JUKNIS

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS
Revisi dari tahun 2006
2015
Kementerian Kesehatan RI
ii PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS
iii
PENDAHULUAN
Sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART penting bagi program
maupun klinisi.
Bagi program, sistem ini dapat menjadi dasar untuk membuat perencanaan
kegiatan, pengadaan maupun distribusi obat, reagen dan sebagainya. Sedangkan
bagi klinisi, sistem ini akan mempermudah dalam melakukan follow-up seumur hidup
tanpa perlu membuka rekam medis yang tebal.
Perangkat pencatatan perawatan HIV terdiri dari 7 formulir/buku:

1. Ikhtisar perawatan HIV termasuk ART
2. Kartu pasien
3. Register pra-ART
4. Register ART
5. Register pemberian obat ARV
6. Register stok obat ARV
7. Formulir rujukan
Perangkat pelaporan perawatan HIV termasuk ART terdiri dari 2 laporan:

1. Laporan Bulanan perawatan HIV/ART
2. Laporan Kohort dampak ART
Dengan menerapkan sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART ini

diharapkan kita dapat memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada orang
terinfeksi HIV dan AIDS (Odha).
Dengan adanya buku petunjuk teknis ini, petugas yang terkait dalam kegiatan
pencatatan dan pelaporan dapat merujuknya jika terdapat kesulitan dalam pengisian
formulir pencatatan maupun pelaporan.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS 1

1. Petunjuk Pengisian Ikhtisar Perawatan HIV dan ART
1.1 Untuk apa Ikhtisar Perawatan pasien HIV dan ART?
Perawatan HIV yang berlangsung seumur hidup yang efektif, termasuk ART,
memerlukan penyimpanan rekam medis pasien pada saat pertama kali, perawatan
follow-up dan riwayat pengobatannya. Setiap pemberi layanan kesehatan dalam tim
medis (seperti dokter, perawat, konselor, psikolog) perlu mengetahui rincian data
klinisnya dan apa yang dilakukan pada kunjungan yang lalu.
Dalam hal ini Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART harus disimpan di kIinik dan
diperbaharui pada setiap kunjungan pasien. Ikhtisar ini dirancang untuk digunakan
dari saat pembuatan nomor register pasien HIV positif sampai seumur hidup,
dengan mengabaikan apakah ia perlu ART atau tidak pada saat datang.
Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART berisi informasi pasien yang dicatat secara
seragam untuk semua pasien yang terdaftar (lihat lampiran 1).
Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART mempunyai dua halaman untuk mengisi
informasi penting:
 Halaman 1 merupakan ringkasan identifikasi penting, informasi sosio-demografi,
klinis dan pengobatan. Kebanyakan informasi yang diisi dalam halaman ini hanya
satu kali.
 Halaman 2 adalah tabel untuk kunjungan follow-up, yang setiap baris diisi untuk
setiap kali kunjungan.
1.2 Siapa yang harus mengisi Ikhtisar perawatan Pasien HIV dan ART?
Perawatan HIV diberikan oleh satu tim yang meliputi perawat, konselor, dan dokter.
Oleh karena itu, hal-hal tertentu dalam ikhtisar tersebut harus diisi oleh anggota tim.
Misalnya, data identifikasi dapat diisi oleh perawat, data sosial oleh konselor dan
data klinis oleh dokter.
1.3 Kapan Ikhtisar Perawatan Pasien HIV dan ART harus dibuat?
Jika seorang pasien HIV positif, apakah bergejala atau tidak, ia harus dicatat dalam
ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART tersebut. Ini disebut sebagai masuknya
orang terinfeksi HIV ke dalam perawatan HIV. Pasien perlu mengerti bahwa
perawatan HIV menunjukkan keinginan dirawat terus menerus yang disertai dengan
follow-up.
2 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN

1.4 Informasi yang harus
dicatat? Halaman 1: Ringkasan
informasi Ringkasan 1. DATA
IDENTITAS PASIEN
1. Data Identitas Pasien
No. Reg. Nas: - Riwayat Alergi Obat

NIK:
Jenis kelamin: □L □P
Tanggal Lahir / Umur: _._ - _._ - _._._._ /.................tahun/bulan
Nama Ibu Kandung:
Alamat dan No. Telp. Pasien:
Nama Pengawas Minum Obat (PMO):

Hubungannya dgn pasien:
Alamat dan no. Telp. PMO:
Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat:

Entry point : 1-KIA
(lingkari 2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya..............),
salah satu) 3-Rawat Inap,
4- Praktek Swasta,
5- Jangkauan (Penasun, WPS, LSL,............),
6- LSM,
7- Datang sendiri
8- Lainnya, uraikan ……………………………
Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

Nama pasien Tuliskan nama lengkap pasien Kunjungan Perawat
pertama
Nomor Rekam Tuliskan nomor rekam medis Kunjungan Perawat
Medis pertama
Nomor Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan Perawat
Register kepada pasien baru. pertama
Nasional  11 digit pertama diisi menurut kode
puskesmas
 8 digit pertama diisi menurut kode klinik
 7 digit pertama menurut kode rumah
sakit yang diberikan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah
nomor urut pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan
atau tanpa ART dari klinik lain, nomor
register nasional tidak boleh diganti dan
harus sama dengan di klinik sebelumnya.
Jika pasien sudah ART, namun datang
tanpa keterangan, maka hubungi layanan

PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM
tidak memiliki nomor register nasional dari
klinik sebelumnya, maka berikan nomor
registrasi nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya
diberikan sekali untuk satu pasien HIV
selama hidupnya, dimanapun ia berobat
di Indonesia.

NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai Kunjungan Perawat
yang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP) pertama
Riwayat Alergi Catat nama obat yang menimbulkan Kunjungan Perawat/
Obat reaksi alergi pada pasien ketika pertama Dokter
menggunakannya atau
setiap
kunjungan
Jenis kelamin Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang Kunjungan Perawat
sesuai pertama
Tanggal lahir/ Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien Kunjungan Perawat
Umur pada saat masuk perawatan HIV pertama
Nama ibu Tuliskan nama ibu kandung pasien Kunjungan Perawat
kandung pertama
Alamat dan Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon Kunjungan Perawat
nomor telepon pasien. Jika pasien memberikan nomor pertama
pasien telepon bergerak (HP), tanyakan apakah atau
nomor Hpnya tidak berubah pada setiap setiap
kunjungan kunjungan
Nama, alamat Tuliskan nama, alamat dan nomor telepon Kunjungan Perawat
dan nomor Pengawas/Pendamping Minum Obat ketika
telepon PMO, (PMO). PMO sebaiknya adalah keluarga mendapat
serta dekat yang dihormati oleh ODHA, yang ART
hubungannya akan berperan dalam mendukung
dengan pasien pengobatan, misalnya mengingatkan
minum pil, datang mengambil obat jika
pasien berhalangan datang ke klinik
sesuai dengan rencana follow-up.
Variabel ini diisi segera setelah pasien
masuk perawatan kronis HIV dan
mendapat terapi ARV (ART).
Tanggal dan Tulis tanggal konfirmasi tes HIV + dan Kunjungan Perawat
tempat tempat dilakukannya tes tersebut (bukti pertama
konfirmasi tes tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/
HIV+ surat rujukan). Jika pasien tidak dapat
menunjukkan bukti tertulis, maka untuk
konfirmasi perlu dilakukan rapid test
ulang.
Untuk bayi <18 bulan dinyatakan positif
jika:
 Hasil pemeriksaan PCR positif
4 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

 Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid
test) reaktif disertai gejala dan tanda
infeksi oportunistik (IO). Tes antibodi
konfirmasi harus dilakukan setelah
berumur 18 bulan.
 Diagnosis presumtif (jika tidak ada
pemeriksaan PCR DNA maupun RNA)
Entry point Beri tanda lingkaran untuk entry point Kunjungan Perawat
(Lingkari salah (tempat layanan yang mengirim pasien pertama
satu) untuk tes HIV atau ke layanan konseling
dan testing) yang sesuai. Bagi pasien
baru sangat penting untuk mengetahui
dari layanan apa pengiriman pasien
tersebut berasal. Untuk lainnya, uraikan
lebih lanjut.
Ringkasan 2. RIWAYAT PRIBADI
2. Riwayat Pribadi
0-Tidak
sekolah 1-SD
Pendidikan 2- SMP
3- SMU
4- Akademi/PT
0 - Tidak bekerja
Pekerjaan 1 - Bekerja (Sebutkan)
………………..
1- Seks
Vaginal
Faktor Risiko Berisiko
(boleh diisi 2- Seks Anal
>1) Berisiko 3-Perinatal
4-Transfusi
Darah 5-NAPZA
suntik
6-Lain2,uraikan
………………..

Pendidikan Lingkari salah satu untuk tingkat Kunjungan Perawat
pendidikan yang pernah atau sedang pertama
dijalani.
Pekerjaan Beri tanda lingkaran untuk pekerjaan Kunjungan Perawat
yang sesuai. Untuk pekerja harian, pertama
dianggap tidak bekerja jika ia tidak
menerima penghasilan > 1 bulan
Faktor Risiko Beri tanda lingkaran untuk faktor risiko Kunjungan Perawat/
(boleh diisi >1) yang sesuai (bisa lebih dari satu). pertama Konselor

Ringkasan 3. RIWAYAT KELUARGA/MITRA SEKSUAL/MITRA PENASUN
3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun

Status pernikahan
□ Menikah □ Belum Menikah □ Janda/Duda
HIV ART
Nama Hub Umur +/- Y/T
NoRegNas

Status Beri tanda x untuk status pernikahan yang Kunjungan Perawat/
pernikahan sesuai. pertama Konselor
atau setiap
kunjungan
Nama Tuliskan nama orang yang merupakan Setiap saat Perawat/
mitra seksualnya, anak-anak dari ibu yang kunjungan Konselor
mengidap HIV, atau mitra ’sharing needle’.
Baris ini diisi jika pasien mau
mengungkapkan mitranya, sehingga
dengan demikian dapat dilakukan konseling
pasangan, konseling keluarga dsb., yang
selanjutnya dapat mengetahui status HIV
mitranya dan dapat dilakukan pencegahan
dan perawatan selanjutnya

Hub. Tuliskan hubungan risiko penularan HIV, Setiap saat Perawat/
misalnya: anak, pasangan seks tetap, kunjungan Konselor
pasangan penasun tetap.
Umur Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karena Setiap saat Perawat/
umur sifatnya dinamis. kunjungan Konselor
HIV +/- Jika status HIVnya sudah diketahui, maka Setiap saat Perawat/
tuliskan + atau -; jika status HIVnya belum kunjungan Konselor
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
ART Y/T Jika mitra pasien sudah diketahui status Setiap saat Perawat/
HIVnya dan hasilnya +, maka kolom ini kunjungan Konselor
dapat ditulis Y jika sudah menerima ART,
dan T jika belum menerima ART. Jika
status mitra pasien hasilnya -, maka kolom
ini ditulis T. Jika status HIVnya belum
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
No.Reg.Nas Jika mitra pasien sudah diketahui status Kunjungan Perawat/
HIVnya dan hasilnya +, dan sudah pertama Konselor
mendapat No.Reg.Nasional, maka tuliskan

nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya
-, maka kolom ini dikosongkan. Jika status
HIVnya belum diketahui, maka kolom ini
juga dibiarkan kosong
Ringkasan 4. RIWAYAT TERAPI ANTIRETROVIRAL
4. Riwayat Terapi Antiretroviral

Pernah menerima Jika ya: 1.PPIA 2.ART 3.PPP Tempat ART dulu: 1.RS Pem 2.RS Swasta 3.PKM
ART?
1.Ya 2.Tidak Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:

Pernah Beri lingkaran pada pernyataan yang Kunjunga Dokter/
menerima sesuai, dan jika ya beri tanda lingkaran n Perawat
ART? untuk yang sesuai: pertama
 PPIA, berarti ibu mendapat ARV untuk
mencegah transmisi ibu ke anaknya
 ART, berarti pasien telah menerima ARV
pada pengobatan sebelumnya, baik
dirujuk masuk maupun datang sendiri.
 PPP, berarti pernah mendapat profilaksis
pasca pajanan
Nama, dosis Bagi pasien yang pernah mendapat ART, Kunjunga Dokter/
ARV dan lama tuliskan nama obat, kalau dapat disertai n Perawat
penggunaanny dosisnya dan sudah berapa lama diberikan pertama
a (tgl/bulan/tahun pemberian)
Tempat ART Beri tanda lingkaran untuk tempat yang Kunjunga Dokter/
dulu sesuai. n Perawat
pertama
Ringkasan 5. PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM
5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Status Jumlah
Tanggal Stad. Fungsiona CD4
BB l Lain-Lain
(hh/bb/tt) Klinis (CD4
1 = Kerja,
2 = Ambulatori,
% pd
3 =Baring anak2
)
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat
medis utk ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Setelah 12 bulan ART
Setelah 24 bulan ART

Kunjungan Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah Kunjunga Perawat
pertama tanggal setelah ia mendapatkan hasil tes HIV n
yang positif dan bertemu dengan dokter yang pertama
akan merawatnya.
Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama
adalah tanggal kedatangan pertamanya di klinik
yang baru, yang sama dengan tanggal pada
ringkasan 9 (perihal rujuk masuk), sedangkan
perawatan yang diperoleh sebelumnya adalah
mengikuti ikhtisar yang disampaikan bersama
dengan formulir rujukan.
Memenuhi Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai Sesuai Dokter/
syarat medis dengan kriteria medis (stadium klinis, jumlah indikasi Perawat
untuk ART CD4) atau pedoman nasional, termasuk
kelompok populasi kunci dan populasi khusus
tanpa mempertimbangkan kesiapan psikologis
pasien. Memenuhi syarat medis untuk ART tidak
berarti bahwa pasien harus mendapat ART pada
saat tersebut.
Saat mulai Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi pasien Pada Perawat
ART RM dengan ART, diisi dengan tanggal pertama saat /Dokter
kali pasien mulai mendapat ART mulai
ART
Setelah 6 bulan Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah pasien Setelah 6 Perawat
ART mendapat ART pertama kali (sebagai bulan
pengingat). ART
Setelah 12 Tulis tanggal bulan ke-12, segera setelah pasien Setelah Perawat
bulan ART mendapat ART pertama kali (sebagai 12 bulan
pengingat). ART
Setelah 24 Tulis tanggal bulan ke-24, segera setelah pasien Setelah Perawat
bulan ART mendapat ART pertama kali (sebagai 24 bulan
pengingat). ART
Stadium klinis Tulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinis Kunjunga Dokter
menurut Pedoman Nasional ART. n
 1 = asimptomatik pertama
 2 = gejala ringan dan
 3 = gejala sedang setelah 6,
 4 = AIDS 12, 24
bulan
ART
BB (Berat Tuliskan berat badan pada setiap baris Kunjunga Perawat
Badan) kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk n
bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam cm. pertama
dan
setelah 6,
12, 24
bulan
ART

Status Tulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien. Kunjunga Perawat
Fungsional  1 = kerja, artinya mampu beraktivitas secara n /
normal pertama Dokter
 2 = ambulatori, artinya pasien tidak mampu dan
beraktivitas secara normal, dan < 50% setelah 6,
aktivitasnya berbaring 12, 24
 3 = baring, artinya pasien terus-menerus (atau bulan
> 50%) berada di tempat tidur ART
Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada Kunjunga Perawat
baris kunjungan yang sesuai. n /
Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat waktu, pertama Dokter
dapat diisikan hasil pemeriksaan maksimal 3 dan
bulan sebelum atau sesudahnya pada setelah 6,
12, 24
monitoring 6 bulan sesudah ART, dan maksimal
bulan
6 bulan sebelum atau sesudahnya pada
ART
monitoring 12 bulan atau setiap tahunnya
setelah ART.
Pada anak-anak (sampai dengan umur 5 tahun)
atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4 dalam %.
Lain-lain Kolom ini dapat diisi dengan hasil pemeriksaan Kunjunga Perawat
laboratorium lainnya, seperti: n /
 BTA (Basil Tahan Asam): +/- pertama Dokter
 Hepatitis B: +/- dan jika
 Viral Load diperluka
 Ureum n
 Kreatinin
 Lainnya
Jika ada pemeriksaan lain, selain yang sudah
disebutkan diatas.
Catatan: Untuk melihat dampak ART setelah 36 bulan dst, lembar ikhtisar ini diganti
dengan lembar baru.
Ringkasan 6. TERAPI ANTIRETROVIRAL
6. Terapi Antiretroviral (ART)

Nama Paduan ART SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP
Orisinal
Substi-
1- TDF+3TC+EFV Tanggal tusi Switch Stop Restart Alasan Nama Paduan Baru
2- TDF+FTC+EFV
3- TDF+3TC+NVP
4- TDF+FTC+NVP
5- AZT+3TC+EFV
6- AZT+3TC+NVP
7- .....................
Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1-Toksisitas/efek samping, 2-Hamil, 3-Risiko hamil, 4-TB baru, 5-Ada obat baru, 6-Stok obat
habis, 7-Alasan lain (uraikan) _
Alasan hanya untuk SWITCH: 8-Gagal pengobatan secara klinis, 9-Gagal imunologis, 10-Gagal virologist
Alasan STOP: 1-Toksisitas/efek samping, 2-Hamil, 3-Gagal pengobatan, 4-Adherens buruk, 5-Sakit/MRS,
6-Stok obat habis, 7-Kekurangan biaya, 8-Keputusan pasien lainnya, 9-Lain-lain _

Nama paduan Beri tanda lingkaran untuk paduan ART Tangal Dokter
ART orisinal orisinal yang sesuai. Jika paduan ART mulai
orisinal tidak ada pada daftar 1 – 6, maka ART
ditulis pada angka 7, misalnya ABC +
3TC
+ NVP.
Substitusi Substitusi berarti mengganti paduan dalam Tanggal Dokter
obat lini-1 yang dianjurkan. substitusi
Tuliskan tanggal substitusi, beri tanda x di obat ARV
bawah subtitusi, tuliskan alasannya sesuai lini-1
dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya
dan tuliskan juga nama paduan baru (lihat
Pedoman ART).
Switch Switch berarti beralih dari paduan lini-1 Tanggal Dokter
yang dianjurkan ke paduan lini-2. switch ke
Tuliskan tanggal switch, beri tanda x di obat lini-2
bawah switch, tuliskan alasannya sesuai
dan tuliskan juga nama rejimen baru (lihat
Pedoman ART).
Stop Stop berarti keputusan medis atau Tanggal Dokter
keputusan pasien untuk menghentikan ART stop
pada kunjungan pasien, berapapun lama
pengobatan dan apakah pasien akan
memulai kembali (restart) di kemudian hari.
Tuliskan tanggal stop, beri tanda x di
bawah stop, tuliskan alasannya sesuai
(lihat Pedoman ART).
Jika stop ART sudah berlangsung > 3
bulan, maka pasien dianggap sudah gagal
follow-up.
Restart Jika ART dimulai lagi (restart) setelah Tanggal Dokter
berhenti menggunakan ARV, maka tuliskan restart
tanggal restart, beri tanda x di bawah
restart dan tuliskan juga nama paduan
ARV-nya.
Beri tanda (x) pada substitusi apabila
menggunakan paduan ARV baru pada lini-
1, dan tuliskan alasannya.

