EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

PUSKESMAS MAKARTI MULYA

Bulan : Januari 2019

Minggu ke : 4

JAWABAN
NO JENIS EVALUASI
Ya Tidak
1 Apakah Petugas menjelaskan informasi
pelayanan yang tersedia di puskesmas
2 Apakah saudara mengetahui persyaratan yang
dibawa saat berobat
3 Apakah saudara mengetahui tentang kerjasama
dengan fasilitas tempat rujukan
4 Apakah saudara mengetahui tarif yang berlaku di
puskesmas Makarti Mulya
5 Apakah saudara mengetahui hak dan kewajiban
pasien
6 Apakah saudara mengetahui alur pelayanan
pasien

Tanda Tangan Pasien