ASPEK PENULISAN REKAM MEDIK

1. IDENTITAS PASIEN
a. PENAMAAN PASIEN
Prinsip utama nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
Kemungkinan antara lain:
Nama pasien sendiri
Nama pasien dilengkapi nama suami
Nama pasien sendiri dilengkapi nama orang tua (ayah)
Nama keluarga didahulukan baru nama sendiri (Wamona, XXXX)
Dalam sistem penamaan rekam medik diharapkan:
Nama ditulis dengan huruf cetak
Ditambah dengan Ny., Nn., sesuai statusnya
Titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien
Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
Contoh:
Waitaby, Ribka P. A. (Ny)
Bahari, Hans Winata (dr.)
Kobroa, bayi (untuk bayi kristen tanpa nama hingga pulang)
Hadrat, bayi binti (Nn) (bayi islam binti atau bin)
Hadrat, Haji Moch.
Wamir, Paulus (Camat)
Gonga, Johan (dr.) (Bupati)
b. PENOMORAN PASIEN
Pemberian nomor cara unit paling baik untuk pasien rawat jalan atau inap
diberi 1 nomor pada saat pertama kali mendaftar sehingga hanya tersimpan
dalam berkas dibawah 1 nomor saja.
Nomor-nomor disusun dalam satu Register. Tanggung jawab pemberian
nomor, sebaiknya diberikan kepada satu orang yang khusus menangani
distribusi nomor
c. A
2. PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
KIUP digunakan untuk membantu mencarikan data pasien yang lupa membawa kartu
berobat. KIUP merupakan kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan
selamanya pada instansi yang bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas tingkasan
riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Harus dibuat
selengkapdan sejelas mungkin, antara lain:
Nama lengkap pasien Nama ayah
Nomor rekam medik Agama
Alamat Jenis kelamin
(jika pindah alamat pertama Umur
dicoret) Status perkawinan
Nama ibu TTL
 Pekerjaan Tanggal kunjungan poliklinik
Orang yang dihubungi bila yang pertama
terjadi sesuatu
3. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien, diwawancarai untuk
mendapatkan identitas yang akan diisikan pada formulir RINGKASAN
RIWAYAT KLINIK.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan
sebagai kartu pengenal yang baru dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke
puskesmas.
Data pada Ringkasan Riwayat Klinik (RRK):
Dokter penanggung Umur
jawab poliklinik Jenis kelamin
Nomor pasien Status Keluarga
Alamat lengkap Agama
TTL Pekerjaan
Pasien yang sudah mendapatkan pelayanan bisa:
Bisa langsung pulang
Diberi perjanjian kontrol di kemudian hari, sehingga harus lapor ke
TPP
Dirujuk atau dikirim ke RS lain
Harus ke ruang perawatan
Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian RM, kecuali jika
pasien ke ruang perawatan maka berkas dikirim ke ruang perawatan.
b. Pasien Lama
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan. Pasien
ini dapat dibedakan menjadi pasien yng datang dengan perjanjian atau yang
tidak dengan perjanjian. Pasien diharuskan menghadap ke TPP untuk
mendapatkan pelayanan terlebih dahulu. Bagi pasien yang dijadwalkan dengan
perjanjian maka petugas sebelum jam pelayanan dimulai harus menyiapkan
berkas-berkasnya. Setelah RM nya dikirim ke poliklinik pasien akan
mendapatkan pelayanan di poliklinik dimaksud.
4. PROSEDUR PASIEN GAWAT DARURAT
TPP pada UGD harus buka 24 jam, perbedaannya pasien di UGD akan dilayani
terlebih dulu baru penyelesaiian administrasinya. Setelah mendapatan pelayanan ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
Pasien boleh langsung pulang
Dirujuk/ dikirim ke RS lain
Pasien di observasi/dirawat
5. ALUR REKAM MEDIS
A. REKAM MEDIS RAWAT JALAN:
1.Pasien mendaftar ke tempat penerimaan pasien.
 2.Petugas tempat penerimaan pasien mencatat pada buku register (Nama,
Nomor RM, Identitas dan data sosial dan keluhan pada kartu
poliklinik)
Petugas membuat kartu berobat yang diberikan kepada pasien untuk
dibawa saat pasien berobat ulang
3.Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan
keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik
4.Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan
(Nama, Nomor RM, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan, dsb)
5.Dokter pemeriksamencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang relevansi dengan penyakitnya pada kartu/
lembaran rekam medis pasien.
6.Petugas dipoliklinik membuat laporan harian pasien rawat jalan
7. Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut
rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke unit RM paling lambat 1 jam
sebelum berakhir jam kerja.
8.Petugas RM memeriksa kelengkapan, bila belum lengkap segera
dilengkapi. Jika sudah lengkap dimasukkan ke dalam Kartu Indeks
Penyakit sesuai dengan penyakitnya.
9.Petugas unit RM membuat rekpitulasi setiap akhir bulan untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
B. REKAM MEDIS UGD:
Pada dasarnya pasien pada UGD akan mendapatkan pelayanan terlebih dahulu
setelahnya baru mengurus administrasi yang ada, baik rawat jalan maupun
dirujuk.
6. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
Penanggung jawab pengisian RM:
o Dokter umum
o Tenaga medis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang
langsung terlibat didalam antara lain: perawat, bidan, tenaga
laboratorium, gizi, dsb.
Ketentuan pengisian RM
o Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat 1 x 24
jam
o Semua pencatatan yang dibuat harus ditandatangani sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal
o Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf
o Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
Isi rekam medik:
o Sekurang-kurangnya memuat identitas, anamnesa, diagnosis,
pengobatan, cantumkan juga hasil pemeriksaan laborat, persetujuan
 tindakan medik, upaya keperawatan, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, dan resume akhir evaluasi pengobatan
o Informasi yang dimintakan pada identitas meliputi:
Nama Status
Nomor RM perkawinan
TTL Agama
Jenis Nama ayah
kelamin Nama ibu
Pekerjaan Alamat
o Riwayat poliklinik berisi:
Tanggal kunjungan
Poliklinik yang melayani
Diagnosis
Tindakan yang diberikan
Dokter yang menangani
o Lembar masuk keluar:
Status perkawinan
Cara penerimaan pasien
Cara masuk / dikirim oleh
Nama panggung jawab / keluarga terdekat dan alamat
Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
Lama dirawat
Diagnosis akhir
Tindakan (jika ada)
Anestesi yang diberikan (jika ada)
Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
Imunisasi yang pernah didapat baik sebelum dan selama
perawatan
Transfusi darah (bila ada)
Keadaan keluar
Penyebab kematian untuk yang keluar mati
Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
o Apabila pasien membutuhkan perawatan atau observasi maka
dibutuhkan catatan perawat/bidan: (RM6)
Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Sehiangga dapat dikontrol perkembangan dari hari ke hari.
Berisikan Tanggal dan Jam, catatan tentang keadaan pasien,
gejala yang tampak, dan pengobatan yang dilakukan
Berikut disertakan lembar observasi, dan lembaran grafik
(RM4) untuk TD, suhu, nadi dan RR, cairan masuk keluar
o Untuk pasien yang dirawat lebih dari 48 jam diperlukan lembar
ringkasan keluar (RM8) yang isinya harus menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut:
 Mengapa pasien masuk (keluhan utama dan riwayat penyakit
sekarang)
Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan (hasil (-) dan (+) pada
pemeriksaan lab dan fisik
Apakah pengobatan yang diberikan (respon, komplikasi)
Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar ( perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
Apakah anjuran pengobatan/ perawatan yang diberikan (nama
obat da dosis, tindakan pengobatan, jika dirujuk kemana, dan
perjanjian untuk datang lagi)
Diletakkan sesudah lembar masuk keluar (RM1) untuk
memudahkan dokter melihat bila diperlukan.
Resume ditanda tangani oleh dokter yag merawat bagi pasien
yang meninggal dibuatkan laporan sebab kematian.
7. REKAM MEDIS BAYI BARU LAHIR
a. Ringkasan masuk keluar bayi dibuat sama dengan dewasa, sertakan lembar
hak kuasa otorisasi untuk orang tua penanggung jawab guna memberikan izin
bagi perawatan bayi
b. Riwayat kelahiran:
Petugas yang menolong persalinan bertanggung jawab untuk mencatat riwayat
kelahirannya. Mencakup bagian-bagian:
Riwayat ibu: umur, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus,
dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, gol darag ibu, faktor
RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan hasil dari
pemeriksaan penunjang.
Riwayat kelahiran: riwayat kelahiran bayi mencakup lamanya
kehamilan, pengawasan prenatal, umur bayi, tanggal ramalan,
persalinan, lamanya kala I dari persalinan, kala II, pecahnya ketuban,
(bagaimana dan brp lamanya sebelum kelahiran). Robekan perineum,
letak, posisi cara kelahiran, analetika yang diberikan, anesthesi dan
komplikasi kelahiran
c. Catatan bayi
Catatan bayi mencakup keadaan bayi: tanggal bayi dan jam lahir, jenis
kelamain, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernapasan, APGAR
score, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi
dan kelainan yang ada.