Ringkasan 7. PENGOBATAN TUBERKULOSIS SELAMA PERAWATAN HIV
Bagian ini merupakan pengobatan TB pada saat masuk perawatan HIV atau selama
follow-up. Jangan dicatat disini jika ada riwayat TB sebelum dilakukan follow-up di
klinik.
7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
Klasifikasi TB (pilih) Paduan TB Tempat pengobatan TB:

1. TB paru 1. Kategori I
Kabupaten: Nama
2. TB ekstra paru: lokasi……………. 2. Kategori II
3. Kategori anak sarana kesehatan:
4. OAT lini 2 (MDR) No Reg.TB Kabupaten/Kota:
Tipe TB
1. Baru
2. Kambuh
3. Default Tgl. mulai terapi TB : (hh/bb/tt)
4. Gagal
Tgl. Selesai terapi TB: (hh/bb/tt)

Klasifikasi TB Lingkari pilihan klasifikasi TB yang sesuai. Setelah Dokter
1. TB paru didiagnosis
Tuberkulosis yang menyerang jaringan TB
paru, tidak termasuk pleura
2. TB ekstra paru
Tuberkulosis yang menyerang organ
tubuh lain selain paru, misalnya: pleura,
kelenjar getah bening, selaput otak,
perikardium, tulang, persendian, kulit,
usus, ginjal, saluran kencing, alat
kelamin, dan lain-lain.
Jika klasifikasinya termasuk TB ekstra paru,
catat lokasinya.
Tipe TB Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai. Kunjungan Dokter
1. Baru pertama /
Pasien yang belum pernah mendapat Diagnosis
pengobatan dengan OAT (Obat Anti TB) TB
atau sudah pernah minum OAT < 1
bulan.
2. Kambuh
Pasien TB yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan dengan OAT dan
telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, kemudian datang
kembali berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA (+).
3. Default atau drop out
Pasien yang tidak mengambil obat

selama 2 bulan berturut-turut atau lebih,
sebelum masa pengobatannya selesai.
4. Gagal
 Pasien BTA (+) yang masih tetap
positif atau kembali menjadi
positif pada akhir bulan ke-5 (1
bulan sebelum akhir pengobatan);
atau
 Pasien dengan hasil BTA (-) gambaran
radiologi positif menjadi BTA (+) pada
akhir bulan ke-2 pengobatan.
Paduan TB Beri lingkaran pada angka yang sesuai, Kunjungan Dokter
meskipun pengobatannya di tempat lain. pertama /
Diagnosis
TB
Tempat Tuliskan nama tempat pengobatan TB: Kunjungan Perawat
pengobatan TB  Nama kabupaten/kota pertama / / Dokter
 Nama sarana atau klinik kesehatan Diagnosis
tempat pengobatan TB TB
 Nomor register TB kabupaten/kota (jika
ada)
Tanggal mulai Tuliskan tanggal (hh/bb/tt) mulai pengobatan Kunjungan Perawat
terapi TB TB: pertama / / Dokter
 Dapat sebelum kunjungan pertama di Diagnosis
klinik, jika pasien sedang mendapat TB
pengobatan TB
 Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitu
jika TB didiagnosis selama perawatan
HIV/follow-up ART.
 Jangan catat riwayat TB, jika sebelum
masuk perawatan HIV pengobatan TBnya
sudah selesai.
Tanggal Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB. Akhir Perawat
selesai terapi pengobata / Dokter
TB n TB

Ringkasan 8. INDIKASI INISIASI ART
8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu)

 Penasun  LSL  Pasien Ko-Infeksi TB-HIV  Lainnya (CD4<350 / Stadium
 WPS  Waria  Pasien Ko-Infeksi Hepatitis B-HIV Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)
 ODHA dengan pasangan negatif
Lingkari salah satu Indikasi Inisiasi ART, dengan prioritas adalah populasi kunci
(Penasun, WPS, LSL, Waria), kemudian populasi khusus (Koinfeksi TB-HIV,
Koinfeksi HBV-HIV, ODHA dengan pasangan negatif).
Halaman 2: Informasi Follow-Up
Ringkasan 9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV & TERAPI ANTIRETROVIRAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pasien Rujuk Masuk
Hamil
(Lihat Infeksi Status
Petunjuk Oportu- TB
Rencana BB Status
Jika Y, dan nistik
Tanggal Tanggal Fungsional
(kg) Stad. Kode)
Kunjungan Kunju- 1. Kerja, Obat untuk IO (Lihat
& TB untuk Klinis atau
(Follow- ngan Y/T 2. Ambulatori (Lihat Petun-
anak metode
Up) De- 3. Baring Petunjuk juk dan
y.a.d. KB
ngan Nama Klinik dan Kode) Kode)
(jika tidak
ART Sebelumnya hamil
Y/T
Baris pertama lembar ini berisi sejumlah informasi yang sesuai dengan kunjungan pertama.
Variabel Petunjuk pencatatan Siapa

Tanggal follow- Tulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau tanggal Perawat
up pengambilan obat, pada baris pertama ditulis sesuai
dengan tanggal kunjungan pertama di klinik tersebut,
dan untuk kunjungan berikutnya tulis pada baris di
bawahnya.
Rencana Tulis tanggal yang sudah dijadwalkan untuk kunjungan Perawat
tanggal yang akan datang. Untuk mengurangi jumlah pasien
kunjungan yang gagal follow-up sebaiknya dibuatkan buku bantu.
y.a.d. Tuliskan nama pasien/noregnas pada buku bantu (buku
perjanjian) lembar tanggal yang sesuai tanggal yang
dijadwalkan di atas.
Pasien rujuk Ditulis apakah pasien rujuk masuknya dengan ART atau Perawat
masuk tidak, bila Ya tulis nama klinik yang merujuknya.
Pada setiap pasien rujuk masuk hendaknya disertai
dengan salinan ikhtisar perawatan HIV/ART dari klinik
yang merujuk untuk melihat kesinambungan perawatan.
Berat Badan Tuliskan berat badan pada setiap baris kunjungan yang Perawat
sesuai dalam kg. Untuk bayi/anak juga dicatat tinggi
badan dalam cm.

Status Tuliskan status fungsional pasien menurut 3 kategori Perawat
Fungsional pada setiap kunjungan: Dokter
 1 (Kerja) berati mampu bekerja normal
 2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu bekerja
normal, dan < 50% dalam keadaan berbaring
 3 (Baring) berarti pasien terus menerus (atau > 50%)
berada di tempat tidur
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5,
pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhi
syarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.
Stadium Klinis Tulis stadium klinis pada setiap kunjungan. Dokter
 1 - asimptomatik
 2 - gejala ringan
 3 - gejala sedang
 4 - AIDS
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5,
pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhi
syarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.
Hamil atau Untuk perempuan usia subur, tuliskan secara sistematis Perawat
metode KB pada setiap kunjungan : Dokter
Status kehamilan [Kolom 7] : 1. Kehamilan baru; 2.
Kehamilan lama; 3. Tidak hamil
 Jika tdk hamil, tulis metode KB yang digunakan.
Infeksi Tuliskan kode IO yang ada pada saat kunjungan. Dokter
oportunistik Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian
(IO) bawah, bisa lebih dari 1 IO.
Obat untuk IO Tuliskan obat yang diberikan sesuai dengan IO-nya Dokter
Status TB Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan pada saat Dokter/

kunjungan. Perawat
Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian /
bawah. Petugas
RR
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Diberikan
Kondom
Pengobatan Y/T/TT
Adherence
Pencegahan Sisa ART *TT =
Obat ARV 1. (>95%)
Efek Samping Tidak Rujuk ke
Sebelum ART Spesialis Akhir Follow-Up
Obat ARV dan 2. (80-95%) Tersedia
nya 3. (<80%) Jumlah atau Masuk
Dosis yang Hasil Lab
(Lihat CD4 Rumah (Lihat Petunjuk
Diberikan
Petunjuk dan Sakit dan Kode)
PPK PP INH (dalam (Lihat Jika Y,
Petunjuk Kode) (MRS)
Y/T Y/T tablet) Tulis
dan Kode) Jumlah-
nya
Variabel Petunjuk pencatatan Siapa

Pengobatan Tuliskan obat yang diberikan untuk profilaksis IO-nya Dokter/
Pencegahan (primer atau sekunder). Perawat

 Jika Odha mendapat profilaksis kotrimoksasol, maka
tulis Y di dalam kolom PPK dan dosisnya.
 Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid (INH), maka
tulis Y di dalam kolom PP INH dan dosisnya.
 Untuk kepentingan pembuatan laporan bulanan,
sebaiknya dibuat satu buku bantu tentang profilaksis
kotrimoksazol maupun PP INH.
Obat ARV dan Tulis paduan ARV yang diberikan beserta dengan dosis Dokter
dosis yang pemberian dan lama pemberiannya
diberikan Jika stop, substitusi, switch, atau restart, maka tuliskan
di ringkasan 6 halaman 1.
Sisa Jumlah Tuliskan jumlah sisa obat ARV pada saat kunjungan.
Obat ARV
Sebelumnya
Adherence Tuliskan >95%, 80 – 95%, atau <80% sesuai Konselo
ART perhitungan sisa obat pada saat kunjungan. r
Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian
bawah.
Efek samping Tuliskan kode efek samping ART sesuai dengan tanda Dokter
ART dan gejalanya.
Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian
bawah, bisa lebih dari 1.
Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada baris Perawat
kunjungan yang sesuai. Dokter
Hasil lab Diisi dengan hasil pemeriksaan lab yang tersedia, Perawat
seperti: VL, SGPT, SGOT, dll. Dokter
Jika hasil pemeriksaan tersebut banyak, maka dapat
digunakan baris di bawahnya, sehingga untuk kunjungan
berikut, dicatat pada baris berikutnya.
Diberikan Tulis Y/T/TT, jika Y, tulis jumlahnya. Perawat
kondom /Konsel
or
Rujuk ke Apabila rujuk ke spesialis atau MRS (masuk rumah sakit Dokter
spesialis atau untuk rawat inap) tulis nama poliklinik atau Rumah Sakit
MRS
Akhir follow-up Tuliskan M, jika meninggal dunia atau LFU, jika gagal Perawat
follow-up atau RK, jika rujuk keluar.
Ikuti petunjuk dan kode.
Untuk mengurangi jumlah gagal follow-up, dianjurkan untuk membuat buku bantu
yang berisi jadwal kunjungan berikutnya yang direncanakan.
Contoh Buku Agenda Kunjungan
Bulan: ...............................
Tanggal: ...................................
No. Nama Alamat/No. Telepon

Buku bantu ini diisi setiap kali setelah pasien selesai berkunjung, yaitu dengan
mencatat jadwal kunjungan berikutnya pada bulan dan tanggal yang sesuai. Paling
baik jika menggunakan buku agenda harian.
Dan setiap hari, petugas dapat meneliti pasien yang tidak hadir sesuai dengan
jadwal kunjungan, selanjutnya dapat menghubungi pasien tersebut melalui telepon
atau sarana lain (misalnya, kunjungan rumah). Demikian juga Odha yang belum
mendapat ART harus dicatat dalam buku ini.
Dengan demikian pada akhir periode bulan pelaporan dapat diketahui berapa orang
yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut (indikator 1.9 pada
Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART).

2. Petunjuk Pengisian Kartu Pasien
2.1 Untuk apa kartu pasien?
Kartu pasien adalah kartu yang diberikan kepada pasien yang berisi sejumlah
informasi penting mengenai pengobatan antiretroviral yang diberikan kepadanya,
profilaksis dan terapi infeksi oportunistik, selain itu juga berisi keterangan mengenai
hasil pemeriksan klinis dan laboratorium (lihat lampiran 2).
Kartu ini harus senantiasa dibawa ketika pasien mengunjungi sarana layanan
kesehatan untuk berobat.
Di dalam kartu pasien juga terdapat nomor register nasional, yang menunjukkan
bahwa kartu ini berlaku secara nasional. Hal ini terutama penting jika pasien
melakukan perjalanan ke luar daerah dan tidak membawa obat ARV, dan dengan
menunjukkan kartu tersebut, permintaan obat bagi pasien tersebut dapat dilayani
sebatas jumlah hari ia berada di luar daerah tersebut.
2.2 Siapa yang harus mengisi kartu pasien?
Kartu pasien dapat diisi oleh konselor maupun perawat sebagai satu tim perawatan
HIV.
2.3 Kapan kartu pasien harus diisi?
Kartu pasien diisi dan diberikan kepada pasien ketika ia masuk dalam perawatan
HIV dan mendapat terapi antiretroviral. Karena di dalam kartu pasien juga terdapat
jadwal kunjungan pasien dan rencana kunjungan yang akan datang, sehingga
pasien dapat melihat melalui buku tersebut kapan ia harus datang ke kliniknya.
2.4 Informasi apa yang harus dicatat?
Sesi ini menjelaskan bagaimana mengisi kartu pasien (kartu pasien terdapat dalam
lampiran 2). variabel dan informasi mengenai kapan dan siapa yang harus mengisi
9 ringkasan ikhtisar tersebut (formulir Ikhtisar Perawatan Pasien HIV/ART terdapat
dalam lampiran 1).
No. Rekam Medis Tulis nomor rekam medis pasien di sarana layanan
kesehatan tersebut
No. Register Tuliskan nomor register nasional yang diberikan kepada
Nasional pasien baru Untuk pasien rujuk masuk dengan ART dari
klinik lain, nomor register nasionalnya sama dengan di klinik
sebelumnya
Nama lengkap Sudah jelas. Jika belum jelas ditambah nama ayah pasien.

Jika pasien berkeberatan untuk diisi namanya, boleh ditulis
singkatannya.
Alamat dan no. Sudah jelas
telepon
Jenis kelamin Beri tanda x untuk pilihan yang sesuai
Umur Tuliskan umur dalam tahun, untuk bayi ditulis dalam bulan
(sebaiknya juga ditulis tanggal lahirnya).
Pemeriksaan Untuk pengisiannya, dapat menyalin dari Ikhtisar perawatan
Klinis dan HIV termasuk ART Ringkasan 5 mengenai Pemeriksaan
Laboratorium Klinis dan Laboratorium (halaman 7 – 9)
Tanggal Tulis tanggal kedatangan pasien ke sarana layanan
kunjungan kesehatan tersebut
Paduan dan Tuliskan nama paduan obat ARV jika diberikan, dan
jumlah obat ARV tuliskan sisa obat ARV jika ada. Hal ini untuk monitoring
adherence pengobatan.
Efek samping Tuliskan efek samping ARV jika ada, demikian pula jika
ARV/IO/profilaksis dijumpai infeksi oportunistik disertai pengobatannya.
IO Jika diberikan profilaksis IO tuliskan nama obat dan
dosisnya, misalnya profilaksis kotrimoksasol.
Rencana tanggal Tulis tanggal kunjungan menurut jadwal yang telah
kunjungan y.a.d. ditetapkan oleh petugas medis dengan persetujuan pasien
Catatan penting Catatan ini ditulis oleh dokter atau perawat jika terdapat hal-
hal yang penting, misalnya jika terjadi efek samping yang
mengancam jiwa.

3. Petunjuk Pengisian Register Pra-ART dan Register ART
3.1 Untuk apa Register Pra-ART dan ART?
Pada sistem monitoring manual, register merupakan perlengkapan yang tepat untuk
memudahkan mengumpulkan informasi pasien dari ikhtisar perawatan pasien
HIV/ART untuk memperoleh indikator program. Tanpa register, setiap rekam medis
pasien harus diperiksa satu demi satu untuk menghitung indikator yang akan
dilaporkan yang membutuhkan waktu yang lama.
Register digunakan untuk mencatat informasi penting (dalam bentuk kolom) untuk
pasien (satu baris untuk satu pasien) dari ikhtisar perawatan pasien HIV/ART.
Selanjutnya informasi tersebut digunakan untuk menyusun Laporan Bulanan dan
Laporan Analisis Kohort.
Register tidak berisi semua informasi yang dicatat pada ikhtisar perawatan pasien
HIV/ART, tetapi hanya sedikit variabel yang dipilih untuk monitoring program.
3.2 Kapan register harus diisi?
Register harus diisi tepat waktu, yang ideal ialah segera setelah kunjungan pasien
(oleh dokter, perawat maupun konselor) atau sebelum Ikhtisar perawatan Pasien
HIV/ART disimpan (oleh petugas terlatih).
Penting untuk memperbaharui register pada waktunya agar dapat menelusuri pasien
(untuk mengidentifikasi siapa yang tidak datang) dan untuk memastikan ketepatan
indikator bulanan
3.3 Entri awal dalam register
Di dalam register, pasien dicatat:

 menurut tanggal kunjungan pertama di klinik (masuk perawatan HIV) pada register
Pra-ART, dan
 menurut tanggal mulai ART pada register ART.
Di dalam kedua register, dianjurkan untuk memisahkan kelompok pasien

menurut bulan dimana mereka masuk perawatan HIV (Register Pra-ART) atau
memulai ART (Register ART), ini disebut kohort bulanan. Hal ini dapat
dilakukan dengan memulai halaman baru setiap bulan (walaupun dalam 1
bulan tidak berisi 1 pasienpun), dengan maksud jika ada pasien rujuk masuk,
maka pasien itu dicatat dalam register ART sesuai dengan bulan pertama kali
ia mendapat ART.

Dengan pendekatan ini, pasien diregister menurut bulan dimana mereka masuk
perawatan HIV atau memulai ART (kohort bulanan) yang akan memudahkan dalam
menganalisis dampak ART.
3.4 Register Pra-ART (lihat Lampiran 3)
Maksud register Pra-ART adalah untuk mencatat:

Indikator kinerja rutin
 Kumulatif yang masuk perawatan HIV menurut jenis kelamin, kelompok umur
dan kelompok populasi.
 Jumlah kumulatif yang memenuhi syarat medis untuk ART tetapi belum
memulai ART menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi
 Jumlah ODHA yang diskrining TB selama bulan berjalan, jumlah kumulatif
koinfeksi TB-HIV (bersama register ART) menurut jenis kelamin, kelompok
umur dan kelompok populasi.
 Jumlah ODHA yang mendapat profilaksis kotrimoksasol dan jumlah orang yang
sedang mendapat kotrimoksasol selama periode tersebut (bersama register
ART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan dan kelompok populasi.
Register Pra-ART harus diisi dengan benar:

 Pada kunjungan pertama bagi kebanyakan informasi (kolom 1 – 8),
 Pada saat mulai terjadinya infeksi oportunistik, pengobatan TB dan pencegahan
dengan kotrimoksasol (kolom 9),
 Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART dan alasannya sera
jumlah CD4 (kolom 10-12),
 Pada saat memulai ART (kolom 13),
 Kapanpun jika follow-up berakhir sebelum memulai ART (kolom 14-16).
Bagi pasien yang memulai ART, register Pra-ART tidak digunakan lagi sejak tanggal
mulai ART telah dicatat; semua informasinya mulai saat itu akan dicatat di dalam
register ART.
Untuk pasien rujuk masuk dan belum mendapat ART, pengisian register pra-ART
dicatat pada saat ia dirujuk masuk di klinik, tetapi data2 lain, misalnya infeksi
oportunistik, termasuk pengobatan TB, profilaksis kotrimoksasol (jika diberikan) tetap
harus dicatat.
Demi kepentingan sinkronisasi dalam pembuatan laporan bulanan, semua pasien

yang masuk mulai tanggal 26 bulan sebelumnya sampai tanggal 25 bulan sekarang
akan dimasukkan dalam kohort bulanan sekarang. Contoh pasien yang masuk tgl 26
Oktober 2014 s/d 25 November 2014 akan masuk dalam kohort bulan November
2014, yang akan dilaporkan dalam laporan bulanan November 2014.

Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma
penarikan pada aplikasi SIHA
Pada kunjungan pertama
1. Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tanggal kunjungan
kunjungan HIV dan ART ringkasan 5 antara tanggal 26 bulan lalu dari
pertama laporan dipilih sampai dengan
tanggal 25 bulan laporan saat ini.
Tahun sesuai dengan pilihan tahun
laporan
2. Nomor Register Seperti pada ikhtisar perawatan Diambil dari nomor register nasional
Nasional dan HIV dan ART ringkasan 1, untuk untuk mulai ART dan nomor rekam
Nomor Rekam Nomor Rekam Medis dicatat di medis untuk semua pasien.
Medis bawah Nomor Register Nasional
3. Nama dan alamat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama dan alamat dari
HIV dan ART ringkasan 1 pasien
4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tahun lahir pasien
HIV dan ART ringkasan 1
5. Jenis kelamin Seperti pada ikhtisar perawatan Diambil dari jenis kelamin pasien
6. Tanggal dan Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal konfirmasi tes
tempat konfirmasi HIV dan ART ringkasan 1 dan tempat tes HIV pasien pada
tes HIV + bulan dan tahun periode laporan
yang dipilih
7. Entry point Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan entry poin dari pasien
HIV dan ART ringkasan 1.
Tuliskan kode (angka) seperti
tertera di bawah setiap
lembaran.
8. Kelompok Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan kelompok populasi
Populasi HIV dan ART ringkasan 8. pasien
9. Infeksi Tuliskan IO yang terjadi. Diisi dengan infeksi oportunistik
Oportunistik (IO) Gunakan kode sesuai petunjuk pasien sesuai bulan kunjungan
yang terjadi di bawah dan tulis tanggalnya
pada kolom sebelahnya.
Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART
10. Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien
memenuhi syarat HIV dan ART ringkasan 5 memenuhi syarat medis ART.
medis untuk ART
11. Alasan Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alasan pasien
memenuhi syarat HIV dan ART ringkasan 5 memenuhi syarat medis.
medis utk ART Lingkari stadium klinis menurut
WHO, dan/atau tuliskan jumlah
CD4
12. Jumlah CD4 Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nilai CD4 dari
HIV dan ART ringkasan 5 pasien.Bila pada satu periode
laporan terdapat beberapa nilai CD4
yang berbeda, diambil nilai CD4

yang paling akhir pada periode
laporan tersebut.
Pada saat memulai ART

13. Tanggal mulai Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien mulai
ART HIV dan ART ringkasan 5 mendapat obat ARV
Jika dipergunakan
14-16. Akhir follow-Tuliskan tanggal meninggal Diisi dengan status akhir follow up
up sebelumdunia atau gagal follow-up atau pasien sebelum memulai ART.
memulai ARTdirujuk keluar seperti pada Apakah meninggal , ggal follow up
(meninggal, gagalikhtisar perawatan HIV dan ART atau rujuk keluar.
follow up, atau ringkasan 9 kolom 3 (hanya
rujuk keluar) untuk pasien yang belum
memulai ART). Jika setelah
diberi tanggal kunjungan terakhir
pada gagal follow-up kemudian
pasien datang kembali, maka
tanggalnya diberikan coretan
satu garis di tengah (aaaaa),
sedangkan jika meninggal dunia,
maka pada gagal follow up
diberi coretan sedangkan pada
kolom meninggal dunia dicatat
tanggal meninggalnya.
17. Kunjungan bulanan
Keterangan pasien Pada kotak kiri atas tulis status Diisi dengan status pasien setiap
pasien pada saat berkunjung. bulan kunjungan. T berarti pasien
Untuk mengisi bagian ini perlu berkunjung, A berarti pasien Alpha,
memeriksa agenda kunjungan RK berarti pasien rujuk keluar, RM
dan ringkasan 9 (kolom akhir berarti pasien rujuk masuk atau M
follow-up) berarti pasien meninggal.
 V, berarti pasien datang
berkunjung
 A, berarti pasien tidak

datang berkunjung
 RK, jika pasien sudah pasti

dirujuk ke klinik lain setelah
kunjungan ini
 RM, jika pasien dirujuk dari

klinik lain, untuk itu tuliskan
tanggalnya
 M, jika pasien dilaporkan

meninggal dunia
Status TB Pada kotak kanan atas tulis Diisi dengan status TB pasien setiap
status TB sesuai dengan kode kali dilakukan pemeriksaan disaat
angka seperti tertera di bawah datang berkunjung sesuai dengan
setiap lembaran, yaitu: bulan kunjungan
1. Tidak ada gejala/tanda
TB
2. Suspek TB (dirujuk ke
klinik DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
PPK Pada kotak kiri bawah tulis Y jika Diisi dengan status PPK pasien
menerima profilaksis setiap bulan kunjungan. Diisi dengan
kotrimoksasol Y untuk status PPK = Ya dan diisi
dendan T untuk status PPK = Tidak
PPINH Pada kotak kanan bawah tulis Y Diisi dengan status PP INH pasien
jika menerima profilaksis INH setiap bulan kunjungan. Diisi dengan
Y untuk status PP INH = Ya dan diisi
dendan T untuk status PP INH =
Tidak
3.5 Register ART (lihat Lampiran 4)
Maksud register ART adalah untuk mencatat:
Indikator kinerja rutin

 Jumlah yang memulai ART selama periode tersebut menurut jenis kelamin,
kelompok umur dan kelompok populasi.
 Jumlah kumulatif yang pernah memulai ART menurut jenis kelamin, kelompok
 Jumlah kumulatif sedang dalam pengobatan menurut jenis kelamin, kelompok
 Titik waktu dampak dari kohort pasien yang memulai ART (berhenti, gagal follow-
up, rujuk keluar, meninggal dunia) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan
kelompok populasi.
 Jumlah kumulatif yang substitusi dalam rejimen lini pertama menurut jenis
kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.
 Jumlah kumulatif switch ke rejimen lini kedua menurut jenis kelamin, kelompok
 Jumlah ODHA yang diskrining TB selama bulan berjalan, jumlah kumulatif
koinfeksi TB-HIV dan jumlah kasus baru TB-HIV yang mendapat terapi TB dan
ART (bersama register pra-ART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan
kelompok populasi.

 Jumlah ODHA yang mendapat profilaksis kotrimoksasol dan jumlah orang yang
sedang mendapat kotrimoksasol selama periode tersebut (bersama register pra-
ART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.
 Rejimen (paduan ARV) yang diberikan pada akhir periode menurut jenis kelamin,
 Proporsi orang dengan adherence lebih dari 95% menurut jenis kelamin,
 Proporsi orang yang hidup dan sedang dalam pengobatan setelah 6, 12 dan 24
bulan setelah memulai terapi
 Perubahan jumlah CD4 setelah 6,12, 24 bulan dengan ART atau proporsi CD4 <
100 sel/uL; 100 – < 200 sel/uL, 200 - < 350 sel/uL dan > 350 sel/uL.
 Proporsi orang dengan status fungsional setelah 6, 12, 24 bulan adalah “Kerja”
Register ART harus diisi dengan benar bagi semua pasien yang memulai ART,
selama seluruh kunjugan follow-up bulanan sejak tanggal memulai ART sampai
akhir follow-up dengan ART.
Demi kepentingan sinkronisasi dalam pembuatan laporan bulanan, semua pasien

yang masuk mulai tanggal 26 bulan sebelumnya sampai tanggal 25 bulan sekarang
akan dimasukkan dalam kohort bulanan sekarang. Contoh pasien yang masuk tgl 26
Oktober 2014 s/d 25 November 2014 akan masuk dalam periode laporan bulan
November 2014.
Setiap lembar bulan dalam register ART berisi kelompok Odha yang memulai
ARTnya pada bulan yang sama. Jika dalam periode bulan tersebut tidak ada pasien
yang mulai ART, maka lembar tersebut dibiarkan kosong untuk menjaga
kemungkinan suatu waktu ada Odha yang dirujuk masuk dan mulai ARTnya pada
bulan tersebut.

Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma penarikan pada
aplikasi SIHA
Pada saat mulai ART
1.Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal mulai ART pasien sesuai
mulai ART HIV dan ART ringkasan 5 dengan periode bulan dan tahun laporan yang
dipilih. Dihitung dari tanggal 1 sampai dengan
tanggal 31 bulan laporan yang dipilih.
2. Nomor Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nomor rekam medis dan nomor
Register HIV dan ART ringkasan 1, untuk register nasional pasien
Nasional Nomor Rekam Medis dicatat di
dan bawah Nomor Register Nasional
Nomor
Rekam
Medis
3. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama pasien

4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan umur pasien, dihitung dari tahun
HIV dan ART ringkasan 1 lahir
5. Jenis Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan jenis kelamin pasien
kelamin HIV dan ART ringkasan 1
6. Alamat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alamat pasien
7. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama pendamping minum obat
PMO dan HIV dan ART ringkasan 1 dan nomor telepon PMO pasien
nomor
telepon
8. Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan kelompok populasi khusus pasien
Kelompok HIV dan ART ringkasan 8
populasi
khusus
9-10. Dari ikhtisar perawatan HIV dan Diisi dengan kondisi ARV bila pasien adalah
Menerima ART ringkasan 4: Y jika PPIA atau RM dari klinik sebelumnya.
ARV ARV sebelumnya, T tidak.
sebelumnya Untuk pasien rujuk masuk
dengan ART :
 Tetap menggunakan nomor
register nasional dari klinik
sebelumnya. Lengkapi sebanyak
mungkin variabel dalam register
ART sesuai dengan informasi
yang ada (jika pasien dirujuk
dengan salinan ikhtisar
perawatan pasien HIV/ART)
pada lembar follow-upnya
dengan ART.
 Catat pasien ini di kohort bulanan
sejak ia mulai ART di klinik

sebelumnya, bukan bulan ia
dirujuk (misalnya: pasien mulai
ART bulan Juni 2014, dirujuk
masuk dengan ART pada bulan
Januari 2015, harus dicatat
dengan kelompok pasien yang
memulai ART bulan Juni 2014
dan tidak dengan kelompok
pasien yang memulai ART bulan
Januari 2015).
 JANGAN mengubah tanggal
memulai ART yang dicatat di
klinik sebelumnya.
 Catat cara masuk di register ART
pada bulan kedatangannya
sebagai rujuk masuk (kode RM)
dan tanggal kunjungan
pertamanya di klinik baru yang
merupakan tanggal rujuk masuk.
 Catat tanggal memulai ART dan
semua informasi yang berkaitan
dengan dampak setelah 6, 12
bulan (berapapun lamanya
follow-up ART) terutama
adherencenya.
 Pertimbangkan kunjungan
pertamanya di klinik baru sebagai
follow-up dengan ART dan
lengkapi kunjungan bulanan
(misalnya: seperti contoh di atas,
kunjungan pertamanya di klinik
baru adalah setelah 3 bulan
follow-up),
11. Stadium Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan stadium klinis pasien
klinis pada HIV dan ART ringkasan 5. Lingkari
saat mulai angka yang sesuai
ART
12. Status Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan status fungsional pasien
fungsional HIV dan ART ringkasan 5. Tulis
angkanya pada sel yang sesuai.
Pada saat 6 bulan, 12 bulan
sesudah ART:
Catat hasil penilaian status
fungsional pada sel yang tertera
kalimat: pada 6 bulan, pada 12
bulan. Untuk selanjutnya dilakukan
pencatatan setiap 12 bulan.
13. Berat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan berat badan pasien
badan HIV dan ART ringkasan 5. Catat

nilainya pada sel yang sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil pengukuran berat
badan pada sel yang tertera
kalimat: pada 6 bulan, pada 12
bulan. Untuk selanjutnya dilakukan
14. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan CD4 pasien
CD4 (jika HIV dan ART ringkasan 5, untuk
ada) anak (< 5 tahun) laporkan hasilnya
dalam %. Catat nilainya pada sel
yang sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil jumlah CD4 (jika ada),
pada sel yang tertera kalimat: pada
6 bulan, pada 12 bulan. Untuk
selanjutnya dilakukan pencatatan
setiap 12 bulan.
15. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan jumlah viral load pasien
Viral Load HIV dan ART ringkasan 5 (lain-
(jika ada) lain).
sesudah ART:
Catat hasil jumlah Viral Load (jika
ada), pada sel yang tertera kalimat:
pada 6 bulan, pada 12 bulan.
Untuk selanjutnya dilakukan
Setiap saat setelah ART
16. Jika diberikan PP INH beri tanda  Diisi Ya bila PP INH diisi Y, atau T jika PP INH
Pemberian pada bulan yang diberikan dan diisi T
PP INH unuk hasil akhirnya tulis kodenya:
1. Berobat
2. Gagal selama pemberian IPT
3. Pindah
4. Meninggal
5. Efek samping Berat
17. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan paduan ART orisinal
paduan HIV dan ART ringkasan 6 (tuliskan
ART nama kombinasi obat ARV)
orisinal
Pada setiap substitusi atau switch dalam
rejimen ART
18-20.  Tulis tanggal, alasan Diisi dengan paduan ART substitusi
Terapi substitusi (masukkan kode angka),
dalam lini ke-1 dan rejimen baru seperti
atau dalam ikhtisar perawatan
Terapi switch HIV dan ART ringkasan 6

dengan lini ke-2  Terdapat 2 baris untuk
substitusi dan 2 baris untuk
switch (lini ke-1 dan lini ke-
2) di dalam register ini
 Untuk pasien yang restart
setelah berhenti, isi pada
kunjungan follow-up
bulanan seperti tersebut di
atas (S) pada saat
kunjungan ketika ART
dihentikan dan pada
kunjungan selanjutnya
dengan terapi (T). Jika
pasien restart dengan
rejimen yang berlainan, tulis
switch/ substitusi pada
bagian ini. Tanggal
switch/substitusi adalah
tanggal pada saat pasien
restart.
21. Pada akhir follow-up dengan ART
Tanggal Tuliskan tanggal meninggal Diisi dengan tanggal meninggal pasien bila
meninggal dunia dunia ketika menerima pasien status akhir kunjungannya meninggal
informasi tersebut, seperti
dalam ikhtisar perawatan HIV
dan ART ringkasan 9 (kolom
akhir follow-up).
Tanggal stop Hanya jika yakin bahwa Diisi dengan tanggal kunjungan pasien saat
yang pasti ART pasti dihentikan, tulis status ART adalah stop
tanggal berhenti. Jangan tulis
disini untuk interupsi
sementara akibat efek
samping atau pengobatan IO.
Perbaiki informasi ini (dengan
memberi tanda coretan satu
garis di tengah, misalnya
aaaa) jika pasien selanjutnya
restart ART. Jika stop ART
lebih dari 3 bulan maka
sebaiknya pasien dimasukkan
ke dalam gagal follow-up.
Tanggal gagal Jika pasien tidak datang lebih Diisi dengan tanggal kunjungan saat kondisi
follow-up dari 3 bulan, tulis tanggal pasien 3 kali berturut – turut adalah alpha.
kunjungan terakhirnya
sebagai tanggal gagal follow-
up, seperti dalam ikhtisar
perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 (kolom akhir
follow-up).
Perbaiki informasi ini (dengan

memberi tanda coretan satu
garis di tengah) jika pasien
datang kembali dan restart
ART, demikian juga jika
pasien meninggal dunia.
Tanggal rujuk Tulis tanggal rujuk keluar, Diisi dengan tanggal rujuk keluar pasien setelah
keluar dengan seperti dalam ikhtisar ART
ART perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 (kolom akhir
follow-up).
Pada setiap kunjungan follow-up bulanan sampai 12 bulan
Minggu ke-2 Dihitung 2 minggu setelah pasien mulai ART.
Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari
2015 dan diberikan obat untuk 2 minggu, maka pada
kunjungan minggu ke-2 dapat diisi keterangan
variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut diberikan obat untuk 1
bulan, maka minggu ke-2 tidak perlu diisi.
Bulan 1 Dihitung 1 bulan setelah pasien mulai ART
Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari
2015, dan diberikan obat untuk 2 minggu, lalu pada
tanggal 15 Februari 2015 pasien berkunjung kembali
dan menerima obat untuk 2 minggu berikutnya, maka
pada kunjungan bulan ke-1 dapat diisi keterangan
variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut berkunjung kembali
tanggal 15 Februari 2015 dan menerima obat untuk 1
bulan berikutnya, maka pada kunjungan bulan ke-1nya
tetap dapat diisi, karena masih dalam periode
pelaporan bulan Februari 2015 (meskipun rentang
waktunya >1 bulan setelah mulai ART).
Bulan 2, dst Dihitung 2 bulan, dan seterusnya setelah pasien mulai
ART
Keterangan: Jika pasien datang >1x pada 1 periode pelaporan, Diisi dengan
maka kunjungan yang dipindahkan ke register ART keterangan pasien
adalah kunjungan terakhir (yang mendekati periode dari setiap kunjungan
pelaporan) sesuai dengan
klasifikasi hitungan
minggu atau bulan
Adherence Pada kotak kiri atas tulis tingkat adherence ART Diisi dengan nilai
dengan angka seperti dalam tabel follow-up pada adherence dari setiap
ikhtisar perawatan HIV dan ART (kolom adherence kunjungan sesuai
ART). dengan klasifikasi
hitungan minggu atau
bulan
Keterangan Pada kotak kanan atas tulis status pasien pada saat Diisi dengan
pasien berkunjung. Untuk mengisi bagian ini perlu memeriksa keterangan dari setiap
tabel kunjungan (kolom obat ARV dan dosis yang kunjungan sesuai
diberikan atau dihentikan) dan ringkasan 9 (kolom akhir dengan klasifikasi
follow-up) hitungan minggu atau

