I. DESKRIPSI SINGKAT
Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu komponen penting dari monev dengan
maksud mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan dan
disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan harus valid (akurat, lengkap
dan tepat waktu) sehingga memudahkan dalam pengolahan dan analisis. Validitas data
sangat tergantung dari petugas fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes).
Data program pengendalian HIV-AIDS dan PIMS diperoleh dari pencatatan dan pelaporan
di fasyankes dengan menggunakan formulir pencatatan standar yang ditetapkan oleh
kementerian kesehatan RI. Formulir pencatatan diisi secara manual oleh petugas
fasyankes, kemudian diinput kedalam aplikasi sistem informasi HIV-AIDS dan PIMS (SIHA).
SIHA telah dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan RI dalam mendukung kegiatan
program pencegahan dan pengendalian HIV-AIDS dan PIMS di Indonesia.
Tujuan dari pencatatan dan pelaporan ini adalah untuk mendukung manajemen data layanan
program pengendalian HIV-AIDS dan PIMS baik pada tingkat fasyankes, kabupaten, provinsi
maupun tingkat nacional, untuk meningkatkan kualitas informasi yang meliputi validitas,
akurasi dan ketepatan waktu dan untuk meningkatkan efisiensi program dengan cara
memproses dan menganalisis data dalam jumlah besar dengan cepat.
Dalam perkembangan program pencegahan dan pengendalian HIV AIDS dan PIMS,
penguatan bukan hanya dilakukan pada berbagai jenis kegiatan program, akan tetapi juga
pada sistem manajemen informasinya, yaitu dengan dikembangkannya aplikasi Sistem
Informasi HIV AIDS dan PIMS (SIHA).Setiap pencatatan dan pelaporan program
pencegahan dan pengendalian HIV AIDS dan PIMS dilaksanakan dengan menggunakan
SIHA yang telah dibakukan oleh Kementerian Kesehatan RI.
Setiap pengelola program di tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan layanan harus mampu
memahami tentang pencatatan dan pelaporan serta mampu mengaplikasikan SIHA.
Penerapan SIHA akan meningkatkan kualitas manajemen data program HIV AIDS dan PIMS
di setiap jenjang mulai dari fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) hingga nasional.
Data program pengendalian HIV-AIDS dan PIMS diperoleh dari pencatatan dan pelaporan di
fasyankes dengan menggunakan formulir pencatatan standar yang ditetapkan oleh
kementerian kesehatan RI. Formulir pencatatan diisi secara manual oleh petugas fasyankes,
kemudian diinput kedalam aplikasi sistem informasi HIV-AIDS dan PIMS (SIHA). SIHA telah
dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan RI dalam mendukung kegiatan program
pencegahan dan pengendalian HIV-AIDS dan PIMS di Indonesia.
1
SIHA saat ini merupakan sistem Informasi berbasis web generasi kedua yang dikembangkan
untuk mendukung pengolahan dan analisis data layanan terkait HIV AIDS dan PIMS. SIHA
generasi kedua dikembangkan dengan sistem online.
1. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum pernah
menyampaikan sesi di kelas, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan
menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja/pengalaman bekerja terkait
dengan materi yang akan disampaikan.
2. Menyampaikan tujuan pembelajaran materi ini dan pokok bahasan yang akan dibahas,
sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang.
2
2. Fasilitator menyampaikan paparan materi tentang langkah-langkah menggunakan SIHA,
Peserta diberi kesempatan untuk tanya jawab.
3. Katakan bahwa peserta akan mengerjakan latihan input data pada SIHA 2.0. Jelaskan
latihan sesuai dengan petunjuk latihan yang ada pada fasilitator. Peserta akan bekerja
secara individu. Selama proses latihan, fasilitator melakukan pengamatan dan memberi
bantuan sesuai kebutuhan.
4. Fasilitator menyampaikan rangkuman dari pokok bahasan.
3
V. URAIAN MATERI
4
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
5
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
1 Nama Faskes Nama faskes asal pasien Di isi sesuai dengan nama faskes asal
pasien
3 Nama Dokter Klinisi Nama dokter atau klinisi yang Diisi dengan nama dokter atau klinisi
menangani pasien yang menangani pasien
5 Alamat email Alamat email HP dokter/ klinisi Diiisi dengan alamat email dokter/
yang menangani pasien klinisi yang menangani pasien
INFORMASI PASIEN
6 Nama pasien Nama lengkap klien/pasien Diisi dengan nama lengkap pasien
7 NIK/ No KTP Tanggal lahir klien/pasien Tulis tanggal, bulan, dan tahun lahir
klien/pasien
9 No Rekam Medis No rekam medis pasien Isi dengan no rekam medis pasien,
bila tidak ada no rekam medi maka
dapat di samakn dengn no registrasi
PEMERIKSAAN HIV
6
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
11 No registrasi nasional No registrasi nasional pasien yaitu Tulis no registrasi nasional pasien
7 angka pertama untuk rumah
sakit, 8 angka untuk kode lapas
dan 11 angka untuk kode
puskesmas
4 angka selanjutnya untuk nomor
urut pasien
13 Tanggal lahir Tanggal lahir pasien yang tertera Tulis tanggal, bulan, dan tahun lahir
di KTP pasien sesuai dengan yang tertera di
KTP
14 Umur Umur pasien saat pemeriksaan Tulis umur pasien, cross cek dengan
tanggal lahir pasien
16 Alamat pasien Alamat pasien sesuai dengan yang Tulis alamat pasien sesuai dengan
tertera di KTP yang tertera di KTP
17 Kab/ Kota Kab/ Kota dimana pasien tingggal Tulis Kab/ Kota dimana pasien tinggal
yang tertera di KTP sesuai yang tertera di KTP
18 Provinsi Provinsi dimana pasien tinggal Tulis Provinsi dimana pasien tinggal
sesuai yang tertera di KTP sesuai yang tertera di KTP
7
Variabel, definisi operasional dan cara pengisian data :
8
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
1 Tanggal Kunjungan Tanggal pada saat kunjungan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
hari saat berkunjung
2 No. Rekam Medik Nomor rekam medik Tulis nomor rekam medik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di
fasyankes
5 Alamat Alamat lengkap tempat tinggal/ Tulis alamat lengkap tempat tinggal/
domisili klien/pasien domisili klien/pasien
7 Tgl. Lahir Tanggal lahir klien/pasien Tulis tanggal, bulan, dan tahun lahir
klien/pasien
10 LSM Penjangkau Nama LSM yang menjadi Tulis Nama Organisasi LSM yang
penjangkau klien/pasien menjadi penjangkau klien/pasien
PEMERIKSAAN HIV
11 Tgl. Permintaan Tanggal pada saat permintaan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
periksa pemeriksaan HIV hari saat permintaan pemeriksaan
HIV
12 Tgl. Pemeriksaan HIV Tanggal pada saat pemeriksaan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
HIV hari saat pemeriksaan HIV
13 Tgl. Terima Hasil Tanggal pada saat klien/pasien Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
menerima hasil pemeriksaan HIV hari saat klien/pasien menerima hasil
9
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
pemeriksaan HIV
14 Jenis Tes Jenis Pemeriksaan HIV Lingkari nomor yang sesuai dengan
jenis pemeriksaan HIV
15 Alasan Tes HIV Cukup jelas Lingkari nomor yang sesuai dengan
jawaban klien/pasien
16 Tes 1 Reagen Nama reagen yang digunakan Tulis nama reagen yang digunakan
untuk pemeriksaan HIV pertama untuk pemeriksaan HIV pertama
17 Hasil Tes Hasil pemeriksaan HIV Lingkari nomor yang sesuai dengan
laboratorium hasil pemeriksaan HIV laboratorium
18 Tes 2 Reagen Nama reagen yang digunakan Tulis nama reagen yang digunakan
untuk pemeriksaan HIV kedua untuk pemeriksaan HIV kedua
19 Tes 3 Reagen Nama reagen yang digunakan Tulis nama reagen yang digunakan
untuk pemeriksaan HIV ketiga untuk pemeriksaan HIV ketiga
20 Pemeriksaan Lab Jenis pemeriksaan laboratorium Lingkari nomor yang sesuai dengan
lanjutan lanjutan jenis pemeriksaan laboratorium
lanjutan jika ada
21 Kesimpulan Hasil Tes Cukup jelas Lingkari nomor yang sesuai dengan
HIV kesimpulan hasil tes HIV sesuai
dengan diagnosis yang ditegakkan
22 Alasan Kunjungan Alasan kunjungan PIMS Lingkari nomor yang sesuai dengan
alasan kunjungan pasien
Pemeriksaan Laboratorium
23 Rapid Sifilis Reagen Nama reagen rapid sifilis Tulis nama reagen rapid sifilis yang
digunakan
24 Hasil Tes Hasil pemeriksaan rapid sifilis Lingkari nomor yang sesuai dengan
hasil pemeriksaan rapid sifilis
25 RPR Hasil tes titer RPR (Rapid Plasma Contreng pada kotak yang tersedia
Reagen) sesuai dengan hasil tes titer RPR
10
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
26 PMN Serviks Hasil pemeriksaan PMN serviks Contreng pada kotak yang tersedia
sesuai dengan hasil pemeriksaan PMN
serviks
27 PMN Vagina Hasil pemeriksaan PMN Vagina Contreng pada kotak yang tersedia
sesuai dengan hasil pemeriksaan PMN
vagina
28 PMN Uretra Hasil pemeriksaan PMN uretra Contreng pada kotak yang tersedia
sesuai dengan hasil pemeriksaan PMN
uretra
29 PMN Anus Hasil pemeriksaan PMN anus Contreng pada kotak yang tersedia
sesuai dengan hasil pemeriksaan PMN
anus
30 PMN Mata Hasil pemeriksaan PMN Mata Contreng pada kotak yang tersedia
sesuai dengan hasil pemeriksaan PMN
Mata
31 Trichomonas Vag Hasil pemeriksaan Trichomonas Contreng pada kotak yang tersedia
Vaginalis sesuai dengan hasil pemeriksaan
Trichomonas Vaginalis
32 Clue Cells Hasil pemeriksaan Clue Cells Contreng pada kotak yang tersedia
sesuai dengan hasil pemeriksaan Clue
Cells
33 Diplokokus Intrasel Hasil pemeriksaan diplokokus Contreng pada kotak yang tersedia
Serviks intrasel serviks sesuai dengan hasil pemeriksaan
diplokokus intrasel serviks
34 Diplokokus Intrasel Hasil pemeriksaan diplokokus Contreng pada kotak yang tersedia
Vagina vagina sesuai dengan hasil pemeriksaan
diplokokus vagina
35 Diplokokus Intrasel Hasil pemeriksaan diplokokus Contreng pada kotak yang tersedia
Uretra intrasel uretra sesuai dengan hasil pemeriksaan
diplokokus intrasel uretra
36 Diplokokus Intrasel Hasil pemeriksaan diplokokus Contreng pada kotak yang tersedia
Anus intrasel anus sesuai dengan hasil pemeriksaan
diplokokus intrasel anus
11
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
37 Diplokokus Intrasel Hasil pemeriksaan diplokokus Contreng pada kotak yang tersedia
mata mata sesuai dengan hasil pemeriksaan
diplokokus mata
Diagnosis PIMS
41 Laboratorium Diagnosis PIMS berdasarkan hasil Contreng pada kotak yang tersedia
laboratorium sesuai dengan hasil diagnosis, bisa
lebih dari satu
Pengobatan PIMS
42 Tanggal Tanggal kunjungan pasien pada Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
saat mendapatkan pengobatan hari saat pasien mendapatkan
PIMS pengobatan PIMS
43 Pengobatan Nama obat yang diberikan pada Tulis nama obat yang diberikan pada
pasien PIMS pasien PIMS
12
3. Formulir Perawatan Dukungan dan Pengobatan
13
14
Variabel, definisi operasional dan cara pengisian data:
HALAMAN DEPAN
1 No. Rekam Medik Nomor rekam medik pasien HIV Tulis nomor rekam medik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di
fasyankes
2 Nama Nama lengkap pasien HIV Tulis nama lengkap pasien HIV
3 L/P Jenis kelamin pasien HIV Tulis L jika pasien laki-laki atau tulis
P jika pasien perempuan
4 Tgl. Lahir Tanggal lahir pasien HIV Tulis tanggal, bulan, dan tahun lahir
pasien HIV
7 Kelompok Populasi Kelompok populasi pasien HIV Lingkari nomor sesuai kelompok
populasi pasien HIV. Bisa mmeilih
lebih dari 1 populasi
8 Telephone Nomor telepon/HP pasien HIV Tulis nomor telepon/HP pasien HIV
yang dapat dihubungi
9 Nama PMO Nama Pengawas Minum Obat Tulis Nama Pengawas Minum Obat
10 Hubungan Dengan Hubungan PMO dengan pasien Tulis hubungan PMO dengan pasien
Pasien HIV HIV
11 No HP PMO Nomor telepon/HP PMO yang Tulis nomor telepon/HP PMO pasien
dapat dihubungi HIV yang dapat dihubungi
12 LSM Pendamping Nama LSM yang menjadi Tulis Nama Organisasi LSM yang
pendamping pasien HIV menjadi pendamping pasien HIV
13 Tgl. Konfirmasi HIV+ Tanggal pada saat diagnosis HIV+ Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
ditegakkan hari saat diagnosis HIV+ ditegakkan
14 No. Regnas Nomor registerasi nasional Tulis angka registerasi pasien HIV
dengan format Kode fasyankes
ditambah 4 gigit nomor urut pasien
15
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
15 Tgl. Masuk Tanggal pada saat pertama kali Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
Perawatan masuk perawatan hari saat pertama kali masuk
perawatan
16 Tgl. Rujuk Masuk Tanggal pada saat rujuk masuk Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
ke fasyankes hari saat rujuk masuk ke fasyankes
hanya jika pasien adalah rujukan
dari fasyankes lain
18 Rejimen Paduan ARV yang diberikan Tulis paduan ARV yang diberikan
kepada pasien HIV kepada pasien HIV sesuai dengan
keadaan : orisinal, substitusi dan
switch, dan restart. (Contoh:
TDF+3TC+EVP)
19 Tanggal Tanggal Mulai memberikan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
Paduan ARV kepada pasien HIV hari saat mulai sesuai keadaan :
orisinal, substitusi dan switch, stop,
dan restart
21 Tgl. Tes CD4 Tanggal pemeriksaan CD4 Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
hari saat dilakukan pemeriksaan CD4
22 Nilai CD4 Angka Hasil pemeriksaan CD4 Tulis angka hasil pemeriksaan CD4
dalam satuan cell/µL untuk dewasa
atau % untuk anak
23 Tgl. Tes VL Tanggal pemeriksaan Viralload Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
hari saat dilakukan pemeriksaan
Viralload
16
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
Pengobatan TBC
25 Tgl. Mulai Tanggal mulai pengobatan TBC Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
pada pasien HIV hari saat mulai pengobatan TBC (jika
ada)
27 Kategori TBC Kategori pengobatan TBC pada Tulis kategori Kategori pengobatan
pasien HIV TBC pada pasien HIV; Kategori I,
Kategori II, MDR, Ekstra paru
28 Tgl. Selesai Tanggal selesai pengobatan TBC Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
pada pasien HIV hari saat selesai pengobatan TBC
(jika ada)
Notifikasi Pasangan
30 Nama Nama tes indeks notifikasi Tulis nama tes indeks notifikasi
pasangan pasangan
31 L/P Jenis kelamin tes indeks Lingkari huruf L jika jenis kelamin tes
notifikasi pasangan indeks laki-laki atau lingkari huruf P
jika tes indeks perempuan
32 Umur Umur tes indeks notifikasi Tulis angka umur tes indeks
pasangan notifikasi pasangan dalam satuhan
tahun
33 Hubungan dengan Hubungan tes indeks notifikasi Tulis hubungan tes indeks notifikasi
Pasien pasangan dengan pasien HIV pasangan dengan pasien HIV
Akhir Follow Up
17
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
ada)
35 Tanggal Tanggal berakhirnya perawatan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
dukungan dan pengobatan hari saat berakhirnya perawatan
pasien HIV pada fasyankes dukungan dan pengobatan pasien
HIV pada fasyankes (jika ada)
36 Tempat Bersalin Nama fasyankes tempat pasien Tulis nama fasyankes tempat pasien
HIV bersalin HIV bersalin
37 Jenis persalinan Cara persalinan yang dilakukan Tulis cara persalinan yang dilakukan
oleh pasien HIV oleh pasien HIV ; (Contoh: Spontan
Pervaginam, SC)
38 Jenis Kelamin Jenis kelamin bayi yang Tulis L jika jenis kelamin bayi yang
dilahirkan oleh pasien HIV dilahirkan oleh pasien HIV laki-laki
atau tulis huruf P jika jenis kelamin
bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV
perempuan
39 Hidup sd 2 bulan Keadaan hidup bayi yang Tulis “Ya” jika pada usia 2 bulan bayi
dilahirkan oleh pasien HIV pada yang dilahirkan oleh pasien HIV
usia 2 bulan dalam keadaan hidup, tulis “Tidak”
jika pada usia 2 bulan bayi yang
dilahirkan oleh pasien HIV dalam
keadaan tidak hidup
40 Hidup sd 1 tahun Keadaan hidup bayi yang Tulis “Ya” jika pada usia 1 tahun bayi
dilahirkan oleh pasien HIV pada yang dilahirkan oleh pasien HIV
usia 1 tahun dalam keadaan hidup, tulis “Tidak”
jika pada usia 1 tahun bayi yang
dilahirkan oleh pasien HIV dalam
keadaan tidak hidup
41 Diperiksa HIV Pemeriksaan HIV pada bayi yang Tulis “Ya” jika bayi yang dilahirkan
dilahirkan oleh pasien HIV oleh pasien HIV diperiksa HIV,
kosongkan jika bayi yang dilahirkan
oleh pasien HIV tidak di tes HIV
42 Status HIV Status HIV pada bayi yang Tulis “Positif” jika hasil pemeriksaan
dilahirkan oleh pasien HIV bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV
hasilnya positif. Tulis “negatif” jika
hasil pemeriksaan bayi yang
dilahirkan oleh pasien HIV hasilnya
negatif. Kosongkan jika bayi yang
dilahirkan oleh pasien HIV belum
18
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
diperiksa HIV
43 Profilaksis ARV Pemberian provilaksis pada bayi Tulis “Ya” jika bayi yang dilahirkan
yang dilahirkan oleh pasien HIV oleh pasien HIV diberikan profilaksis
ARV, tulis “Tidak” jika bayi yang
dilahirkan oleh pasien HIV tidak
diberikan profilaksis ARV
44 Terapi ARV Paduan ARV yang diberikan pada Tuliskan paduan ARV yang diberikan
bayi yang dilahirkan oleh pasien pada bayi yang dilahirkan oleh
HIV pasien HIV. (Contoh: TDF+3TC+EVP)
HALAMAN BELAKANG
46 Tgl. Kunjungan Tanggal setiap kali pasien HIV Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
berkunjung ke layanan PDP hari saat pasien HIV berkunjung ke
layanan PDP
47 Tgl. Kunjungan Tanggal yang dijadwalkan pada Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada
Berikutnya pasien HIV untuk kunjungan hari saat pasien HIV untuk
berikutnya kunjungan berikutnya
48 BB / TB Berat Badan / Tinggi Badan Tulis berat badan pasien HIV setiap
kali berkunjung dalam satuan Kg dan
tinggi badan dalam satuan cm
49 Status TBC Status TBC pasien HIV Tulis dengan nomor status TBC
berdasarkan hasil kajian petugas berdasarkan hasil kaji status TBC;
1 = jika tidak ada gejala TBC,
2 = jika suspect TBC,
3 = jika dalam pengobatan TBC
4 = jika tidak dikaji status TBC
50 Status Fungsional Status fungsional pasien HIV Tulis dengan nomor status
fungsional pasien HIV;
1 = Kerja,
2 = Ambulatory,
3 = Baring
51 Stadium Klinis Stadium klinis pasien HIV Tulis dengan nomor stadium klinis
pasien HIV berdasarkan klasifikasi
WHO : 1,2,3,4
52 Hamil Keadaan kehamilan pasien HIV Tulis “Ya” jika pasien HIV sedang
19
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PENGISIAN
55 Rejimen ARV Paduan ARV yg diberikan kepada Tulis paduan ARV yang diberikan
pasien HIV kepada pasien HIV pada saat
kunjungan;
(Contoh: TDF+3TC+EVP)
56 Sisa ARV Jumlah ARV yang masih tersisa Tulis dengan angka jumlah hari ARV
sebelumnya pada pasien HIV yang masih tersisa
57 Jumlah hari ARV Jumlah hari konsumsi ARV yang Tulis dengan angka jumlah hari ARV
Diberikan diberikan kepada pasien HIV yang diberikan kepada pasien HIV
58 Jumlah Kondom Jumlah kondom yang diberikan Tulis dengan angka jumlah kondom
Diberikan kepada pasien HIV yang diberikan kepada pasien HIV
dalam satuan buah
60 Obat IO Nama obat infeksi oportunistik Tulis Nama obat infeksi oportunistik
yang diberikan kepada pasien HIV
61 Jumlah Obat IO Jumlah obat infeksi oportunistik Tulis angka jumlah obat infeksi
oportunistik dalam satuan tablet
20
4. Kartu Pasien
21
Data Identitas Pasien
Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa
Nomor Rekam Tuliskan nomor rekam medis Kunjungan Perawat
Medis pertama
Nomor Register Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan Perawat
Nasional kepada pasien baru. pertama
11 digit pertama diisi menurut kode
puskesmas
8 digit pertama diisi menurut kode klinik
7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor
urut pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan
atau tanpa ART dari klinik lain, nomor
register nasional tidak boleh diganti dan
harus sama dengan di klinik sebelumnya.
Jika pasien sudah ART, namun datang
tanpa keterangan, maka hubungi layanan
PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM tidak
memiliki nomor register nasional dari klinik
sebelumnya, maka berikan nomor registrasi
nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya
diberikan sekali untuk satu pasien HIV
selama hidupnya, dimanapun ia berobat di
Indonesia.
Jenis kelamin Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang Kunjungan Perawat
sesuai pertama
Tanggal lahir/ Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien pada Kunjungan Perawat
Umur saat masuk perawatan HIV pertama
Nama ibu Tuliskan nama ibu kandung pasien Kunjungan Perawat
kandung pertama
22
Nama PMO Tuliskan nama pendamping minum obat Pada saat Perawat
pasien (jika punya) memulai ARV
PMO sebaiknya adalah keluarga dekat yang
dihormati oleh ODHA, yang akan berperan
dalam mendukung pengobatan, misalnya
mengingatkan minum pil, datang mengambil
obat jika pasien berhalangan datang ke
klinik sesuai dengan rencana follow-up.
Variabel ini diisi segera setelah pasien
masuk perawatan kronis HIV dan mendapat
terapi ARV (ART).
Alamat PMO Tuliskan alamat pendamping minum obat Pada saat Perawat
pasien memulai ARV
No. Telepon Tuliskan nomor telepon pendamping minum Pada saat Perawat
obat memulai ARV
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa
Kunjungan Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah Kunjungan Perawat
pertama tanggal setelah ia mendapatkan hasil tes pertama
HIV yang positif dan bertemu dengan dokter
yang akan merawatnya.
Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama
adalah tanggal kedatangan pertamanya di
klinik yang baru, yang sama dengan tanggal
pada ringkasan 9 (perihal rujuk masuk),
sedangkan perawatan yang diperoleh
sebelumnya adalah mengikuti ikhtisar yang
disampaikan bersama dengan formulir
rujukan.
Memenuhi syarat Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai Sesuai indikasi Dokter/
medis untuk ART dengan kriteria medis (stadium klinis, jumlah Perawat
CD4) atau pedoman nasional, termasuk
kelompok populasi kunci dan populasi
khusus tanpa mempertimbangkan kesiapan
psikologis pasien. Memenuhi syarat medis
untuk ART tidak berarti bahwa pasien harus
mendapat ART pada saat tersebut.
Saat mulai ART Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi Pada saat mulai Perawat/D
pasien RM dengan ART, diisi dengan ART okter
tanggal pertama kali pasien mulai mendapat
ART
Setelah Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah Setelah Perawat
6 bulan ART pasien mendapat ART pertama kali (sebagai 6 bulan ART
pengingat).
Setelah Tulis tanggal bulan ke-12, segera setelah Setelah Perawat
12 bulan ART pasien mendapat ART pertama kali (sebagai 12 bulan ART
pengingat).
23
Setelah Tulis tanggal bulan ke-24, segera setelah Setelah Perawat
24 bulan ART pasien mendapat ART pertama kali (sebagai 24 bulan ART
pengingat).
Stadium klinis Tulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinis Kunjungan Dokter
menurut Pedoman Nasional ART. pertama dan
1 = asimptomatik setelah 6, 12,
2 = gejala ringan 24 bulan ART
3 = gejala sedang
4 = AIDS
BB (Berat Badan) Tuliskan berat badan pada setiap baris Kunjungan Perawat
kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk pertama dan
bayi/anak juga dicatat tinggi badan setelah 6, 12,
Status dalam
Tulis 1,cm.
2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien. 24 bulan ART
Kunjungan Perawat/
Fungsional 1 = kerja, artinya mampu pertama dan Dokter
beraktivitas secara normal setelah 6, 12,
Jumlah CD4 2 = ambulatori,
Tuliskan artinya jumlah
hasil pemeriksaan pasien 24 bulan ART
Kunjungan Perawat/
CD4 pertama dan Dokter
pada baris kunjungan yang sesuai. setelah 6, 12,
Lain-lain Kolom ini dapat diisi dengan hasil 24 bulan ART
Kunjungan Perawat/
pemeriksaan laboratorium lainnya, seperti: pertama dan Dokter
BTA (Basil Tahan Asam): +/- jika diperlukan
Tanggal Hepatitis
Di isi denganB:tanggal
+/- kedatangan pasien Setiap kali Perawat
kunjungan kunjungan
Rejimen dan Di isi dengan nama paduan obat ARV yang Setiap kali Perawat
jumlah obat yang di minum serta sisa obat pada bulan kunjungan
tersisa berjalan
Jumlah INH yang Di isi dengan jumlah obat INH yang tersisa Setiap kali Perawat
sisa pda bulan berjalan (jika minum INH) kunjungan
Efek samping Di isi dengan keterangan efek samping Setiap kali Perawat
ARV/IO/Profilaksis ARV/IO.Profilaksis IO kunjungan
IO
Rencana tanggal Di isi dengan tanggal rencana kunjungan Setiap kali Perawat
kunjungan yang yang akan datang kunjungan
akan datang
24
5. Formulir Rujukan
25
Informasi Umum
Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa
Nama Instansi Di isi dengan nama instansi yang akan Saat pasien Perawat
Pengirim mengirim/merujuk pasien akan di rujuk
Nama instasi Di isi dengan nama instasi yang akan Saat pasien Perawat
Penerima menerima pasien rujukan akan di rujuk
Nama Pasien Di isi dengan nama lengkap pasien yang Saat pasien Perawat
akan di rujuk akan di rujuk
Umur/tanggal lahir Di isi dengan tanggal lahir dan umur pasien Saat pasien Perawat
pada saat masuk perawatan HIV akan di rujuk
Alamat lengkap Tuliskan alamat jelas Saat pasien Perawat
akan di rujuk
No Rekam Medis Tuliskan nomor rekam medis Saat pasien Perawat
akan di rujuk
No Regestrasi Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Saat pasien Perawat
Nasional akan di rujuk
kepada pasien.
11 digit pertama diisi menurut kode
puskesmas
8 digit pertama diisi menurut kode klinik
7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor
urut pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan
atau tanpa ART dari klinik lain, nomor
register nasional tidak boleh diganti dan
harus sama dengan di klinik sebelumnya.
Jika pasien sudah ART, namun datang
tanpa keterangan, maka hubungi layanan
PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM tidak
memiliki nomor register nasional dari klinik
sebelumnya, maka berikan nomor registrasi
nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya
diberikan sekali untuk satu pasien HIV
selama hidupnya, dimanapun ia berobat di
Indonesia.
26
Tanggal dan Tulis tanggal konfirmasi tes HIV + dan Saat pasien Perawat
tempat Konfirmasi tempat dilakukannya tes tersebut (bukti akan di rujuk
tes HIV tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/
surat rujukan). Jika pasien tidak dapat
menunjukkan bukti tertulis, maka untuk
konfirmasi perlu dilakukan rapid test ulang.
Untuk bayi <18 bulan dinyatakan positif jika:
Hasil pemeriksaan PCR positif
Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid test)
reaktif disertai gejala dan tanda infeksi
oportunistik (IO). Tes antibodi konfirmasi
harus dilakukan setelah berumur 18 bulan.
Diagnosis presumtif (jika tidak ada
pemeriksaan PCR DNA maupun RNA)
1 - asimptomatik
2 - gejala ringan
3 - gejala sedang
Berat Badan Di isi dengan berat badan pasien pada saat Saat pasien Perawat
akan di rujuk akan di rujuk
Status Fungsional Di isi dengan status fungsional pasien pada Saat pasien Perawat
saat dirujuk. akan di rujuk
Tulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien.
1 = kerja, artinya mampu beraktivitas
secara normal
2 = ambulatori, artinya pasien tidak
mampu beraktivitas secara normal, dan <
50% aktivitasnya berbaring
3 = baring, artinya pasien terus-menerus
(atau > 50%) berada di tempat tidur
Rejimen yang di Di isi dengan paduan obat ARV terakhir yang Saat pasien Dokter
berikan sedang di minum oleh pasien pada saat akan di rujuk
dirujuk
27
IO yang terjadi & Di isi dengan IO dan Terapi yang di berikan Saat pasien Dokter
Terapi (jika ada pasaat dirujuk pasien sedang akan di rujuk
mendapatkan IO)
Profilaksis IO Di isi dengan Profilaksis IO yang diberikan Saat pasien Dokter
pada saat pasien dirujuk akan di rujuk
(jika diberikan)
Status TB Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan Saat pasien Dokter
pada saat kunjungan. akan di rujuk
Gunakan kode seperti petunjuk yang
terdapat di bagian bawah.
Untuk di Isi dan Kembalikan ke instansi Pengirim
Nama Pasien Di isi dengan nama lengkap pasien yang Saat pasien Perawat
akan di terima datang ke UPK
No Registrasi Tuliskan nomor registrasi yang diberikan tujuan
Saat pasien Perawat
datang ke UPK
kepada pasien.
tujuan
11 digit pertama diisi menurut kode
puskesmas
8 digit pertama diisi menurut kode klinik
7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor
urut pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan
atau tanpa ART dari klinik lain, nomor
register nasional tidak boleh diganti dan
harus sama dengan di klinik sebelumnya.
Jika pasien sudah ART, namun datang
tanpa keterangan, maka hubungi layanan
PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM tidak
memiliki nomor register nasional dari klinik
sebelumnya, maka berikan nomor registrasi
nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya
Umur/tanggal lahir Di isi dengan tanggal lahir dan umur pasien Saat pasien Perawat
pada saat masuk perawatan HIV datang ke UPK
Tanggal Pasien Di isi dengan tanggal dimana pasien datang Saat pasien Perawat
Melapor ke UPK tujuan. datang ke UPK
Nama UPK Di isi dengan UPK tempat berobat tujuan Saat pasien Perawat
(Tempat berobat rujukan datang ke UPK
Baru) tujuan
Sampai disini peserta harus benar-benar memahami seluruh variabel, definisi operasional, dan
cara pengisian data pada seluruh formulir pencatatan program pencegahan dan pengendalian
HIV AIDS dan PIMS
28
6. Penggunaan Aplikasi SIHA 2.0
SIHA 2.0 dikembangkan secara online dengan alamat web: sihapims.kemkes.go.id.* SIHA
2.0 digunakan oleh fasyankes, dinas kesehatan kabupaten/kota, dinas kesehatan provinsi
dan kementerian kesehatan RI. Masing-masing jenjang mempunyai akun pengguna yang
berbeda-beda. Pada SIHA 2.0 di layanan/faskes, terdapat beberapa akun sebagai berikut:
SIHA 2.0 digunakan untuk menginput tes HIV, IMS, dan data perawatan pasien. Berikut ini
merupakan alur input tes HIV dan IMS:
29
Selanjutnya, berikut ini dijelaskan mengenai penggunaan SIHA 2.0. Penjelasan modul ini
memuat secara beruntun alur pencatatan di SIHA 2.0 (dari semua akun petugas kesehatan).
Penjelasan mengenai akun, peran, dan penggunaan SIHA 2.0 oleh dokter dan perawat
dengan menggunakan akun dokter, dapat dilihat pada penjelasan berikut ini:
1. Mengisi data ODHA dalam pengobatan:
2. Pengisian tes IMS (anamnesis pasien):
3. Penegakkan diagnosis tes IMS dan pemberian resep obat
30
MODUL
PENGGUNAAN
SIHA 2.0
31
A. Login Aplikasi
1. Buka web siha di halaman https://sihapims.kemkes.go.id/
2. Masukan username dan password sesuai dengan yang telah diberikan
32
Masukan data pasien
33
ODHA = Pasien yang sudah
mendapatkan hasil test dan
mendapatkan pengobatan
Bukan ODHA = Pasien yang
belum pernah melakukan test
dan belum mendapatkan
pengobatan
34
Masukan nama LSM sesuai
dengan LSM yang merujuk
pasien untuk melakukan test
35
Setelah data pasien sudah diisi dengan lengkap, klik simpan, maka data pasien
akan tampil di daftar data pasien
36
Masukan NIK sesuai dengan NIK
pasien yang ingin ditambahkan
kunjungannya, kemudian klik cari,
dan akan muncul tampilan seperti
di samping jika data pasien yang di
tampilkan sesuai, kemudian klik
tambah kunjungan
37
Data pasien akan muncul di daftar data kunjungan, kemudian klik detail
Pilihan berikut untuk menambahkan test pada pasien, jika pasien hanya ingin
melakukan salah satu test klik tambah hanya pada salah satu pemeriksaan, jika pasien
ingin melakukan kedua permeriksaan maka klik tambah pada keduanya
38
Ketika sudah klik tambah pada pemeriksaan maka akan muncul isian seperti
berikut:
39
Setelah pilihan perawatan di tambah maka pilihan tambah akan berubah
menjadi ubah untuk memasukan data pemeriksaan pasien
Setelah data pasien dimasukan oleh RR maka data pemeriksaan IMS pasien
dilanjutkan oleh dokter sedangkan data pemeriksaan HIV pasien dilanjutkan
oleh petugas laboratorium
a. Proses pemeriksaan HIV
Petugas Lab mengakses laman SIHA 2.0 dan memilih menu kunjungan,
nama pasien akan muncul di daftar data kunjungan kemudian klik detail
pada data pasien
40
41
Pada menu pemeriksaan hasil lab HIV klik ubah maka akan muncul tampilan
sebagai berikut:
1 2
3 4
Jika hasil rapid test reaktif, maka menu pilihan test rapid selanjutnya akan
muncul (gambar 5)
Jika hasil rapid test non reaktif maka menu rapid test selanjutnya tidak muncul
(gambar 6) maka langsung diisi kesimpulan test lalu disimpan
43
Menambah Data Perawatan
Setelah hasil pemeriksaan disimpan oleh petugas lab, selanjutnya dokter akan
mengakses laman SIHA 2.0 untuk memberikan resep obat kepada pasien
dengan cara masuk ke menu kunjungan dan klik detail pada data pasien
Dokter mengubah status pasien menjadi ODHA dalam pengobatan agar pasien
dapat memulai pengobatan
44
Setelah pasien menjadi ODHA maka diisikan data PMO pasien
45
Untuk memasukan data ikhtisar pasien dapat dilakukan dengan klik tambah
pada menu data pasien
46
o Kerja: mampu bekerja normal
o Ambulatori: tidak mampu bekerja
normal, dan < 50% dalam keadaan
berbaring
o Baring: pasien terus menerus (atau >
50%) berada di tempat tidur
o Stadium 1 = asimptomatik
o Stadium 2 = gejala ringan
o Stadium 3 = gejala sedang
o Stadium 4 = AIDS
47
o Negatif TB = Sudah test TB dan
hasilnya negative
o Positif TB = Sudah test TB dan
hasilnya positif
o Tidak Tahu Status = belum
melakukan test/ belum
mendapatkan hasil test
48
o Jika memilih positif TB pada
status TB maka pilihan yang
timbul hanya isian diberi OAT
dan tanggal mulai TPT
o Jika tidak diberi OAT pilihan yang
timbul hanya tanggal mulai TPT
o Jika memilih diberi OAT maka
akan timbul
Tanggal mulai OAT
Selesai OAT
Tanggal mulai TPT
49
Pilih obat yang akan diberikan ke
pasien
Jika ingin menambahkan obat
lainnya dapat klik tobol
berwarna ungu
Jika resep yang ditambahkan
salah/dibatalkan dapat klik
tombol berwarna merah
1 2
3 4
50
Pilih status follow up pasien, setelah itu
klik simpan
51
Isi data pemeriksaan IMS pasien kemudian klik simpan
Setelah klik simpan maka data akan dilanjutkan oleh petugas Laboratorium
dengan mengakses laman SIHA 2.0
52
Masukan hasil test lab
Setelah petugas lab memasukan data hasil pemeriksaan pasien, dokter akan
mengakses SIHA 2.0 dan memasukan hasil pemeriksaan pasien
53
Setelah semua data IMS dan HIV dimasukan, dilanjutkan oleh petugas farmasi
untuk memberi obat
54
Orisinal = Tidak ada perubahan regimen
Subtitusi = mengganti paduan dalam obat lini-1 yang dianjurkan
Switch = beralih dari paduan lini-1 yang dianjurkan ke paduan lini-2
55