Diagnosis : TB paru BTA positif kasus baru pengobatan bulan ke 1
Mulai pengobatan : 3 Juli 2021
Jenis pengobatan : OAT kategori 1 (RHZE)
Alasan rujuk : Pindah domisili

Demikian surat rujukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Makarti Mulya

Pada tanggal : 31 Juli 2021
Dokter Puskesmas Makarti Mulya

dr. Maya Alvionita

NIP. 199403252020122009
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKARTI MULYA
Alamat : Jln.Poros Desa Makarti Mulya Kecamatan Mesuji Kab.OKI Kode Pos:30681
Call Center : 082377380404 Email : pkmmakartimulya2010@gmail.Com

SURAT RUJUKAN
NOMOR :445 / /SPD / PKM-MM/2021

Kepada Yth.
TS Dokter Puskesmas Siliragung Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur
Di tempat

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan pengobatan lanjutan kepada :
Nama :
TTL :
NIK :
Alamat :
Anamnesis :
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan penunjang :
Diagnosis :
Mulai pengobatan :
Jenis pengobatan :
Alasan rujuk :

Demikian surat rujukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Makarti Mulya

Pada tanggal :
Dokter Puskesmas Makarti Mulya

dr. Maya Alvionita

NIP. 199403252020122009