 Dengan terapi (T) berarti pasien masih melanjutkan bulan. Bila pasien
ART dalam kunjungan tersebut (bagi pasien yang Terapi maka diisi T,
yang restart ART dalam kunjungan ini setelah stop, jika pasien Stop maka
tuliskan saja dengan terapi) diisi S, jika pasien
 Stop (S) berarti pasien datang tetapi tidak menerima Alpha maka diisi A,
ART karena ART dihentikan pada kunjungan ini atau jika pasien Rujuk
pada kunjungan sebelumnya dan masih belum masuk maka diisi RM,
restart (misalnya untuk pengobatan TB) jika pasien Rujuk
 Tidak berkunjung (absen/alpa-A) berarti pasien keluar maka diisi RK,
tidak datang pada bulan ini sesuai jadwal (perhatikan jika pasien meninggal
bahwa pasien dianggap gagal follow-up setelah 3 maka diisi M
bulan tidak berkunjung)
 Meninggal dunia (M) jika pasien dilaporkan
meninggal dunia,
 Rujuk Keluar (RK) jika pasien sudah pasti dirujuk ke
klinik lain setelah kunjungan ini
 Rujuk Masuk (RM) jika pasien dirujuk dari klinik lain,
untuk itu tuliskan tanggalnya.
Status TB Pada kotak kiri bawah tulis status TB selama mendapat Diisi dengan status TB
ART sesuai dengan kode angka seperti tertera di pasien.
bawah setiap lembaran, yaitu:
1. Tidak ada gejala/tanda TB
2. Suspek TB (dirujuk ke klinik DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
PPK Pada kotak kanan bawah tulis Y jika mendapat Diisi dengan status
profilaksis kotrimoksasol PPK pasien. Diisi
dengan Y jika status
PPK pasien = Ya, diisi
T jika status PPK
pasien = Tidak

3.6 Pasien rujuk masuk
Kadang-kadang pasien yang difollow-up untuk perawatan HIV pada satu klinik
sebagai bagian dari program nasional dapat pindah dan dirujuk ke klinik lain yang
juga di bawah program nasional. Pasien tersebut disebut sebagai “rujuk keluar” dari
klinik lama dan “rujuk masuk” di klinik yang baru. Ikhtisar Perawatan Pasien
HIV/ART juga harus disertakan bersama-sama dengan pasien ke klinik baru
sehingga ikhtisar yang sama dapat digunakan untuk menjamin perawatan
berkesinambungan pada klinik baru.
Jika Ikhtisar tidak dikirim bersama-sama dengan pasien jika ia pindah, bisa membuat
ikhtisar baru dengan nomor register nasional yang baru pula (kecuali jika ia memiliki
kartu pasien). Namun sebaiknya hal ini dihindari.
Jika pasien belum memulai ART ketika ia pindah, lebih mudah untuk membuat
register dan mempertimbangkannya sebagai pasien baru di klinik baru.
Jika pasien dengan ART pada saat pindah, anda harus mempertahankan riwayat
ART orisinalnya melalui:
 Tetap menggunakan nomor register nasional dari klinik sebelumnya. Lengkapi
sebanyak mungkin variabel dalam register ART sesuai dengan informasi yang ada
(jika pasien dirujuk dengan salinan ikhtisar perawatan pasien HIV/ART) pada
lembar follow-upnya dengan ART.
 Catat pasien ini di kohort bulanan sejak ia mulai ART di klinik sebelumnya, bukan
bulan ia dirujuk (misalnya: pasien mulai ART bulan Juni 2014, dirujuk masuk
dengan ART pada bulan Januari 2015, harus dicatat dengan kelompok pasien
yang memulai ART bulan Juni 2014 dan tidak dengan kelompok pasien yang
memulai ART bulan Januari 2015).
 JANGAN mengubah tanggal memulai ART yang dicatat di klinik sebelumnya.
 Catat cara masuk di register ART pada bulan kedatangannya sebagai rujuk masuk
(kode RM) dan tanggal kunjungan pertamanya di klinik baru yang merupakan
tanggal rujuk masuk.
 Catat tanggal memulai ART dan semua informasi yang berkaitan dengan dampak
setelah 6, 12 bulan (berapapun lamanya follow-up ART) terutama adherencenya.
 Pertimbangkan kunjungan pertamanya di klinik baru sebagai follow-up dengan
ART dan lengkapi kunjungan bulanan (misalnya: seperti contoh di atas, kunjungan
pertamanya di klinik baru adalah setelah 3 bulan follow-up),

4. Petunjuk Pengisian Register Pemberian Obat ARV
dan Register Stok Obat Pra-ART dan Register
ART
4.1 Tujuan tatalaksana pemberian obat dan stok obat
Tujuan monitoring pemberian obat dan catatan stok adalah:

 untuk mencatat rejimen yang diresepkan kepada pasien dan jumlah tablet
yang diberikan pada setiap kunjungan follow-up.
 untuk menjamin supplai obat yang tidak terputus dengan mencatat dan
mengelola stok obat yang adekuat.
4.2 Maksud register pemberian obat dan stok obat
Untuk memonitor dua register tatalaksana pemberian obat dan stok obat yang
dilakukan di instalasi farmasi.
 Register Pemberian Obat ARV untuk mencatat jumlah tablet dari tiap-tiap
obat diberikan kepada pasien pada setiap kunjungan follow-up,
 Register Stok Obat ARV untuk mencatat penerimaan, konsumsi, persediaan
obat ARV setiap hari.
Dari dua register ini, indikator dapat diambil dan dilaporkan setiap bulan pada
Laporan Bulanan Perawatan HIV-AIDS (LBPHA). Angka 10 dari Laporan
Bulanan mencatat paduan obat yang diberikan dan stok obat. Dua indikator
akan dapat dihasilkan dari angka 10 ini.
1. Paduan ARV pada akhir bulan akan menjelaskan distribusi pasien sesuai
dengan jenis rejimen yang mereka terima selama bulan tersebut (penulisan
resep terakhir). Hal ini memberikan informasi tentang resep yang tersering
digunakan dan akan mengidentifikasi pasien yang sudah mendapat rejimen
lini kedua.
2. Stok obat akan menjelaskan penerimaan, konsumsi, dan persediaan tiap-
tiap obat selama bulan tersebut.
4.3 Register Pemberian Obat ARV (Lampiran 5)
Register harus dicatat oleh apoteker/pemberi obat dalam sarana perawatan

HIV /ART. Maksud Register ini ada dua, yaitu:
 Untuk mendokumentasikan dan mencatat setiap tablet dari masing-masing

obat melalui tanda tangan pasien terhadap jumlah tablet yang diberikan.
 Untuk menghitung konsumsi (pengeluaran) masing-masing obat setiap hari.
Pengisian dimulai dari tanggal 26 bulan lalu s/d 25 bulan berjalan, yang akan
dihitung untuk masuk dalam laporan bulan berjalan. Setelah menulis nomor

register nasional dan nama pasien, tulislah pada kolom yang terkait jumlah
obat yang diberikan. Misalnya: jika pasien diberikan Duviral dan Neviral selama
satu bulan, tuliskan 60 di bawah Duviral dan 60 di bawah Neviral. Biarkan
kolom lainnya kosong. Minta pasien untuk menanda-tanganinya atau memberi
cap jempol jika buta aksara.
Pada hari berikutnya bukalah halaman yang baru. Jika jumlah pasien sedikit
dapat membuka halaman baru setiap minggu.
Pada akhir hari tersebut, jumlahkan tablet yang sudah diberi menurut jenis
obat. Hal ini mencerminkan konsumsi (pengeluaran) sehari dari masing-masing
obat. Gunakan informasi ini untuk mengisi Register Stok Obat ARV (dengan
cara memindahkannya).
Register ini berisi informasi mengenai pasien dengan ART dan diberlakukan
syarat yang sama (segi kerahasiaan) sebagaimana pada Register Pra-ART
dan ART:
 Akses kepada Register Pemberian Obat ARV harus dibatasi hanya kepada
petugas yang bertanggung jawab.
 Semua orang yang mengakses Register Pemberian Obat ARV, termasuk
petugas administrasi (misalnya untuk mendukung pengumpulan statistik),
harus mematuhi kode perofesional untuk melaksanakan proteksi terhadap
kerahasiaan pasien.
 Hanya satu salinan Register yang harus dibuat langsung di bawah tanggung
jawab kepala instalasi farmasi. Register Pemberian Obat ARV harus
disimpan dalam lemari terkunci jika kantor farmasi tutup.
Catatan:
a. Orang yang mendapat obat untuk profilaksis pasca pajanan juga harus
dicatat pada register pemberian obat ARV, walaupun status HIVnya belum
diketahui.
b. ODHA yang melakukan perjalanan dan kebetulan obat ARVnya tertinggal
atau kurang, dapat diberikan dan dicatat dalam register pemberian obat
ARV.
4.4 Register Stok Obat ARV
Register ini harus dikelola oleh apoteker/petugas pemberi obat di sarana

perawatan HIV/ART.
Bagilah Register ini ke dalam bagian-bagian yang berlainan, dimana satu

bagian adalah untuk satu macam obat, dan satu bagian terdiri dari paling
sedikit 12 halaman.
Upayakan agar setiap halaman memuat data rincian stok selama satu bulan
dan tuliskan pada bagian atasnya bulan dan tahun pencatatan, sehingga satu
bagian memuat rincian stok obat dari 1 macam obat selama 1 tahun.

 Nama obat: Tuliskan nama obat, misalnya Duviral. Semua rincian dalam
halaman ini harus berkaitan dengan Duviral.
 Tanggal: Tuliskan tanggal menurut hh/bb/tt.
 Stok awal (A): Tuliskan jumlah tablet yang tersedia pada awal hari tersebut.
 Stok penerimaan (B): Jika ada stok baru yang diterima, tuliskan jumlah
tablet dan asal obat yang diterima, jika tidak ada tuliskan ‘0’.
 Stok pengeluaran (C): Tuliskan jumlah tablet yang diberikan kepada pasien
selama hari tersebut. Ambillah informasi ini dari Register Pemberian Obat
ARV.
 Stok daluwarsa (D): Tuliskan jumlah tablet yang sudah kedaluwarsa atau
dimusnahkan karena alasan apapun dan buatkan catatan tanggal daluwarsa
(terutama yang akan kedaluwarsa dalam 3 bulan ke depan).
 Stok akhir: Hitung jumlah stok akhir tablet tersebut pada akhir hari tersebut
dengan menggunakan rumus: Stok akhir = (A+B) – (C+D).
Pengisian dimulai dari tanggal 26 bulan lalu s/d 25 bulan berjalan, yang akan
dihitung untuk masuk dalam laporan bulan berjalan. Pada akhir tiap bulan
(tanggal 25 bulan berjalan), lengkapi ringkasan bulanan. Gunakan ringkasan ini
untuk mempersiapkan Laporan Bulanan.
Catatan:
ODHA yang karena mengalami substitusi atau meninggal dunia, maka sisa
obat ARV yang ada dan dikembalikan ke fasilitas layanan kesehatan harus
dicatat dalam register stok obat ARV dengan sejumlah keterangan, mislanya:
dari pasien.

5. Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan
5.1 Untuk apa Laporan Bulanan?
Laporan Bulanan Perawatan HIV/AIDS (LBPHA) mendokumentasikan indikator

utama untuk mengakses perawatan HIV, akses ke ART dan kesinambungan
ART. Indikator inti berikut ini dianjurkan secara internasional pada tingkat
sarana layanan kesehatan dan diperoleh dari laporan ini (termasuk ibu hamil).
1. Jumlah kumulatif yang masuk ke dalam perawatan HIV
2. Jumlah yang memulai ART selama periode pelaporan
3. Jumlah kumulatif yang pernah memulai ART
4. Jumlah yang secara medis memenuhi syarat untuk ART tetapi belum
memulainya
5. Jumlah kumulatif yang sedang dengan ART
6. Jumlah kumulatif dengan substitusi dalam rejimen lini pertama
7. Jumlah kumulatif dengan switch ke rejimen lini kedua
8. Proporsi orang dengan adherence lebih dari 95%
9. Jumlah ODHA yang diskrining TB selama bulan berjalan, jumlah
kumulatif koinfeksi TB-HIV dan jumlah kasus baru TB-HIV yang
mendapat terapi TB dan ART
10. Jumlah ODHA yang mendapat profilaksis kotrimoksasol dan jumlah
orang yang sedang mendapat kotrimoksasol selama periode tersebut
Laporan Bulanan merupakan pendekatan cross-section untuk

mendokumentasikan kinerja program. Cross-section berarti bahwa indikator
dihimpun pada satu titik waktu tertentu (pada akhir bulan) tanpa mengingat
lamanya follow-up. Indikator “jumlah kumulatif dengan ART”, menunjukkan
berapa banyak pasien yang melanjutkan dan memulai ART pada akhir bulan,
tetapi tidak menunjukkan berapa lama pasien dengan ART.
Follow-up ART merupakan proses dinamik seumur hidup. Itulah sebabnya

mengapa bermanfaat untuk mendapatkan indikator “longitudinal” (misalnya
informasi selama satu periode waktu), dengan mengingat akan lamanya follow-
up, seperti berapa banyak pasien yang sudah dapat pengobatan selama 6
bulan, 12 bulan dan 24 bulan dst. Hal ini terdapat dalam Laporan Analisis
Kohort.
Indikator cross-sectional hanya memerlukan penghitungan pada satu titik

waktu tertentu dan lebih mudah menghitungnya daripada indikator longitudinal
yang akan memerlukan penghitungan selama periode waktu tertentu (6 bulan,
12 bulan, 24 bulan atau lebih).

5.2 Kapan dan bagaimana Laporan Bulanan diisi?
Laporan Bulanan harus diisi setiap bulan pada akhir bulan periode laporan
(tanggal 26 – 30/31), dan harus dikirim tepat waktu ke penanggung jawab
program di kabupaten/kota, provinsi dan pusat (misalnya: laporan bulanan
untuk bulan Januari 2015 akan diisi indikator sejak tgl 26 Desember 2014 –
25 Januari 2015 dan dikirim mulai tgl 26 – 31 Januari 2015).
Contoh : Laporan Bulanan Januari 2015 memuat data pasien dan rincian stok
obat dari periode pelaporan tanggal 26 Desember 2014 sampai 25 Januari
2015. Periode pengiriman Laporan adalah antara tanggal 26 Januari 2011
sampai 31 Januari 2015.
Laporan Bulanan akan diisi oleh petugas terlatih di bawah supervisi ketua tim
pelayanan HIV (Pokja HIV-AIDS).
Pengisian LBPHA ini dimulai dengan mengisi nama UPK (Unit Pelayanan
Kesehatan), Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan dan Tahun periode laporan, dan
Nama Penanggung Jawab Unit Perawatan (Tim HIV, Pokja HIV AIDS).
Dokumen yang diperlukan untuk mengisi Laporan Bulanan adalah:

 Laporan Bulanan periode bulan sebelumnya (misalnya untuk laporan bulan
Januari 2015 perlu laporan bulan Desember 2014),
 Register Pra-ART dan Register ART yang sudah diperbaharui setiap hari
sampai dengan akhir bulan (semua pasien baru diregister dan semua
informasi seperlunya dari pasien dicatat).
 Register Pemberian Obat ARV dan Register Stok Obat ARV.
 Sejumlah buku bantu.
Tidak semua indikator perlu dihitung setiap bulan; beberapa telah dilaporkan
pada laporan sebelumnya dan hanya menambah informasi dari bulan berjalan.
Contoh: jumlah kumulatif orang yang masuk perawatan HIV pada akhir bulan
adalah sama dengan jumlah total dari bulan sebelumnya ditambah pasien baru
yang masuk perawatan HIV selama bulan tersebut (termasuk rujuk masuk).
5.3 Bagaimana menghitung indikator?

Indikator yang dihitung setiap bulan diberi tanda dengan huruf tebal.
Indikator lain akan diperoleh dari Laporan Bulanan sebelumnya atau dengan
penambahan.
Indikator masuk perawatan HIV, memenuhi syarat secara medis untuk ART,
memulai ART, dampak ART, adherence pengobatan, koinfeksi TB-HIV,
pengobatan pencegahan kotrimoksazol, dan kondisi pasien sebelum ART
(bagian 1 – 11 dari laporan bulanan) harus dihitung terpisah menurut jenis
kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi.

Catatan:
1. Buatlah buku bantu mengenai koinfeksi TB-HIV, karena seringkali sulit
untuk mencari/menghitung Odha yang dinilai status TBnya pada register
pra-ART maupun register ART, terutama jika jumlah Odha yang ditangani
di fasyankes tersebut jumlahnya cukup banyak dan sudah cukup lama
berobat. Buatlah beberapa kolom a.l. yang diskrining TB, yang mendapat
koinfeksi TB-HIV dan yang mendapatkan terapi TB dan ART selama
periode berjalan.
Buku bantu koinfeksi TB-HIV
Keterangan:
 Skrining TB adalah pasien yang dilakukan pemeriksaan gejala/tanda TB.
Hal ini harus dilakukan setiap bulan walaupun tidak terdapat gejala/tanda
TB.
 Koinfeksi TB-HIV adalah ODHA yang juga diketahui menderita TB, baik
belum mendapat pengobatan maupun telah mendapat pengobatan TB.
 ART dan OAT, artinya pasien dengan koinfeksi TB-HIV yang mendapat
terapi ARV dan TB.
Berikan tanda  pada kolom yang sesuai dari setiap pasien dan pada akhir
bulan jumlahkanlah serta masukkan ke dalam laporan bulanan.
2. Buatlah buku bantu mengenai profilaksis kotrimoksasol, karena

kemungkinan besar tidak akan tercatat pada register pra-ART.

Buku bantu profilaksis kotrimoksazol
Bulan:............................ Tahun: ............

No. Tanggal Nama Kotrimoksazol yang Kotrimoksazol yang
baru diberikan sedang diberikan
Keterangan:
 Kotrimoksazol yang baru diberikan adalah ODHA yang baru pertama kali
diberikan profilaksis kotrimoksazol, berarti juga termasuk kotri yang sedang
diberikan.
 Kotrimoksazol yang sedang diberikan adalah ODHA yang sudah pernah
mendapat profilaksis kotrimoksazol dan bulan ini juga melanjutkan
penggunaan kotrimoksazolnya.
Berikan tanda  pada kolom yang sesuai dari setiap pasien dan pada akhir
bulan jumlahkanlah serta masukkan ke dalam laporan bulanan bersama
dengan pencatatan profilaksis kotrimoksazol pada ibu hamil.
3. Buat buku bantu ibu hamil, karena tidak akan tercatat pada register pra-
ART maupun ART.
4. Buat buku bantu Pemberian Kondom, karena tidak akan tercatat pada
register pra-ART maupun ART.
Semua buku bantu tersebut dicatat mulai tgl. 26 bulan lalu sampai dengan 25
bulan berjalan.

Buku bantu ibu hamil
Bulan: ............................. Tahun: ..................

No. Tgl Nama ODHA ODHA hamil ODHA hamil ODHA hamil ODHA ODHA ODHA ODHA hamil ODHA ODHA ODHA
hamil yg yg rujuk yg baru yg baru yg hamil yg hamil dgn hamil dgn dgn ART yg hamil hamil hamil
baru keluar termasuk rujuk keluar baru dan ART yg ART yg tidak hadir dgn dgn ART dgn ART
termasuk perawatan rujuk masuk dan memulai meninggal menghentik dan gagal ART yg rejimen rejimen
rujuk HIV dan memenuhi ART dunia an ART follow-up dirujuk lini lini
masuk memenuhi syarat medis keluar pertama kedua
syarat medis ART
ART
Buku bantu Pemberian Kondom
Nama Odha Jumlah kondom diberikan

Tanggal Laki-laki Perempuan Sero-discordant Ps TB Ps Hepatitis
(inisial) Penasun PS Waria LSL
Sub Total
Total

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV & ART (LBPHA)
No. Indikator Darimana asal

Indikator informasi? Cara pengisian secara manual
Bagian 1. Masuk dalam perawatan HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan
yang pernah masuk sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 1.4 bulan sebelumnya (jumlah
perawatan HIV s/d akhir indikator 1.4 kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini).
bulan lalu Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.4 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis
kelaminnya dan kelompok populasi khusus. Jumlah pada Kelompok
populasi khusus merupakan bagian dari jumlah total. Misal: jumlah
total kumulatif orang yang masuk perawatan HIV 15 orang, dan
kelompok populasi khusus merupakan bagian dari 15 orang tersebut.
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Diambil dari pasien yang berkunjung sampai dengan akhir bulan

lalu.Nilai yang muncul sesuai dengan laporan bulan terakhir. Bila bulan
terakhir adalah angka isian di angka awal cut off laporan (initial value),
maka yang muncul pada laporan sesuai dengan angka initial value.
Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko menyesuaikan.
1.2 Jumlah orang baru  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
yang masuk kelompok umur, jenis
perawatan HIV kelamin, dan Periksa Register Pra-ART bagi mereka yang mempunyai tanggal
(termasuk rujuk kelompok populasi kunjungan pertama dalam bulan berjalan.
masuk) selama bulan khusus, kolom Karena pasien dicatat secara kronologis, kita dengan mudah
ini ‘tanggal kunjungan mendapatkannya dengan memeriksa halaman terakhir bulan tersebut.
pertama’ Sebagai contoh, dalam laporan Jan.15, hal tersebut adalah semua
pasien yang mempunyai tanggal kunjungan pertama antara 26 Des
2014 dan 25 Jan 2015.
Bagi kasus rujuk masuk ke klinik baru, tambahkan jumlah kasus rujuk
masuk tersebut. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dari jumlah pasien yang memiliki kunjungan pertama pada

bulan laporan yang dipilih. Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko
menyesuaikan.
1.3 Jumlah orang yang  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
rujuk keluar kelompok umur, jenis
perawatan HIV selama kelamin dan Bagi kasus rujuk keluar dari suatu klinik, jumlah perawatan HIV di klinik
bulan ini kelompok populasi tersebut harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
khusus, kolom kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
‘tanggal rujuk keluar’
Dihitung dari jumlah pasien yang status kunjungan terakhirnya adalah

rujuk keluar pada bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
resiko menyesuaikan.
1.4 Jumlah kumulatif orang  Hitung 1.1 + 1.2 – 1.3 Cara pengisian secara manual
yang pernah masuk
perawatan HIV s/d akhir Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.1 + 1.2 – 1.3.
bulan ini Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bagian 1.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator

1.1 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.2 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.3.
1.5 Jumlah kumulatif ibu  Laporan bulanan Cara pengisian secara manual
hamil yang pernah

masuk perawatan HIV sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 1.8 bulan sebelumnya (jumlah
s/d akhir bulan lalu indikator 1.8 kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
ini).
Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.8 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Jumlah
ibu hamil merupakan bagian dari jumlah keseluruhan Odha. Misal
jumlah Odha 20, sedangkan yang hamil 2, berarti 2 adalah merupakan
bagian dari 20, dan setelah ibu tersebut melahirkan berarti jumlah Odha
tetap 20 (jika tidak ada pasien baru) dan ibu hamilnya 0.
Diisi dengan nilai indikator 1.8 pada angka bulan laporan sebelumnya.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
1.6 Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
yang masuk
perawatan HIV Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
(termasuk rujuk HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlahnya
masuk) selama bulan termasuk kasus ibu hamil terinfeksi HIV yang dirujuk masuk
ini (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah ibu yang pada isian follow up status kehamilan = ya
di kunjungan pertama saat hamil dan kunjungan tersebut masuk pada
bulan laporan yang dipilih dengan status rujukan tidak diisi ataupun diisi.
Umur, kelompok resiko menyesuaikan.
1.7 Jumlah ibu hamil  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
yang rujuk keluar
perawatan HIV selama Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
bulan ini yang dirujuk keluar dari suatu klinik, untuk itu jumlahnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

Dihitung dari jumlah ibu dengan status kehamilan = ya dan status akhir
follow up adalah Rujuk keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan.
Umur menyesuaikan.
1.8 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 1.5 + 1.6 – 1.7 Cara pengisian secara manual
hamil yang pernah
masuk perawatan HIV Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.5 + 1.6 – 1.7. Angka ini akan
s/d akhir bulan ini dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 1.5.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator

1.5 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.6 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.7
1.9 Jumlah orang yang  Buku Agenda Cara pengisian secara manual
berkunjung ke Kunjungan
perawatan HIV Perlu dibuat buku bantu Agenda Kunjungan yang berisi semua Odha
(termasuk ibu hamil) yang berkunjung selama periode bulan tersebut, baik yang belum
selama bulan ini mendapat ART maupun yang sudah mendapat ART. Catatlah pada
kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari jumlah orang yang tanggal kunjungan = bulan laporan.

yang status akhirnya bukan meninggal dan RK
Bagian 2. Memenuhi syarat secara medis untuk ART

No. Indikator Darimana asal Cara pengisian secara manual
Indikator informasi?

yang memenuhi syarat sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 2.4 bulan sebelumnya (jumlah
medis untuk ART s/d indikator 2.4 kumulatif ODHA yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini).
akhir bulan lalu Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
dan kelompok populasi khusus.
Mengambil nilai indikator 2.4 pada laporan bulan sebelumnya.Umur dan

jenis kelamin menyesuaikan
2.2 Jumlah orang baru  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
yang memenuhi kelompok umur, jenis
syarat medis untuk kelamin, kelompok Informasi ini terdapat pada register pra-ART dan register ART. Pada
ART (termasuk rujuk populasi khusus, register pra-ART periksa kolom ‘tanggal memenuhi syarat secara medis
masuk) selama bulan kolom ‘tanggal untuk ART’, hitung jumlah pasien yang tanggal memenuhi syarat secara
ini memenuhi syarat medisnya adalah selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
secara medis untuk kolom ‘kunjungan bulanan rujuk masuk’, hitung jumlah pasien yang
ART’ tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah selama bulan
pelaporan. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
 Register ART, dalam register pra-ART yang tanggal memenuhi syaratnya antara
kelompok umur, jenis 26/12/14 dan 25/1/15 dan jumlah rujuk masuk.
kelamin, kelompok Perhatikan bahwa anda harus cepat memeriksa semua register pra-
populasi khusus, ART karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan pertama dan
kolom ‘kunjungan bukan menurut tanggal memenuhi syarat ART. Artinya pasien lama
bulanan tercatat yang masuk perawatan HIV 1 tahun lalu dengan stadium rendah (1 atau
rujuk masuk’ 2) mungkin sekarang memenuhi syarat karena evolusi klinis. Pasien
akan terdapat pada halaman pertama register.
Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien memenuhi syarat selama 1 bulan, berilah tanda x
dalam sel yang sesuai dengan tanggal memenuhi syarat. Sehingga
pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak

dilaporkan sebagai memenuhi syarat. Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah (kunjungan pertama yang indikasi inisiasi ART nya
diiisi, atau stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah CD4-nya <= 350) dan
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan ART) dan (kunjungan
paling pertama pasien dengan stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah
CD4-nya <= 350) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.
2.3. Jumlah orang yang  Register pra ART, Cara pengisian secara manual
rujuk keluar yang kelompok umur, jenis
memenuhi syarat kelamin, kelompok
untuk ART selama populasi khusus, Pada register pra-ART periksa kolom ‘memenuhi syarat secara medis
bulan ini kolom ‘rujuk keluar’ untuk ART’ dan ‘rujuk keluar’, hitung jumlah pasien yang memenuhi
dan ‘memenuhi kriteria tersebut selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
syarat secara medis kolom ‘kunjungan bulanan rujuk keluar’, hitung jumlah yang rujuk keluar.
untuk ART’ Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
 Register ART, dan kelompok populasi khusus.
kelompok umur, jenis
kelamin, kelompok Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
populasi khusus,
kolom ‘kunjungan
bulanan rujuk keluar’ Diambil dari jumlah pasien yang ((indikasi inisiasi ART nya diiisi), atau
(stadium klinisnya 3 atau 4), atau (jumlah CD4-nya <= 350)) yang status
akhirnya rujuk keluar pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.
2.4 Jumlah kumulatif orang  Hitung 2.1 + 2.2 - 2.3

yang memenuhi syarat Cara pengisian secara manual
medis untuk ART s/d

akhir bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.1 + 2.2 – 2.3
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
2.1
Diambil dari kolom 2.1 + 2.2 dikurangi 2.3. Umur dan jenis kelamin
menyesuaikan sesuai dengan kolom.
2.5 Jumlah kumulatif  Hitung 2.4 – 3.4 + 4.4
orang yang memenuhi Cara pengisian secara manual
syarat untuk ART
tetapi belum memulai
ART s/d akhir bulan Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.4 - 3.4 + 4.4. Catatlah pada
ini kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Diambil dari jumlah kolom 2.4 dikurangi 3.4 ditambah 4.4. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
2.6 Jumlah kumulatif ibu  Laporan bulanan
hamil yang memenuhi sebelumnya Cara pengisian secara manual
syarat medis untuk ART  Indikator 2.9
s/d akhir bulan lalu
Angkanya sama dengan indikator 2.9 bulan sebelumnya (jumlah
kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan
ini).
Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.

Diambil dari nilai indikator kolom 2.9 bulan sebelumnya.
2.7. Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil

yang memenuhi Cara pengisian secara manual
syarat untuk ART
(termasuk rujuk
masuk) selama bulan Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
ini HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV rujuk masuk yang memenuhi syarat secara medis untuk
ART (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah (indikasi inisiasi ART-nya diiisi “Ibu Hamil”) atau
(kunjungan pertama yang status kehamilannya = “Ya”) atau
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan atau tanpa ART yang
status kehamilannya = “Ya”) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur
menyesuaikan.
2.8 Jumlah ibu hamil  Buku bantu ibu hamil

rujuk keluar yang Cara pengisian secara manual
memenuhi syarat
untuk ART selama
bulan ini Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
rujuk keluar yang memenuhi syarat secara medis untuk ART dari suatu
klinik, untuk itu jumlahnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umurnya.

Dihitung dari jumlah ibu yang status kehamilannya = “Ya” dan status
akhir follow-upnya adalah Rujuk Keluar pada tanggal kunjungan di
bulan laporan. Umur menyesuaikan.
2.9 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 2.6 + 2.7 - 2.8

hamil yang memenuhi Cara pengisian secara manual
syarat medis untuk ART
s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.6 + 2.7 – 2.8
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
2.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari kolom indikator 2.6 ditambah kolom 2.7 dikurangi kolom
2.8
2.10 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 2.9 – 3.8 + 4.9

hamil yang memenuhi Cara pengisian secara manual
syarat untuk ART
ART s/d akhir bulan
ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.9 – 3.8. Catatlah pada
kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

Dihitung dari kolom 2.9 dikurangi 3.8
Bagian 3. Masuk dengan ART

yang pernah memulai sebelumnya Angkanya sama dengan indikator 3.4 bulan sebelumnya (jumlah
ART s/d akhir bulan lalu  Indikator 3.4 kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.4 dari laporan Des.14. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan
kelompok populasi khusus.
Diambil dari kolom 3.4 bulan sebelumnya. Umur, jenis kelamin, dan
kelompok populasi khusus menyesuaikan.
3.2 Jumlah orang baru  Register ART,

yang memulai ART kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
(termasuk rujuk kelamin, kolom
masuk) selama bulan ‘tanggal memulai
ini ART’ dan ’kunjungan
Informasi ini terdapat pada register ART, dengan memeriksa ‘tanggal
bulanan rujuk
mulai ART’ dan ’kunjungan bulanan rujuk masuk’. Hitung jumlah pasien
masuk’, kelompok
yang tanggal mulai ARTnya adalah selama bulan pelaporan termasuk
populasi khusus.
rujuk masuk. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
 Periksa kembali yang tanggal ARTnya antara 26/12/14 dan 25/1/15.
dengan register Pra- Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom tanggal
ART kolom ‘tanggal mulai ART, untuk memeriksa bahwa kedua register telah diperbaharui.
mulai ART’, Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
kelompok umur, jenis dan kelompok populasi khusus.
kelamin, kelompok

populasi khusus.
Dihitung dari jumlah pasien yang mendapatkan ART pertama kali dan
jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART pada bulan dan
tahun pelaporan.
Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
3.3 Jumlah orang dengan  Register ART,

ART dirujuk masuk kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
bulan ini kelamin, kelompok
populasi khusus,
kolom ’kunjungan
Periksa register ART dan hitung jumlah pasien yang dirujuk masuk
bulanan rujuk masuk’
dengan ART yang tercatat pada kolom kunjungan bulanan rujuk masuk.
Diambil dari jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART
pada bulan dan tahun pelaporan.
3.4. Jumlah kumulatif ODHA  Tambahkan 3.1 + 3.2

yang pernah memulai + 3.3 Cara pengisian secara manual
ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.1+ 3.2 + 3.3.

Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bagian 3.1

Dihitung dari kolom indikator 3.1 ditambah dengan kolom indikator 3.2
ditambah dengan kolom indikator 3.3
hamil yang pernah sebelumnya, Cara pengisian secara manual
memulai ART s/d akhir indikator 3.8
bulan lalu
kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.8 dari laporan Des.14.
Diambil dari indikator 3.8 bulan sebelumnya.

3.6 Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil
yang memulai ART Cara pengisian secara manual
selama bulan ini
Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV yang pernah memulai ART (ditambahkan jumlahnya).

Diambil dari jumlah pasien dengan (kunjungan pertama mendapat ART
dengan indikasi inisiasi ART-nya diiisi “Ibu Hamil”) atau (kunjungan
pertama yang status kehamilannya = “Ya”) dan mendapat ART pada
bulan dan tahun pelaporan
3.7 Jumlah ibu hamil  Buku bantu ibu hamil

dengan ART yang Cara pengisian secara manual
dirujuk masuk selama
bulan ini
Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
rujuk masuk dengan ART, untuk itu jumlahnya harus ditambah. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien dengan status kehamilan = “Ya” dan status
rujuk masuk dengan ART pada bulan dan tahun pelaporan.
3.8 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 3.5 + 3.6 +

hamil yang pernah 3.7 Cara pengisian secara manual
memulai ART s/d akhir
bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.5 + 3.6 + 3.7
bagian 3.5. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umurnya.

Dihitung dari kolom indikator 3.5 ditambah kolom pada indikator 3.6
ditambah dengan indikator pada kolom 3.7
Bagian 4. Dampak ART

4.1 Jumlah kumulatif  Register ART,
yang dilaporkan kelompok populasi
meninggal dunia s/d khusus, kolom akhir Hitung jumlah kematian yang tercatat. Periksalah semua bulan pada
akhir bulan ini follow-up dengan register ART.
ART dan ‘tanggal Hati-hati, informasi ini tidak selalu terdapat pada waktu pelaporan.
kematian’ Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutnya, bahwa pasien yang
tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah kunjungan
terakhirnya. Dengan informasi ini, pasien sudah tidak dianggap sebagai
gagal follow-up tetapi meninggal dunia. Oleh karena itu perlu
memeriksa semua register setiap bulan untuk laporan baru kematian.
Jika perlu dapat dibuat buku bantu mengenai jumlah yang meninggal
dunia setiap bulannya.
menghitung pasien meninggal dunia, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal kematiannya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai
meninggal dunia.
Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada
bulan sebelumnya pada 4.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.

Diambil dari kolom 4.1 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Meninggal” pada
bulan dan tahun pelaporan.

orang yang pasti kelompok populasi Cara pengisian secara manual
menghentikan ART khusus, kolom Akhir
s/d akhir bulan ini Follow-up dengan
ART, ‘tanggal pasti
Hitung jumlah yang berhenti ART secara pasti yang tercatat. Periksalah
berhenti’
semua register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal
dunia (tidak ada tanggal kematian) yang secara pasti menghentikan
ART selama satu kunjungan.
menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal berhentinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai berhenti.
bulan sebelumnya pada 4.2. Jika ada pasien yang menghentikan ART
pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Jika Odha menghentikan ART > 3 bulan
berturut-turut, maka dianggap sebagai gagal follow-up. Catatlah pada
kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi

SIHA
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Stop” pada bulan
dan tahun pelaporan.

pasien yang tidak kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
hadir dan gagal kelamin, kelompok
follow-up selama 3 populasi khusus,
bulan atau lebih s/d kolom Akhir Follow-
Hitung jumlah pasien gagal folow-up yang tercatat. Periksalah semua
akhir bulan ini up dengan ART,
register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal dunia
‘tanggal gagal follow-
(tidak ada tanggal kematian), yang secara pasti tidak menghentikan
up’
ART (tidak ada tanggal menghentikan secara pasti), yang gagal follow-
up selama lebih dari 3 bulan (termasuk yang tidak hadir pada bulan ini).
menghitung pasien gagal follow-up, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal gaga follow-upnya. Sehingga pada waktu
mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan
sebagai gagal folow-up.
bulan sebelumnya pada 4.3. Jika ada pasien yang dilaporkan tidak hadir
pada bulan lalu atau gagal follow-up kemudian datang kembali, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Alpha/Tidak Hadir”
atau “Gagal Follow-Up” pada bulan dan tahun pelaporan

pasien yang dirujuk kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
keluar dengan ART kelamin, kelompok

s/d akhir bulan ini populasi khusus,
kolom Akhir Follow- Hitung jumlah pasien yang rujuk keluar dengan ART yang tercatat.
up dengan ART, Periksalah semua register.
‘tanggal rujuk keluar’ Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien rujuk keluar, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal rujuk keluarnya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai
rujuk keluar.
bulan sebelumnya pada 4.4. Jika ada pasien rujuk keluar dengan ART
kemudian masuk kembali ke klinik ini, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,

SIHA
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Rujuk Keluar” pada
bulan dan tahun pelaporan
4.5 Jumlah kumulatif orang  Perhitungan dari

hidup dengan ART s/d indikator di atas Cara pengisian secara manual
akhir bulan ini  Hitung 3.4 - (4.1+ 4.2
+ 4.3 + 4.4)
Jumlah kumulatif orang hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
kumulatif yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang mengakhiri
follow-up sebagaimana di atas = 3.4 - (4.1+ 4.2 + 4.3 + 4.4)
Periksalah juga register ART, kunjungan bulanan. Catatlah pada kolom
yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.

Dihitung dari kolom indikator 3.4 dikurangi dengan penjumlahan kolom

indikator 4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4
4.5.1. Di antara mereka,  Dengan perhitungan

jumlah dengan rejimen indikator di bawah Cara pengisian secara manual
lini ke-1 orisinal
Indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi
pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah diketahui = 4.5 – (4.5.2 + 4.5.3).
Dihitung dari kolom pada indikator 4.5 dikurangi dengan total

penjumlahan 4.5.2 + 4.5.3
4.5.2 Jumlah yang  Register ART,

substitusi dalam kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
rejimen lini ke-1 kelamin, kelompok
populasi khusus,
kolom ‘Substitusi
Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1. Periksa semua
dalam ARV lini ke-1”
register.
Perhatikan bahwa kolom ‘switch dengan ARV lini ke-2’ harus kosong
(kecuali pasien ada dalam lini ke-2 dan harus dihitung pada indikator di
bawah)
Juga perhatikan bahwa kolom ‘akhir folow-up dengan ART’ kosong
(pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam
statistik ini).

menghitung pasien substitusi, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal substitusinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai substitusi.
bulan sebelumnya pada 4.5.2. Catatlah pada kolom yang sesuai

SIHA
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan

pada input obat ARV = “Substitusi” pada tanggal kunjungan di bulan
dan tahun pelaporan
4.5.3 Jumlah switch ke  Register ART,

rejimen lini ke-2 kelompok umur, jenis
kelamin, kelompok Cara pengisian secara manual
populasi khusus,
kolom ‘Switch
Hitung jumlah yang switch ke rejimen lini ke-2. Periksa semua register.
dengan ARV lini ke-
Perhatikan bahwa kolom ‘akhir folow-up dengan ART’ kosong (pasien
2”
tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik
ini).
menghitung pasien switch, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal switchnya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai switch.
bulan sebelumnya pada 4.5.3. Catatlah pada kolom yang sesuai

Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan

pada input obat ARV = “Switch” pada tanggal kunjungan di bulan dan
tahun pelaporan
4.6. Jumlah kumulatif ibu  Buku bantu ibu hamil

hamil yang dilaporkan Cara pengisian secara manual
meninggal dunia s/d
akhir bulan ini
dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka
ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya
pada 4.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
yang sudah ART dengan status kehamilan “Ya”, dan status akhir
kunjungannya = “Meninggal” pada bulan dan tahun pelaporan.
4.7 Jumlah kumulatif ibu  Buku bantu ibu hamil

hamil yang pasti Cara pengisian secara manual
menghentikan ART
s/d akhir bulan ini
dan pernah mendapat ART yang menghentikan ARTnya. Tambahkan
angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada

bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
kunjungannya = “Stop” pada bulan dan tahun pelaporan

hamil yang tidak hadir Cara pengisian secara manual
dan gagal follow-up
selama 3 bulan atau
lebih s/d akhir bulan
ini
dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka
ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya
pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada bulan lalu
dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
kunjungannya = “Alpha/Tidak Hadir” atau “Gagal Follow-Up” pada bulan
dan tahun pelaporan

hamil yang dirujuk
keluar dengan ART Cara pengisian secara manual
(termasuk melahirkan)
s/d akhir bulan ini
yang dirujuk keluar. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang
dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang
telah melahirkan, maka ditambahkan pada indikator ini, JANGAN
PADA INDIKATOR 4.7. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
kunjungannya = “Rujuk Keluar” pada bulan dan tahun pelaporan
4.10 Jumlah kumulatif ibu  Perhitungan dari

hamil hidup dengan indikator di atas
ART s/d akhir bulan ini  Hitung 3.8 - (4.6 + Cara pengisian secara manual
4.7 + 4.8 + 4.9)
Jumlah kumulatif ibu hamil hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang
mengakhiri follow-up sebagaimana di atas = 3.8 - (4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9).

penjumlahan 4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9

4.10.1 Di antara mereka,  Buku bantu ibu hamil
jumlah dengan rejimen
lini ke-1 orisinal (ibu Cara pengisian secara manual
hamil)
Untuk memudahkan pencatatan, indikator ini dapat diperoleh dengan
perhitungan jika jumlah substitusi pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah
diketahui = 4.10 – (4.10.2 + 4.10.3). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.

penjumlahan 4.10.2 + 4.10.3
4.10.2 Jumlah yang  Buku bantu ibu hamil

substitusi dalam Cara pengisian secara manual
rejimen lini ke-1 (ibu
hamil)
yang mendapat ART. Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini
ke-1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status
kehamilan “Ya” dan keterangan pada input obat ARV = “Substitusi”
pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
4.10.3 Jumlah switch ke  Buku bantu ibu hamil

rejimen lini ke-2 (ibu Cara pengisian secara manual
hamil)
yang mendapat ART. Hitung jumlah yang switch ke lini ke-2. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status

kehamilan “Ya” dan keterangan pada input obat ARV = “Switch” pada
tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
Bagian 5. Adherence pengobatan

5.1 Jumlah pasien yang  Register ART,
dinilai adherencenya kelompok umur, jenis
selama bulan ini kelamin, kelompok Cara pengisian secara manual
populasi khusus,
baris pertama
Pada tabel kunjungan bulanan, hitung berapa banyak yang mempunyai
‘kunjungan bulanan’
catatan adherence TERAKHIR.
sebelah kiri
Untuk memudahkan penghitungan, setiap bulan beri tanda x pada
catatan adherence TERAKHIRnya. Sehingga bulan berikutnya secara
cepat akan diketahui bahwa pasien mana dengan catatan adherence
terakhir.
Angka ini biasanya sama dengan jumlah kumulatif hidup dengan ART

s/d akhir bulan lalu (dikurangi yang menghentikan ARTnya untuk
sementara). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi pada bulan dan tahun
laporan.
5.2 Tingkat adherencenya  Register ART,

pada akhir bulan ini: kelompok populasi Cara pengisian secara manual
khusus, baris ke-1
5.2.1 >95% ‘kunjungan bulanan’
5.2.2 80-95% sebelah kiri (kiri atas)
Di antara mereka yang mempunyai catatan adherence terakhir, hitung
5.2.3 <80%
dan laporkan berapa banyak 1 (>95%), 2 (80-95%), dan 3 (<80%).
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi >95%; 80 – 95%; atau

<80% pada bulan dan tahun laporan
Bagian 6. Koinfeksi TB-HIV


6.1 Jumlah ODHA yang  Register Pra-ART,
diskrining status TB kelompok populasi Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya apapun hasilnya (1, 2,
selama bulan ini khusus, baris ke-1 3 atau 4) pada Register Pra-ART kolom ‘kunjungan bulanan’ baris ke-1
kolom ‘kunjungan sebelah kanan (status TB) dan pada Register ART kolom ‘kunjungan
bulanan’ sebelah bulanan’ baris ke-2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan
kanan (kanan atas) pelaporan. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
 Register ART, menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
kelompok populasi mendatang tidak dilaporkan kembali.
khusus, baris ke-2 Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah semua
kolom ‘kunjungan Odha yang diskrining selama bulan berjalan. Hitung dan catat pada
bulanan’ sebelah kiri kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
(kiri bawah) populasi khusus.
 Buku bantu koinfeksi
TB-HIV Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Dihitung dari seluruh pasien dengan status TB terisi 1, 2, atau 3. Umur,

jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
dengan koinfeksi TB- sebelumnya, Cara pengisian secara manual
HIV s/d akhir bulan lalu indikator 6.4

kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 6.4 dari laporan Des.14. Catatlah

Diisi dengan angka yang sama dengan indikator 6.4 bulan sebelumnya
atau inisial value.
6.3 Jumlah kasus baru  Register Pra-ART,

orang dengan kelompok populasi Cara pengisian secara manual
koinfeksi TB-HIV khusus, baris ke-1
selama bulan ini kolom ‘kunjungan
bulanan’ sebelah
Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
kanan (kanan atas)
Register Pra-ART kolom ‘kunjungan bulanan’ baris ke-1 sebelah kanan
 Register ART, (status TB) dan pada Register ART kolom ‘kunjungan bulanan’ baris ke-
kelompok populasi 2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
khusus, baris ke-2
memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
kolom ‘kunjungan
dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
bulanan’ sebelah kiri
kembali.
(kiri bawah)
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
 Buku bantu koinfeksi dengan TB paru baik sputum BTA (+) maupun BTA (-) selama bulan
TB-HIV berjalan. Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah “Dalam terapi
TB” dan hasil labnya adalah “BTA positif atau negatif” dan klasifikasi TB-
nya adalah “TB paru” dan tipe TB-nya adalah “Baru” pada bulan dan
tahun pelaporan.
6.4 Jumlah kumulatif orang  Hitung 6.2 + 6.3

dengan koinfeksi TB- Cara pengisian secara manual
HIV s/d akhir bulan ini

Jumlahkan 6.2 + 6.3. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
Dihitung dari jumlah kolom pada indikator 6.2 ditambah 6.3. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
6.5 Jumlah kasus baru  Register ART,

orang dengan kelompok populasi Cara pengisian secara manual
koinfeksi TB-HIV dan khusus, baris ke-2
mendapatkan terapi kolom ‘kunjungan
TB dan ARV selama bulanan’ sebelah kiri
bulan ini (kiri bawah) Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
 Buku bantu koinfeksi Register ART kolom ‘kunjungan bulanan’ baris ke-2 sebelah kiri (kiri
TB-HIV bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk memudahkan
penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel
tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali.
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
dengan kasus baru TB dan setelah mendapat terapi TB selama 3 bulan
ia juga mendapat ART selama bulan berjalan. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah “Dalam terapi
TB” dan tipe TB-nya adalah “Baru” dan mendapat ART pada bulan

Bagian 7. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (PPK)

dengan profilaksis sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 7.3. bulan sebelumnya (jumlah
kotrimoksazol s/d akhir indikator 7.3 kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
bulan lalu Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 12.3 dari laporan Des.14.
Disamakan dengan angka pada indikator 7.3 pada laporan bulan

sebelumnya.
7.2 Jumlah orang yang  Register Pra-ART,
baru mendapat kelompok populasi
profilaksis khusus, baris ke-2 Cara pengisian secara manual
kotrimoksazol selama kolom ‘kunjungan
bulan ini bulanan’ sebelah kiri
Hitung jumlah kasus baru dengan profilaksis kotrimoksazol pada
(kiri bawah)
Register Pra-ART kolom ‘kunjungan bulanan’ baris ke-2 sebelah kiri
 Register ART, (PPK) dan pada Register ART kolom ‘kunjungan bulanan’ baris ke-2
kelompok populasi sebelah kanan (kanan bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
khusus, baris ke-2 memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
kolom ‘kunjungan
dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
bulanan’ sebelah
kembali. Atau dengan melihat buku bantu kotri, catat pada kolom yang
kanan (kanan
bawah) khusus.

 Buku bantu kotri
Diambil dari jumlah pasien yang status PPK pertama kali adalah “Ya”
7.3 Jumlah kumulatif orang  Jumlahkan 7.1 + 7.2

dengan profilaksis Cara pengisian secara manual
kotrimoksazol s/d akhir
bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.1 + 7.2. Catat pada kolom yang
khusus.
bagian 7.1.
Dihitung dari jumlah kolom 7.1 ditambah 7.2

hamil dengan profilaksis sebelumnya, Cara pengisian secara manual
kotrimoksazol s/d akhir indikator 7.6
bulan lalu
kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
Misalnya, untuk Jan.05 ambil angka nomor 7.6 dari laporan Des.04.
Catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

Dihitung dari jumlah indikator 7.6 pada laporan bulan sebelumnya.
7.5 Jumlah ibu hamil  Buku bantu kotri

yang baru mendapat Cara pengisian secara manual
profilaksis
kotrimoksazol selama
Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
bulan ini
Diambil dari jumlah pasien yang status kehamilannya adalah “Ya” dan
status PPK pertama kali adalah “Ya” pada bulan dan tahun pelaporan
7.6 Jumlah kumulatif  Jumlahkan 7.4 + 7.5

orang dengan Cara pengisian secara manual
profilaksis
kotrimoksazol s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.4 + 7.5. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umurnya.
bagian 7.4.

Dihitung dari total jumlah kolom pada indikator 7.4 ditambah kolom
indikator 7.5
7.7 Jumlah orang yang  Buku bantu kotri

sedang mendapat Cara pengisian secara manual
profilaksis
kotrimoksazol selama
bulan ini
Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang status PPK-nya adalah “Ya” pada bulan
Bagian 8. Jumlah kondom yang diberikan ke klien

8 Jumlah kondom yang Buku bantu Pemberian

diberikan ke klien Kondom Salinlah subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien menurut jenis
kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus. Selanjutnya
jumlahkan semua subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien
menurut jenis kelamin, kelompok umur sebagai jumlah total. Jumlah
subtotal kondom yang diberikan ke klien dengan populasi khusus
adalah bagian dari jumlah total.

Dihitung dari jumlah kondom yang diberikan kepada pasien yang
berkunjung pada bulan dan tahun laporan.
Bagian 9. Pengobatan Pencegahan INH (PPINH)

9.1 Jumlah yang  Buku bantu PP INH

memenuhi syarat Buatlah buku bantu PP INH yang berisi nama orang (inisial), jenis
untuk INH selama kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus yang
bulan ini memenuhi syarat mendapat PP INH seperti pada pembuatan buku
bantu pemberian kondom.
Dihitung dari jumlah pasien yang dan status PP INH belum pernah diisi
“ya” dan status tb nya “ tidak ada gejala”. memiliki kunjungan pada
bulan dan tahun laporan
9.2 Jumlah ODHA yang  Register Pra-ART,

memulai PP INH kelompok populasi Cara pengisian secara manual
selama bulan ini khusus, baris ke-2
(ODHA baru masuk kolom ‘kunjungan
perawatan dan bulanan’ sebelah
Hitung jumlah kasus pasien baru dan lama (dengan atau tanpa ART)
sedang dalam kanan (kanan
dengan PP INH pada Register Pra-ART kolom ‘kunjungan bulanan’
perawatan) bawah)
baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada Register ART kolom
 Register ART, pemberian INH saat mulai ART selama periode bulan pelaporan
kelompok populasi menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus.

khusus, kolom Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri
pemberian INH saat tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak
mulai ART dilaporkan kembali.
Dihitung dari jumlah orang yang status PP INH pada kunjungan yang
paling pertama adalah “Ya” pada bulan dan tahun pelaporan.
9.2.1 Jumlah yang memulai  Register ART,

PP INH di antara kelompok populasi Cara pengisian secara manual
ODHA yang baru khusus, kolom
masuk perawatan pemberian INH saat
bulan ini mulai ART
Hitung jumlah kasus baru dengan PP INH pada Register Pra-ART
kolom ‘kunjungan bulanan’ baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada
Register ART kolom pemberian INH saat mulai ART selama periode
bulan pelaporan menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok
populasi khusus. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
mendatang tidak dilaporkan kembali.
Diisikan dengan jumlah pasien yang status PP INH pada kunjungan

pertamannya adalah “Ya” dan bukan rujuk masuk pada bulan dan tahun
pelaporan.
Bagian 10. Jumlah CD4 saat mulai pengobatan ARV

10.1. Jumlah Kumulatif  Register ART,

Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 < 200 pada saat mulai
CD4 < 200 kelamin, dan pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
kelompok populasi tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 < 200 pada bulan
khusus, kolom sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
jumlah CD4 saat kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
mulai ARV populasi khusus.
Dihitung dari kolom inisial value pada indikator 10.1 ditambah dengan
pasien yang nilai CD4-nya < 200 saat mulai pengobatan pada bulan

Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis
CD4 200 – 350 kelamin, dan Cara pengisian secara manual
kelompok populasi
khusus, kolom
Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 200 - 350 pada saat mulai
jumlah CD4 saat
engobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
mulai ARV
tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 200 - 350 pada
bulan sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah

pasien yang nilai CD4-nya antara 200 s.d 350 saat mulai pengobatan

Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 > 350 pada saat mulai
CD4 > 350 kelamin, dan pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
kelompok populasi tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 > 350 pada bulan
khusus, kolom sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
jumlah CD4 saat kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
mulai ARV populasi khusus.
pasien yang nilai CD4-nya >350 saat mulai pengobatan pada bulan dan
tahun pelaporan
Bagian 11. Kondisi pasien sebelum ART

11.1 Jumlah pasien alpa  Register pra-ART,

pada bulan ini kelompok umur, jenis
kelamin, dan Hitung jumlah Odha yang belum mendapat pengobatan ARV yang tidak
kelompok populasi datang berkunjung sesuai dengan jadwal kunjungan pada periode bulan
khusus, kolom akhir ini. Jumlah 11.2 ini ditambahkan dengan 11.1 bulan lalu untuk
follow-up dan mendapatkan 11.1 bulan ini. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kunjungan bulanan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
(tidak hadir)

Dihitung dari jumlah pasien yang status akhir kunjungannya adalah
“Alpha” dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan.
11.2 Jumlah kumulatif  Register pra-ART,

pasien meninggal kelompok umur, jenis Cara pengisian secara manual
sampai dengan bulan kelamin, dan
ini kelompok populasi
khusus, kolom akhir
Hitung jumlah Odha yang meninggal dunia sebelum mendapat
follow-up dan
pengobatan ARV pada kolom akhir follow-up atau kunjungan bulanan.
kunjungan bulanan
Periksalah semua register pra-ART, yaitu semua pasien yang
(meninggal dunia)
dilaporkan meninggal dunia. Untuk memudahkan penghitungan setiap
bulan, sekali pernah menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam
sel yang sesuai dengan tanggal meninggal dunianya. Tambahkan
angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
Dihitung dari inisial value kolom 11.2 ditambah dengan pasien yang
status akhir kunjungannya adalah “Meninggal” dan belum minum obat

Bagian 12. Rejimen ART dewasa dan anak sampai dengan akhir bulan
12.a. Rejimen ART Lini I,  Register Pemberian

Pediatrik, Obat Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait
Alternatif/Lini II  Semua lembar dengan periode bulan pelaporan tersebut, dan catat jumlahnya pada
pemberian obat rejimen yang sesuai.
setiap hari dalam
bulan pelaporan Jika pasien datang dua kali dan diberikan ART dua kali dalam sebulan
tersebut (misalnya kunjungan 2 minggu) hitung pasien tersebut dan rejimen yang
diberikan hanya satu kali pada kunjungan terakhirnya selama bulan
tersebut.
Jumlah total rejimen yang diberikan, yaitu indikator 10.a dan 10.b (total
kolom dewasa dan anak) harus sama dengan jumlah pasien dengan
ART sampai dengan akhir bulan (indikator 4.5)
12.b Rejimen Lain  Register Pemberian

Obat
 Semua lembar Cara pengisian secara manual
pemberian obat
setiap hari dalam Hitung jumlah rejimen yang berlainan yang diberikan dan laporkan
bulan pelaporan dalam tabel ini baik untuk dewasa maupun untuk anak-anak.
tersebut Tambahkan baris sebanyak jumlah rejimen ART yang berlainan yang
diberikan.
Catatan: Batasi pemberian rejimen lain karena bukan merupakan
rejimen yang sesuai pedoman nasional yang standar.
12.c. Keterangan  Register Pemberian

penggunaan FDC Obat Cara pengisian secara manual

junior  Semua lembar
pemberian obat Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait
setiap hari dalam dengan bulan tersebut. Catat jumlah anak yang menggunakan FDC
bulan tersebut pediatrik sesuai dengan berat badannya, sehingga dengan otomatis
dapat diketahui jumlah tablet (triple FDC junior maupun dual FDC junior)
yang diperlukan selama bulan tersebut. Jika anak menggunakan
rejimen dewasa catat jumlahnya dan secara otomatis akan tertulis
jumlah tablet yang diperlukan untuk stok 3 bulan. Selain itu, catat jumlah
kasus baru anak yang mendapat dual FDC junior selama bulan ini.
Bagian 13. Stok obat ARV

13. Nama obat ARV dan  Register Stok Obat

mereknya  Semua lembaran Pindahkan dan catat ringkasan konsumsi tiap-tiap obat ARV setiap
obat-bulan bulan pada Register Stok Obat.
Ganti sediaan obat ARV yang diberikan dalam jumlah tablet menjadi
jumlah botol.
Untuk perkiraan kasar jumlah obat yang diminta (J) adalah untuk
persediaan stok penyangga 3 bulan, Jadi perkiraan obat yang diminta
adalah 3 x jumlah obat yang dikeluarkan selama bulan ini (C) dikurangi
stok obat pada akhir bulan (F).
Jika ada permintaan khusus untuk penambahan jumlah obat, tulislah di
kolom K dengan keterangan di kolom sebelah kanannya.
Setelah selesai mengisi LBPHA ini, petugas pembuat RR dan farmasi menuliskan nama, nomor HP dan alamat emailnya. Dan
selanjutnya LBPHA ini ditanda tangani oleh Pimpinan UPK atau Ketua Tim HIV.

6. Petunjuk Pengisian Laporan Kohort
6.1 Untuk apa Laporan Analisis Kohort?
Baik cross-sectional maupun analisis kohort berguna dalam memonitor

peningkatan ART yang cepat. Analisis kohort biasanya lebih baik sebagai
indikator program dibandingkan cross-sectional atau analisis kumulatif. Kohort
harus dibentuk ketika pasien memulai ART, bukan ketika mereka masuk
perawatan HIV. Kohort dapat dibentuk sesuai dengan bulan/tahun pasien
memulai ART.
Laporan Analisis Kohort membandingkan ciri klinis pada basis selama 1 bulan
(kohort bulanan) dengan statusnya setelah 6 bulan dan selanjutnya setiap
tahun. Indikator penting bagi tim klinik dan kabupaten/kota untuk melihat
seberapa baik program berjalan, seperti proporsi pasien yang masih dengan
paduan ARV lini pertama atau dengan status fungsional Kerja setelah 6 dan
12 bulan, dihitung dengan menggunakan laporan ini. Hal ini dapat membuat
tim untuk membandingkan keberhasilan setelah 6 dan 12 bulan dengan ART
dengan kohort sebelumnya atau selanjutnya, atau dengan kabupaten/kota
lain.
Analisis kohort merupakan pendekatan monitoring penting menggunakan

strategi DOTS. Hal ini dilakukan secara rutin dan perlu untuk melacak trend
dalam kemajuan program dan menentukan pengobatan bagi pasien yang
diberikan terapi tetap selama biasanya 6–9 bulan. Meskipun ART diberikan
seumur hidup, pendekatan analisis kohort yang sama dapat diterapkan
kepada monitoring ART. Analisis kohort dapat membandingkan kelompok
pasien yang telah mendapat ART dalam waktu yang sama.
Pada program TB, tugas pembuatan analisis kohort pada umumnya telah
dirancang untuk dilakukan oleh koordinator kabupaten/kota, demikian pula
pedoman monitoring perawatan pasien HIV/ART mendorong desentralisasi
register kepada seseorang di tim klinis pada lokasi ART. Dengan supervisi
koordinator kabupaten/kota atau provinsi, Laporan Analisis Kohort yang
disederhanakan dapat diisi di tingkat sarana layanan kesehatan dengan
analisis dan supervisi lebih lanjut oleh koordinator kabupaten/kota pada saat
kunjungan ke sarana layanan kesehatan.
Laporan Analisis Kohort mendukung analisis berikut ini setelah 6 dan 12

bulan dengan ART, dan selanjutnya setiap tahun:
 Proporsi masih dengan paduan ARV lini pertama orisinal, substitusi ke
paduan ARV lini pertama lain, switch ke rejimen lini kedua
 Proporsi pasien dengan status fungsional Kerja, Ambulatori (berbaring di
tempat tidur < 50%), Berbaring (berbaring di tempat tidur >50%),
 Proporsi pasien yang mengambil obat ARVnya 6/6 bulan (setiap bulan
selama 6 bulan) atau 12/12 bulan,

 Pilihan: proporsi jumlah CD4 <200; 200 – 350 dan > 350 sel/mm3
 Pilihan: proporsi viral load < 1000 copies/ml)
6.2 Kapan Laporan Analisis Kohort diisi?
Laporan ini diisi setiap bulan (kohort bulanan), tetapi pengirimannya dapat
dilakukan setiap 6 bulan.
6.3 Bagaimana menghitung indikator?
Untuk menghimpun Laporan Analisis Kohort anda hanya memerlukan

Register ART. Semua pasien (bahkan yang dirujuk masuk setelah memulai
ART di tempat lain) dicatat menurut bulan/tahun ketika mereka mulai (kohort
bulanan) dan dikelompokkan pada halaman yang sama dari Register ART.
Untuk setiap kohort bulanan anda perlu memeriksa dan melaporkan:

 Berapa jumlah pasien yang masuk dalam kohort bulanan yang disebut
kohort orisinal, yaitu jumlah Odha yang mendapat ART di tempat awal?
 Berapa jumlah pasien setelah 6 bulan dan selanjutnya setiap tahun, yaitu
dengan menambahkan jumlah kohort orisinal dengan rujuk masuk dan
dikurangi rujuk keluar dalam waktu 6 bulan dan selanjutnya setiap tahun?
 Berapa jumlah kohort hidup setelah 6 bulan dan selanjutnya setiap tahun,
yaitu dengan mengurangi jumlah kohort sekarang dengan jumlah yang stop
ART, gagal follow-up dan meninggal dunia dalam waktu 6 bulan dan
selanjutnya setiap tahun.
 Berapa jumlah kohort hidup (retensi ART) setelah 6 bulan dan selanjutnya
setiap tahun dengan rejimen (paduan ARV) orisinal, substitusi dan switch?
 Apa dampaknya setelah 6, 12 bulan dan selanjutnya setiap tahun?
o Proporsi pasien dengan status fungsional Kerja, Ambulatori (berbaring di
tempat tidur < 50%), Berbaring (berbaring di tempat tidur >50%)
o Proporsi kategori jumlah CD4 <200; 200 – 350 dan > 350 sel/mm3
o Proporsi viral load < 1000 copies/ml
o Proporsi pasien yang mengambil obat ARVnya 6/6 bulan (setiap bulan
selama 6 bulan) atau 12/12 bulan.
Penghitungan proporsi kategori jumlah CD4 dan Viral Load (VL) adalah
jumlah Odha dengan jumlah kategori CD4 dan VL < 1000 copies/ml dibagi
dengan jumlah Odha yang melakukan pemeriksaan CD4 maupun VL.

Selanjutnya kohort bulanan dalam tahun yang sama dapat dijumlahkan
menjadi kohort tahunan, sehingga akan diperoleh indikator seperti tersebut di
atas.
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KOHORT

DAMPAK PENGOBATAN ARV
Cara pengisian pada aplikasi exel Rekap

No. Variable
kohort (ARK)
Unit Pelayanan Diisi dengan nama UPK yang memberikan
Kesehatan (UPK) pelayanan ART
Kabupaten/Kota Jelas
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Kohort adalah rekapitulasi kelompok ODHA yang

memulai ART dalam satu bulan tertentu, diikuti
tingkat kepatuhan, status fungsional dan
konversi CD4 nya pada bulan k e 6, 12, 24, dan
bulan ke 48.
Kelompok kohort tersebut merupakan cluster
observasional yang dinilai tingkat kepatuhannya
sesudah 6, 12, 24, dan 48bulan untuk melihat
kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat dan dilaporkan ke
KoordinatorLayanan ART dan atasan langsung
untuk melihat aksesibilitas, tingkat
kepatuhan/kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat baik ditingkat UPK,
Kabupaten/Kota dan Propinsi sesuai dengan
jenjang masing-masing dengan menggunakan
data agregat disesuaikan tingkat kebutuhan
analisis yang diinginkan. (misalnya; untuk tingkat
Kabupaten/Kota dapat pelihat dan
membandingkan untuk setiap layanan UPK atau
agregat secara keseluruhan layanan di wilayah
kerjanya.)
2 Periode kohort Periode kohort adalah periode dimana kohort
dinilai. Dalam hal ini periode kohort adalah 6
bulan, 12 bulan, 24 bulan, 36 bulan dan 48
bulan.
Titik-titik diisi dengan nama bulan.
Misalnya : Kohort mulai Januari, titik-titik dalam 6
bulan diisi dengan Juni, titik-titik dalam 12 bulan

No. Variable
kohort (ARK)
diisi dengan Desember, dan seterusnya
3 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA di Klinik ART
memulai ART di tersebut dengan pengobatan ARV orisinal lini
klinik ini/kohort pertama pada bulan yang sama.
orisinal (M) Misalnya selama bulan Januari 2008, di RS X
terdapat 50 ODHA yang memulai ART orisinal
lini pertama. Maka kohort Januari 2008 adalah
50
4 Jumlah Rujuk Diisi dengan jumlah ODHA yang masuk dari
Masuk (RM) suatu RS/Fasilitas Kesehatan ke RS/Fasilitas
kesehatan pelapor.
Contoh: Pasien A masuk ke RS X pada bulan
Mei 2008. Dari dokumen yang dibawa dari RS
sebelumnya tercatat bahwa Pasien A memulai
ART pada bulan Januari 2008. Maka Pasien A
dimasukkan pada kohort bulan Januari 2008 dan
bukan kohort Mei 2008.
5 Jumlah Rujuk Keluar Diisi dengan jumlah ODHA yang menggunakan
(RK) ART dirujuk keluar dari RS/Fasilitas Kesehatan
Pelapor ke RS/Fasilitas kesehatan yang lain.
Contoh: Pasien B dan C memulai ART Januari
2008 di RS X, akan belajar di kota lain pada
bulan Maret. Oleh Dokter RS X dia dirujuk
keluar ke RS di kota tujuan. Maka B akan keluar
dari kohort Januari 2008 dan bukan Maret 2008.
6 Jumlah kohort Diisi dengan jumlah ODHA yang benar-benar
sekarang (S) ada pada periode kohort setelah memperhatikan
rujuk masuk dan rujuk keluar.
Sebagai lanjutan kasus di atas, maka jumlah
kohort sekarang adalah jumlah ODHA yang
memulai ART pada bulan itu ditambahkan
dengan jumlah ODHA yang memulai ART pada
bulan yang sama dan dikurangi dengan jumlah
ODHA yang memulai ART pada bulan yang
sama. Perhitungannya: S
= M + RM - RK
Contoh: di RS X pada bulan Januari 2008
terdapat 50 orang memulai ART, pada bulan Mei
2008 mendapat 1 orang rujuk masuk yang
memulai ART pada bulan Januari 2008 di RS
sebelumnya dan 2 orang keluar ke RS lain.
Maka formula jumlah kohort sekarang adalah =
50 + 1 – 2 = 49
7 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA yang masih tetap
dengan rejimen lini menggunakan ARV rejimen pertama sampai
dengan akhir bulan pelaporan.

No. Variable
kohort (ARK)
pertama orisinal (H) Perhitungannya: H = S - I - J - stop - meninggal -
lolos follow up
Contoh: dari 49 orang tersebut di atas, berapa
orang yang tetap menggunakan obat ARV
rejimen lini pertama dan belum pernah ada
penggantian dengan ARV lainnya.
8 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok
dengan rejimen lini Kohort dimana salah satu obatnyadiganti
pertama lain dengan obat ARV lain tapi masih pada
(Substitusi) (I) kelompok lini pertama yang original.
9 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok
dengan rejimen lini Kohort dengan ARV lini pertama orisinal, dimana
ke-2 (Switch) (J) 1 atau 2 jenis obatnyadiganti dengan obat
ARV lini-2 pada periode tersebut.
10 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang dihentikan
Stop pemberian ARV nya atas anjuran dokter.
11 Jumlah yang Diisi dengan jumlah ODHA yang menerima ARV
meninggal dunia yang meninggal dunia selama periode kohort.
12 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang tidak datang
lolos dari Follow-up sebanyak 3 bulan berturut-turut dari waktu yang
dijadualkan ke klinik selama periode kohort.
13 Persen kohort yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort
hidup dan dengan tersebut yang masih hidup dan mendapatkan
ART ARV dibagi dengan jumlah orang yang memulai
ART pada periode kohor tersebut.
Perhitungannya: (H + I + J) / (S) *100
14 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites CD4
melakukan tes CD4 selama periode kohort.
A. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 kurang
dengan CD4 dari 200 selama periode kohort.
<200
B. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-
dengan CD4 350 selama periode kohort.
200-350
C. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 > 350
dengan CD4 selama periode kohort.
>350
D. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 < 200
orang dengan (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang
CD4 <200 dites CD4 *100

No. Variable
kohort (ARK)
E. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-
orang dengan 350 (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang
CD4 200-350 dites CD4 *100
F. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 naik >
orang dengan 350 (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang
CD4 >350 dites CD4 *100
15 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites viral load
melakukan tes viral selama periode kohort
load
A. Jumlah orang Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load
dengan viral ≤ 1000 kopi/ml selama periode kohort
load ≤ 1000
kopi/ml
B. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral
orang dengan load ≤ 1000 kopi/ml / jumlah orang yang dites
viral load viral load *100
≤ 1000
kopi/ml
16 Jumlah yang Status Status fungsional adalah status ODHA yang
fungsional dinilai dari 3 jenis yang dinilai yaitu fungsi kerja,
ambulatori dan berbaring selama periode kohort.
A. Jumlah kerja Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya
kerja selama periode kohort
B. Jumlah Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya
ambulatori ambulatori selama periode kohort
C. Jumlah Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya

berbaring berbaring selama periode kohort
D. Proporsi Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan

Kerja ART yang tetap atau sudah bekerja setelah
mendapat pengobatan ART pada periode kohort
dari jumlah orang yang memulai ARV pada
periode kohort tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang bekerja / (S)
E. Proporsi Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan
Ambulatori ART selama periode kohort yang rawat jalan
dan dapat merawat dirinya sendiri namun
tidak dapat bekerja sebagaimana layaknya
orang biasa dari jumlah orang yang memulai
ARV pada periode kohor tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA`yang Ambulatori / (S)
F. Proporsi Diisi dengan jumlah ODHA yang mengambil

No. Variable
kohort (ARK)
Berbaring ART yang berbaring dan tidak dapat
melakukan melakukan kegiatan umum seperti
mandi, berjalan dll selama periode kohort dari
jumlah orang yang memulai ARV pada periode
kohor tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang Berbaring/ (S)
17 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort
mengambil ARV yang mengambil obat ARV selama 6 bulan
setiap bulan selama berturut-turut.
6 bulan
12 bulan
24 bulan

7. Petunjuk Pengisian Formulir Rujukan
Uraian Penjelasan
Nama instansi pengirim Tuliskan nama sarana layanan kesehatan asal rujukan
Nama instansi penerima Tuliskan nama sarana layanan kesehatan yang dituju
Nama pasien Tuliskan nama lengkap pasien
Umur/jenis kelamin Tuliskan umurnya dalam tahun (untuk bayi dalam bulan), dan
jenis kelaminnya
Nomor rekam medis Tuliskan nomor rekam medis pasien pada sarana layanan
kesehatan asal rujukan
Nomor register nasional Tuliskan nomor register nasional pasien sesuai dengan yang
terdapat dalam ikhtisar perawatan HIV dan ART
Tanggal dan tempat Tuliskan tanggal konfirmasi tes HIV + dan tempat
konfirmasi tes HIV + dilakukannya tes tersebut
Stadium klinis WHO Tuliskan stadium klinis WHO pada saat merujuk pasien
Berat badan Tuliskan berat badan pasien dalam kg pada saat merujuk
Status fungsional Tuliskan status fungsional pasien pada saat merujuk. K berarti
dapat bekerja, Amb berarti tidak dapat bekerja, serta Bar
berarti lebih banyak berada di tempat tidur
Rejimen yang diberikan Tulis nama obat ARV yang diberikan pada saat merujuk (jika
diberikan)
IO yang terjadi/terapi Sebutkan nama infeksi oportunistik pada saat merujuk pasien
dan disertai pengobatan beserta dosisnya. Hal ini juga berlaku
untuk profilaksis IO
Dan jangan lupa untuk menyertakan salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART
kepada sarana layanan kesehatan yang dituju.
Selanjutnya, sarana layanan kesehatan yang menerima rujukan ini wajib

untuk mengembalikan balasan rujukan kepada sarana layanan kesehatan
yang mengirim.

8. Alur data dan menggunakan data di tiap-tiap tingkat
8.1. Alur Data
Ikhtisar Perawatan Pasien HIV/ART dan Register Pra-ART dan ART harus
disimpan di klinik pada Instalasi Rekam Medis. Semuanya dapat digunakan
selama tinjauan program di tingkat sarana layanan kesehatan untuk
memperoleh indikator tambahan.
Laporan Analisis Kohort tidak dikirim ke tingkat lebih tinggi setiap bulan.
Namun pengirimannya dilakukan sekaligus setiap 6 bulan.
Laporan Bulanan harus dikirim ke tingkat lebih tinggi tepat waktu pada akhir
bulan pelaporan, yang ditujukan tergantung kepada pola distribusi ARV
(pusat, desentralisasi provinsi atau desentralisasi kabupaten/kota), yaitu:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (desentralisasi
kabupaten/kota)
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (desentralisasi provinsi)
3. Direktur Jenderal PP & PL cq. Kasubdit AIDS & PMS (pusat)
Di tingkat kabupaten/kota, provinsi dan nasional, LBPHA dari semua

fasyankes (UPK) dikumpulkan, dimasukkan dalam formulir satu baris per
sarana layanan kesehatan dan selanjutnya dijumlahkan.
8.2. Penggunaan data
Di tingkat kabupaten/kota atau provinsi dan nasional, Laporan Bulanan dari

berbagai sarana layanan kesehatan dikumpulkan dan dijumlahkan. Indikator
penting harus dipilih untuk analisis.
Indikator penting yang dihimpun per sarana layanan kesehatan dan

dijumlahkan serta dianalisis setiap bulan adalah sebagai berikut:
 Kelengkapan laporan bulanan: jumlah sarana layanan kesehatan yang
diharapkan melapor / jumlah laporan yang diterima
 Jumlah kumulatif pasien yang masuk perawatan HIV sampai dengan
akhir bulan, menurut jenis kelamin, umur dan kelompok populasi
 Jumlah pasien yang memenuhi syarat untuk ART dan belum memulai
ART sampai dengan akhir bulan, menurut jenis kelamin, umur dan
kelompok populasi
 Jumlah kumulatif pasien yang pernah memulai ART sampai dengan
akhir bulan, menurut jenis kelamin, umur dan kelompok populasi
 Jumlah kematian yang dilaporkan sampai dengan akhir bulan
 Jumlah pasien dengan ART sampai dengan akhir bulan

 Jumlah pasien dengan substitusi dalam paduan ARV lini pertama lain
sampai dengan akhir bulan
 Jumlah pasien yang switch ke paduan ARV lini kedua sampai dengan
akhir bulan
 Jumlah pasien yang adherence dinilai dan jumlah dengan adherence
>95% bulan ini
 Apakah stok obat ARV habis bulan ini Ya/Tidak
 Apakah stok obat IO habis bulan ini Ya/Tidak.
Untuk semua sarana layanan kesehatan, grafik yang sama dapat dibuat
sesuai dengan pasal 6.5. (bagaimana menganalisis laporan bulanan) untuk
menganalisis trend program dari waktu ke waktu.
Di bawah ini diberikan contoh pengumpulan lembar bulanan.
Sistem pemasukan data yang sederhana (Excel-EpiInfo) dapat dibuat untuk

mengkomputerisasi laporan bulanan dari berbagai sarana layanan kesehatan
(1 baris per sarana layanan kesehatan – laporan bulanan). Hal ini akan
memudahkan dalam membandingkan kinerja dari berbagai sarana layanan
kesehatan dan juga memonitor trend dari waktu ke waktu.

Kehabisan stok obat utk IO bulan ini (Y/T)
Kehabisan stok obat ARV bulan ini (Y/T)
Berapa banyak rumah sakit yg melapor? Jumlah pasien dengan adherence >95%
Jumlah pasien yang dinilai

Program perawatan HIV/ART: Formulir kompilasi bulanan untuk laporan bulanan dari rumah sakit rujukan
adherence selama bulan ini
Jumlah pasien yg switch ke rejimen lini

ke- 2 pd akhir bulan
Jumlah pasien yg substitusi dalam
rejimen lini ke-1 pada akhir bulan
Jumlah pasien dengan ART pada
akhir bulan
Jumlah kumulatif kematian yg
dilaporkan pada akhir bulan
Jumlah pasien
memulai ART pada
Jumlah kumulatif
yang pernah
akhir bulan
Jumlah anak-anak
89
Jumlah orang dewasa
perempuan

Jumlah orang deasa laki-laki
/
Jumlah pasien
memenuhi syarat ART
ART pada akhir bulan

Jumlah yang
Jumlah anak-anak
Berapa banyak rumah sakit yg diharapkan melapor bulan ini?
Jumlah orang dewasa

perempuan
Jumlah orang deasa laki-laki
Jumlah pasien
perawatan HIV pada
Jumlah kumulatif yg
pernah masuk
akhir bulan
Jumlah anak-anak
Tahun:
Jumlah orang dewasa

perempuan
Jumlah orang dewasa laki-laki

Propinsi
Kabupaten
TOTAL
rujukan
rumah
Nama
sakit
ARV
Bulan:
ARV
/
LAMPIRAN - LAMPIRAN

Lampiran1

Lampiran 2
KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah Efek Rencan
Kunjungan jumlah obat ARV INH yang INH yang sampin a tgl.
NIK yang sisa sisa diberikan g Kunjung
Nama :................................................................................................................... untuk bulan ARV/IO an y.a.d
Alamat Lengkap :................................................................................................. berikutnya /
No. Telepon : ....................................................................................................... profilaksi
s IO
Jenis kelamin : □L □P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO : ……………………………………………………….........
No. telepon : ………………………………………………………..
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsiona CD4 lain
l
(K,Amb,B
)
Kunjungan
pertama
Memenuhi syarat
medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan
ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 60 bulan ART Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan ...............................................................................................................................................................
dengan menelan obat secara teratur

Lampiran 3
REGISTER PRA-ART (1)
Lampiran 3 (lanjutan)
REGISTER PRA-ART (2)

Lampiran 4
REGISTER ART (1)

REGISTER ART (2)

Lampiran 5

Lampiran 6
Lampiran 7

LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK : Kode RS Rumah Sakit
Kabupaten/Kota : Kabupaten
Provinsi : Propinsi
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : (Harus diisi)
Periode laporan : bulan 1 tahun 2014
Tanggal terima laporan :
12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200)
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
0 0 0 0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini
Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60) ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50) d4
Tablet yg
Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Jumla
Jumlah Jumlah diperlukan/ Jumlah pasien
Berat badan (kg) diperlukan/ diperlukan/ bln diperlukan/ diperlukan/ bln Jumlah pasien anak diperlukan/ diperlukan/ diperlukan/ bln pasie
pasien anak pasien anak bln anak
hari (b x c x 30) hari (b x c x 30) hari hari (b x c x 30) anak
(b x c x 30)
a b c d b c d b c d b c d b
3-5.9 1 0 1 0 2 0 2 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0 3 0 3 0
10-13.9 2 0 2 0 4 0 4 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0 5 0 5 0
20-24.9 3 0 3 0 6 0 6 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa Men
Jumlah tab yang diperlukan 0 0 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:

13. STOK DAN PERMINTAAN OBAT
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -
Selisih fisik Stok obat

Stok obat Perkiraan
Stok obat Stok obat yang stok obat pada akhir
yang Stok obat yang Jumlah obat Jumlah obat
pada awal kedaluwarsa dengan bulan ini Stok obat pada Tanggal Kedaluwarsa dan Alasan selisih K
diterima dikeluarkan yang
Nama obat Merek bulan bulan ini bulan ini (tablet) bulan ini pencatatan (tablet) akhir bulan ini Jumlahnya (botol) (H) yang diminta dan J
(tablet) (tablet) bulan ini (F) = (botol)(G) diperlukan (botol) (K) *
(tablet) (C) (botol)
(A) (D) * (tablet) (A+B)-
(B) (J)
(E) * (C+D)+E
Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL 0

0 0
Zidovudine (ZDV) 100mg ZDV(100): Merek Lain 0
Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL 0
Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR 0
Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR 0 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX 0
Lamivudine (3TC) 150mg 3TC(150): Merek Lain 0
Stavudine (d4T) 30mg STAVIRAL 0
Stavudine (d4T) 30mg STAVIR 0
Stavudine (d4T) 30mg VIROSTAV 0 0 0
Stavudine (d4T) 30mg ZERIT 0
Stavudine (d4T) 30mg d4T(30): Merek Lain 0
Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200 0
Efavirenz (EFV) 200mg 0 0
EFV(200): Merek Lain 0
Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ 0
Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ 0
Efavirenz (EFV) 600mg 0 0
EFAVIR600 0
Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFV(600): Merek Lain 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE 0 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX 0
Nevirapine (NVP) 200mg NVP(200): Merek Lain 0
Didanosine (ddI) 100mg
VIDEX 0
Didanosine (ddI) 100mg DIDANOSINE 0
Didanosine (ddI) 100mg 0 0
DINEX 0
Didanosine (ddI) 100mg ddI(100): Merek Lain 0
Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD 0
Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR 0 0 0
Tenofovir (TDF) 300mg TDF(300): Merek Lain 0
Abacavir (ABC) 300mg
ZIAGEN 0
ABAC 0
Abacavir (ABC) 300mg 0 0
ABACAVIR 0
ABC(300): Merek Lain 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA 0 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg LPV/r(200/50): Merek Lain 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL
0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM
0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM 0 0
0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZDV(300)+3TC(150): Merek
Lain 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg COVIRO 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg LAMIVIR 0
0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg d4T(30)+3TC(150): Merek Lain 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)
30/150/200mg TRIOMUNE 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)
30/150/200mg TRIVIRO 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0
30/150/200mg NEVILAST 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) d4T(30)+3TC(150)+NVP(200):
30/150/200mg Merek Lain 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA 0
0 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TDF(300)+FTC(200): Merek
Lain 0
d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60) d4T(12)+3TC(60) Ped Dual
FDC: Merek Lain 0 0 0
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100)
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100) 0
Ped Triple FDC: Merek Lain
0 0
0
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50)
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 mg) 0
Ped Triple FDC: Merek Lain
0
0 0 0
0
0
Didanosine (ddI) 125mg ddI(125): Merek lain 0
0
0 0 0
0
0
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped 0
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50)
Triple FDC: Merek Lain
0
0 0 0
0
0
d4T(6)+3TC(30) Ped Dual 0
d4T+3TC Ped Dual FDC (6/30)
FDC: Merek Lain
0
0 0 0
0
0
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) 0
TDF+3TC+EFV (300/300/600)
Triple FDC: Merek Lain
0
0 0 0
0
0
Kepada Yth.:
…….., ………………………………..
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK (diisi Nama Direktur RS
Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI: (harap diisi nama Petugas)
No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (nomor HP petugas) NIP (harap diisi NIP)
Email Petugas RR dan Farmasi : (email petugas)
Kolom dengan * memerlukan keterangan khusus, mohon diisi di bagian NB
Lampiran 8
LAPORAN KOHORT
MENGENAI DAMPAK PENGOBATAN ART
Rumah Sakit :
Provinsi :
Tahun :
Kohort 6 bln - 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln - 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln - 12 bln- 24 bln-
Variabel
M Jumlah Orang Memulai ART di klinik ini - kohort orisinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RM Jumlah Rujuk Masuk 0 0 0 0
Jumlah Rujuk Keluar 0 0 0 0

RK
Jumlah kohort sekarang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S
Jumlah Orang dengan paduan lini pertama orisinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H
Jumlah Orang dengan paduan lini pertama lain (Substitusi) 0 0 0 0
I
Jumlah Orang dengan paduan lini ke-2 (Switch) 0 0 0 0
J
Jumlah Orang yang Stop 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Jumlah yang Meninggal dunia
Jumlah Orang yang tidak hadir (tidak mengambil obat) 0 0 0 0
Jumlah kohort yang hidup dan dengan ART (H+I+J) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Proporsi kohort yang hidup dan dengan ART, (H + I + J) / S 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Jumlah orang yang melakukan tes CD4
Jumlah orang dengan CD4<200
Jumlah orang dengan CD4 200-350
Jumlah orang dengan CD4 >350
Proporsi orang dengan CD4<200
Proporsi orang dengan CD4 200-350
Proporsi orang dengan CD4 >350
Jumlah orang yang melakukan tes Viral Load
Jumlah orang dengan Viral Load ≤ 1000 kopi/ml
Proporsi orang dengan Viral Load ≤ 1000 kopi/ml
Jumlah yang Status fungsional
A Jumlah Kerja 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Ambulatori 0 0 0 0 0 0 0 0
C Jumlah Berbaring 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A Proporsi Kerja 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
B Proporsi Ambulatori 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
C Proporsi Berbaring 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan 0 0 0 0 0 0

% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Lampiran 9

JUKNIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUKNIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Revisi dari tahun 2006

ii PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Perangkat pencatatan perawatan HIV terdiri dari 7 formulir/buku:

Perangkat pelaporan perawatan HIV termasuk ART terdiri dari 2 laporan:

Dengan menerapkan sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART ini

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS 1

1.1 Untuk apa Ikhtisar Perawatan pasien HIV dan ART?

2 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN

1. Data Identitas Pasien

No. Reg. Nas: - Riwayat Alergi Obat

Alamat dan No. Telp. Pasien:

Nama Pengawas Minum Obat (PMO):

Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat:

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS 3

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

4 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Ringkasan 2. RIWAYAT PRIBADI

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

6 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Ringkasan 4. RIWAYAT TERAPI ANTIRETROVIRAL

4. Riwayat Terapi Antiretroviral

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

Ringkasan 5. PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM

5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

8 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Ringkasan 6. TERAPI ANTIRETROVIRAL

6. Terapi Antiretroviral (ART)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

10 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN

7. Pengobatan TB selama perawatan HIV

Klasifikasi TB (pilih) Paduan TB Tempat pengobatan TB:

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

12 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN

8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu)

Halaman 2: Informasi Follow-Up

Ringkasan 9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV & TERAPI ANTIRETROVIRAL

Variabel Petunjuk pencatatan Siapa

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Status TB Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan pada saat Dokter/

Variabel Petunjuk pencatatan Siapa

14 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN

Contoh Buku Agenda Kunjungan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN

2.1 Untuk apa kartu pasien?

2.2 Siapa yang harus mengisi kartu pasien?

2.3 Kapan kartu pasien harus diisi?

2.4 Informasi apa yang harus dicatat?

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

18 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN

3.1 Untuk apa Register Pra-ART dan ART?

3.2 Kapan register harus diisi?

3.3 Entri awal dalam register

Di dalam register, pasien dicatat: