FORMULIR

PENCATATAN DAN
PELAPORAN
Mentoring PDP Batch 1
18-22 Oktober 2021
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

UMUM:
Peserta mampu melakukan Pengisian formulir standar
pencatatan dan pelaporan data layanan program
pencegahan dan pengendalian HIV AIDS & PIMS
 TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
Setelah mengikuti kegiatan ini, peserta diharapkan mampu:
1. Melakukan pengisian formulir standar pencatatan dan
pelaporan data layanan program pencegahan dan
pengendalian HIV AIDS & PIMS
2. Melakukan pengisian formulir standar pencatatan dan
pelaporan data layanan Ikhtisar perawatan pasien HIV
3. Melakukan pengisian kartu pasien dan formulir rujukan
pasien HIV
 POKOK BAHASAN
1. Formulir standar pencatatan dan pelaporan data layanan
program pencegahan dan pengendalian HIV AIDS & PIMS
2. Formulir standar pencatatan dan pelaporan data layanan
Ikhtisar perawatan pasien HIV
3. Kartu pasien dan formulir rujukan pasien HIV
 FORMULIR
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENCATATAN PELAPORAN
• Formulir Permintaan dan Hasil • Register Lab
Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS • Register Pra ART dan ART
• Formulir Tes HIV • Register Pemberian Obat
• Formulir IMS • Register Stok Obat
• Formulir PPIA • Laporan Tes HIV
• Ikhtisar Perawatan Pasien HIV • Laporan IMS
• Kartu Pasien HIV • Laporan PPIA
• Formulir Rujukan Pasien HIV • LBPHA (Laporan Bulanan Perawatan HIV AIDS)
• Laporan Analisis Kohort
• Laporan Test and Treat
• Laporan TPT (Terapi Pencegahan TB)
 FORMULIR
PENCATATAN
Formulir Permintaan dan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
HIV dan IMS
Petugas Lab
 Pengisian selanjutnya diisi oleh Petugas Lab,
setelah dokter mencentang pemeriksaan apa saja yang akan dilakukan
dan menandatanganinya

Petugas Lab
Formulir Tes HIV
 (SIHA) Versi 1.7
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT) 
HA-UPK-1
Lembar ke 2 Fomulir KT
Formulir Tes IMS
 (SIHA) Versi 1.7
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
(IMS) 
HA-UPK-2
Form IMS hal 2
Formulir PPIA
 (SIHA) Versi 1.7
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENCEGAHAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) 
HA-UPK-4
Untuk kepentingan
penarikan variabel pada
laporan bulanan, karena
yang dilaporkan adalah
ibu dengan kehamilan
baru, sehingga ibu hamil
tidak dilaporkan secara
berulang-ulang pada
setiap bulannya
untuk kepentingan
penarikan variabel
pemberian kotrimoksasol
pada bayi di laporan
bulanan
Ikhtisar Perawatan Pasien
HIV dan ART
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Pengertian
• Kegunaan
• Kapan Ikhtisar Harus Dibuat?
• Struktur Ikhtisar
• Siapa yang Harus Mengisi?
• Bagaimana Cara Mulai Mengisinya?
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Pengertian
Informasi pasien yang dicatat secara seragam untuk semua
pasien HIV yang terdaftar, disimpan dilayanan serta
digunakan pada setiap kunjungan pasien

35
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Kegunaan
• Untuk memastikan kunjungan follow-up yang tepat seumur
hidup
• Untuk memperoleh informasi individu yang penting
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Kapan Ikhtisar Harus Dibuat
Segera setelah pasien HIV(+), dimulai dengan pemberian noregnas di
klinik PDP dan berlaku seumur hidup, dengan mengabaikan apakah
pasien saat itu memerlukan ARV atau tidak
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Struktur Ikhtisar
Terdiri dari 2 halaman:
- Halaman 1: ringkasan identifikasi penting, informasi sosio-
demografi, klinis, dan pengobatan  biasanya hanya diisi 1x
saat kunjungan pertama (dapat diupdate)
- Halaman 2: kunjungan follow-up  setiap baris harus diisi
setiap kali pasien berkunjung
 Ikhtisar Perawatan HIV ART

• Siapa yang Harus Mengisi?

Dokter atau Perawat
 Variabel Cara Pengisian
No. Rekam Medik Tulis nomor rekam medik sesuai dengan ketentuan yang berlaku di fasyankes
Nama Tulis nama lengkap pasien HIV
L/P Tulis L jika pasien laki-laki atau tulis P jika pasien perempuan
Tgl. Lahir Tulis tanggal, bulan, dan tahun lahir pasien HIV

NIK Tulis Nomor Induk Kependudukan pasien HIV sesuai dengan yang tertera pada KTP atau
KK
Alamat Tulis alamat lengkap tempat tinggal/domisili pasien HIV
Kelompok Populasi Lingkari nomor sesuai kelompok populasi pasien HIV, pilih yang paling dominan
Telephone Tulis nomor telepon/HP pasien HIV yang dapat dihubungi
Nama PMO Tulis Nama Pengawas Minum Obat
No HP PMO Tulis nomor telepon/HP PMO pasien HIV yang dapat dihubungi
LSM Pendamping Tulis Nama Organisasi LSM yang menjadi pendamping pasien HIV
 Variabel Cara Pengisian

Tgl. Konfirmasi HIV+ Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat diagnosis HIV+ ditegakkan

No. Regnas Tulis angka registrasi pasien HIV dengan format Kode fasyankes ditambah 4 digit nomor
urut pasien HIV di fasyankes tersebut
Tgl. Masuk Perawatan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat pertama kali masuk perawatan

Tgl. Rujuk Masuk Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat rujuk masuk ke fasyankes hanya jika pasien
adalah rujukan dari fasyankes lain
Fasyankes Sebelumnya Tulis nama fasyankes sebelumnya hanya jika pasien adalah rujukan dari fasyankes lain
 Nomor Register Nasional
• Unik dan pribadi untuk menghindarkan duplikasi
• Hanya diberikan sekali untuk 1 pasien HIV selama hidupnya,
dimanapun ia berobat di Indonesia (yaitu, pada saat kunjungan
pertama di klinik PDP)
• Sederhana: kode UPK + nomor urut pasien
• 11 digit pertama : kode puskesmas
• 8 digit pertama : kode klinik lapas
• 7 digit pertama : kode RS
• 4 digit berikut : nomor urut pasien
 Nomor Register Nasional Pasien RM
• Pasien RM dengan atau tanpa ART dari klinik lain  NOREGNAS
HARUS SAMA DENGAN klinik sebelumnya, TIDAK BOLEH DIGANTI
• Pasien RM dengan ART tanpa keterangan, hubungi klinik PDP
sebelumnya
• Pasien RM tidak memiliki noregnas dari klinik sebelumnya, berikan
noregnas dari klinik baru
 Variabel Cara Pengisian

Terapi ARV

Rejimen Tulis paduan ARV yang diberikan kepada pasien HIV sesuai dengan keadaan : orisinal,
substitusi dan switch, dan restart. (Contoh: TDF+3TC+EVP)
Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat mulai sesuai keadaan : orisinal, substitusi
Tanggal dan switch, stop, dan restart
Alasan Tulis alasan sesuai keadaan : orisinal, substitusi dan switch, stop, dan restart
 Variabel Cara Pengisian

Terapi Lab CD4 dan Viral Load

Tgl. Tes CD4 Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat dilakukan pemeriksaan CD4

Nilai CD4 Tulis angka hasil pemeriksaan CD4 dalam satuan cell/µL untuk dewasa atau % untuk anak

Tgl. Tes VL Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat dilakukan pemeriksaan Viral Load

Nilai VL Tulis angka hasil pemeriksaan Viral Load dalam satuan copies /ml
 Variabel Cara Pengisian

Pengobatan TBC

Tgl. Mulai Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat mulai pengobatan TBC (jika ada)

Tempat Pengobatan Tulis nama fasyankes tempat pengobatan TBC pada pasien HIV

Kategori TBC Tulis kategori Kategori pengobatan TBC pada pasien HIV; Kategori I, Kategori II, MDR, Ekstra
paru
Tgl. Selesai Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat selesai pengobatan TBC (jika ada)
 Variabel Cara Pengisian

Notifikasi Pasangan
Ditawarkan Notifikasi Contreng pada salah satu kotak pilihan yang tersedia sesuai keadaan penerimaan notifikasi
Pasangan pasangan oleh pasien HIV
NIK Tulis Nomor Induk Kependudukan (NIK) Sesuai KTP/KK tes indeks notifikasi pasangan

Nama Tulis nama tes indeks notifikasi pasangan

Lingkari huruf L jika jenis kelamin tes indeks laki-laki atau lingkari huruf P jika tes indeks
Jenis Kelamin
perempuan
Umur Tulis angka umur tes indeks notifikasi pasangan dalam satuhan tahun

Hubungan dengan Pasien Tulis hubungan tes indeks notifikasi pasangan dengan pasien HIV
 Variabel Cara Pengisian

Notifikasi Pasangan
Isi dengan Y, jika tes indeks menjawab salah satu dari 3 pertanyaan berikut:
1. Apakah (nama pasangan) pernah memukul, menendang, menampar, atau melukai
Skrining Kekerasan Anda secara fisik?
2. Apakah (nama pasangan) pernah mengancam akan melukai Anda?
3. Apakah (nama pasangan) pernah melakukan kekerasan seksual?
 Variabel Cara Pengisian

Notifikasi Pasangan

Tipe Rujukan Isi tipe rujukan apakah: rujukan pasien / rujukan petugas / rujukan ganda / rujukan kontrak
 Variabel Cara Pengisian

Akhir Follow Up

Akhir Follow Up Contreng salah satu kotak sesuai dengan keadaan berakhirnya perawatan dukungan dan
pengobatan pada fasyankes (jika ada)

Tanggal Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat berakhirnya perawatan dukungan dan
pengobatan pasien HIV pada fasyankes (jika ada)
 Variabel Cara Pengisian

Layanan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA)

Tempat Bersalin Tulis nama fasyankes tempat pasien HIV bersalin

Jenis persalinan Tulis cara persalinan yang dilakukan oleh pasien HIV ; (Contoh: Spontan Pervaginam, SC)
Tulis L jika jenis kelamin bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV laki-laki atau tulis huruf P
Jenis Kelamin
jika jenis kelamin bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV perempuan
Tulis “Ya” jika pada usia 2 bulan bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV dalam keadaan hidup,
Hidup sd 2 bulan tulis “Tidak” jika pada usia 2 bulan bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV dalam keadaan
tidak hidup
Tulis “Ya” jika pada usia 1 tahun bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV dalam keadaan hidup,
Hidup sd 1 tahun tulis “Tidak” jika pada usia 1 tahun bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV dalam keadaan
tidak hidup
Tulis “Ya” jika bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV diperiksa HIV, kosongkan jika bayi yang
Diperiksa HIV
dilahirkan oleh pasien HIV tidak di tes HIV
 Variabel Cara Pengisian

Layanan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA)

Tulis “Positif” jika hasil pemeriksaan bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV hasilnya positif.
Status HIV Tulis “negatif” jika hasil pemeriksaan bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV hasilnya negatif.
Kosongkan jika bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV belum diperiksa HIV
Tulis “Ya” jika bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV diberikan profilaksis ARV, tulis “Tidak”
Profilaksis ARV
jika bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV tidak diberikan profilaksis ARV

Terapi ARV Tuliskan paduan ARV yang diberikan pada bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV. (Contoh:
TDF+3TC+EVP)
 Variabel Cara Pengisian
Tgl. Kunjungan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat pasien HIV berkunjung ke layanan PDP
Tgl. Kunjungan Berikutnya Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat pasien HIV untuk kunjungan berikutnya
BB / TB Tulis berat badan pasien HIV setiap kali berkunjung dalam satuan Kg dan tinggi badan dalam satuan cm
Isilah dengan hasil kajian status TBC;
1 = Tidak ada tanda / gejala
Kajian Status TB 2 = Terduga TBC
3 = Dalam Pengobatan TBC
4 = Tidak Dilakukan Kajian Status TBC
Tulis dengan nomor status TBC berdasarkan hasil kaji status TBC;
Status TBC 1 = TB
2 = Bukan TBC
Tulis dengan nomor status fungsional pasien HIV;
1 = Kerja,
Status Fungsional 2 = Ambulatory,
3 = Baring
Stadium Klinis Tulis dengan nomor stadium klinis pasien HIV berdasarkan klasifikasi WHO : 1,2,3,4
Hamil Tulis “Ya” jika pasien HIV sedang hamil dan tulis “ Tidak” jika pasien HIV tidak sedang hamil
Tulis “Ya” ” jika pasien HIV sedang menerima kotrimoksasol, tulis “ Tidak” jika pasien HIV tidak sedang
PPK menerima kotrimoksasol
 Variabel Cara Pengisian

TPT Tulis terapi pencegahan tuberkulosis yang sedang diterima pasien HIV, contoh: INH atau 3HP (Rifampentin).
Kosongkan jika pasien HIV tidak sedang menerima terapi pencegahan tuberculosis
Tulis paduan ARV yang diberikan kepada pasien HIV pada saat kunjungan (Contoh: TDF+3TC+EVP).
Hasil akhir pemberian TPT
PL : Pengobatan Lengkap
LFU : Lost to Follow Up/putus obat
Rejimen ARV GT : Gagal selama pemberian TPY
RK : Rujuk Keluar
M : Meninggal
S : Stop
Sisa ARV sebelumnya Tulis dengan angka jumlah hari ARV yang masih tersisa

Jumlah hari ARV Diberikan Tulis dengan angka jumlah hari ARV yang diberikan kepada pasien HIV

Jumlah Kondom Diberikan Tulis dengan angka jumlah kondom yang diberikan kepada pasien HIV dalam satuan buah

Infeksi Oportunistik Tulis dengan kode jenis penyakit infeksi oportunistik sesuai dengan ICD X

Obat IO Tulis Nama obat infeksi oportunistik yang diberikan kepada pasien HIV

Jumlah Obat IO Tulis angka jumlah obat infeksi oportunistik dalam satuan tablet
Jangan dibuatkan ikhtisar :
1. Pasien transit
2. Pasien profilaksis
3. Bayi umur <18 bulan yang belum
dilakukan pemeriksaan PCR DNA

57
Kartu Pasien HIV
2. Kartu Pasien
Siapa yang
Informasi apa? Untuk apa? Kapan diisi?
mengisi?
Ringkasan  Manajemen pasien: Setiap Pemberi
beberapa variabel Untuk memastikan kunjungan layanan
individu penting kunjungan follow-up pasien, mulai kesehatan
yang terdapat yang tepat seumur dari selama
dalam ikhtisar hidup kunjungan kunjungan
perawatan pasien  Monitoring pasien: pertama di pasien
HIV dan ART Sebagai alat pengingat klinik
bagi pasien dan untuk
memudahkan peklinik
di sarana klinik
kesehatan rujukan ARV
di tempat lain.

59
Formulir Rujukan
Pasien HIV
 Kapan Form Rujukan Pasien HIV
Diisi dan Siapa yang Mengisi?

• Form Rujukan Pasien HIV diisi jika ODHA dirujuk ke layanan PDP lain
dengan menyertakan salinan ikhtisar perawatan pasien HIV
• Yang mengisi form rujukan pasien HIV adalah dokter/perawat
 FORMULIR
PELAPORAN
Register LAB
Register Pra ART
Register ART
Register Pemberian Obat ARV
Register Stok Obat ARV
LAPORAN
TES HIV
LAPORAN IMS
LAPORAN PPIA
LBPHA
Laporan Analisis Kohort
Laporan Test and Treat
lanjutan
Laporan TPT
Laporan TPT
Terima kasih…