Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN 1

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN TAHUN 2018
Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO
URUT NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DI RUJUK TANGAN
PESERTA

Total Peserta yang berkunjung= Mengetahui


Total Peserta yang di rujuk = Pimpinan /Penanggung jawab FKTP
(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai