TUGAS PROSES REKAM MEDIS I

1. Kartu Indek Utama Pasien

Kartu Indeks Pasien adalah suatu alat untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien.
Apabila seorang pasien tidak membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencari data
pasien yang diperlukan.
Kartu Indeks Utama Pasien adalah kartu tanda pengenal bagi setiap pasien yang berisi data sosial.
Karu ini berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam medis pasien.

Data pada KIUP terdiri dari :

1. Nama lemgkap
2. Nomor rekam medis
3. Alamat
4. Nama Ibu
5. Nama ayah
6. Agama
7. Jenis kelamin
8. Diagnosis masuk
9. Status perkawinan
10. Tempat, tanggal lahir dan umur
11. Pekerjaan
12. Orang yang dapat dihubungi
13. Tanggal kunjungan klinik
14. Dokter lain
15. Hari perawatan
16. Status pasien keluar (H/M)

2. Bentuk Penjepit Rekam Medis

Formulir rekam medis yang telah digunakan setelah pelayanan dan ditata tidak boleh menggunakan
stapler. Formulir-formulir tersebut disusun dengan menggunakan penjepit.

3. Pembatas Rekam Medis

Untuk memudahkan penataan rekam medis, sebaiknya menggunakan pembatas rekam medis. Biasanya
pembatas rekam medis digunakan lembaran karton (lebih tebal dan lebih lebar dari formulir rekam
medis) dengan menggunakan warna khusus.

4. Sampul Rekam Medis

Sampul rekam medis digunakan untuk melindungi isis rekam medis. Sampul rekam medis
menggunakan bahan karton yang lebih tebal untuk memudahkan ketika ditaruh dalam rak
penyimpanan.
5. Kantong Hasil-hasil Pemeriksaan
Kecermatan rekamam medis sangat menentukan mutu dari rekam medis karena rekam medis adalah
sumber ingatan bagi tenaga kesehatan yang memberi pelayanan pada pasien .
6. Folder Rawat Inap
Rekam medis sebagai sumber ingatan bagi tenaga kesehatan yang memberi pelayanan pada pasien
bahkan selama pasien dalam proses perawatan maka agar lembar catatan tidak hilang/tercecer.

A. JENIS PASIEN
Tempat penerimaan pasien (TTP) adalah pintu gerbang rumah sakit yang menerima pasien dengan
jenisnya masing-masing :
1) Pasien baru
 Rawat jalan adalah pasien yang datang ke rumah sakit tetapi dapat menunggu.
 Rawat inap adalah pasien yang datang kerumah sakit tetapi dapat dapat menunggu dan
menginap.
 Gawat darurat adalah pasien yang datang kerumah sakit tetapi tidak dapat menunggu (harus
segera ditolong)
2) Pasien lama
 Rawat jalan
a. Pasien perjanjian adalah pasien yang sebalum datang ke rumah sakit tanpa disiapkan
rekam medis terlebih dahulu, dengan kata lain rekam medis diambil dari rak penjajaran
setelah pasien datang dan menyelesaikan administrasi keuangan.
b. Pasien non perjanjian adalah pasien yang sebalum datang kerumah sakit telah disiapkan
rekam medisnya terlebih dahulu, dengan kata lain rekam medis diambil dari rak
penjajaran sebalum pasien datang dan menyelsaikan administrasi keuangan.

 Rawat inap
a. Elektif adalah pasien yang masuk rawat inap dengan persiapan dan perencanaan suatu
tindakan medis, dengan kata lain pasien datang kerumah sakit dengan persiapan mental
dan perencanaan biyaya yang telah diketahui dan disiapkan.
b. Non elektif adalah pasien yang masuk rawat inap tanpa persiapan dan perencanaan suatu
tindakan medis karena indikasi medis yang diketahui setelah pasien masuk rumah sakit
dengan katagori berobat jalan, atau dengan kata lain pasien masuk rumah sakit karena
perlu penanganan lebih lanjut stelah rawat jalan.
 Gawat darurat adalah pasien yang segera harus ditolong karena indikasi medis yang tiba-tiba
(acut).
3) Pasien umum
adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapatkan pelayanan. Petugas rekam medis
di TPP menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit.
4) Pasien Bayi baru lahir
adalah pasien yang pemberian identitasnya di TPP rawat inap terdiri dari :
 a. Nama Ibu
b. Nama Ayah
c. Nomor rekam medis
d. Nama dokter/bidan yang menolong anak keberapa, bayi lahir: gentasi, partus, dan abortus
(GPA)
e. Nama Bayi
f. Nomor penang
g. Nama pemberi nomor penang
h. Tanggal lahir bayi
i. Jam lahir
j. Jenis kelamin
k. Warna kulit bayi
l. Berat badan
m. Panjang badan
n. Cap ibu jari tangan kanan ibu
o. Cap telapak kaki bayi kanan kiri
5) Pasien tidak dikenal
adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapakan pelayanan. Petugas rekam di TPP
menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit.

B. PROSES (Prosedur dan tata cara identifikasi)

1. Alur rekam medis
Penyelenggaraan rekam mengandung 3 komponen sistem : input-proses-output yang merupakan
alur rekam medis secara kronologis sebagai aliran data yang diurut secara sistematis, yaitu data
pasien yang berasal dari identifikasi data pribadi pasien yang disebut jatidiri pasien baik di TPP
rawat jalan/inap maupun unit gawat darurat atau emergency (EMG).
2. Alur pasien rawat jalan
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan (TP2RJ) dapat terjadi beberapa kemungkinan, pasien
datang sendiri, dari dokter praktek, rujukan puskesmas atau rujukan RS lain dimana pasien datang
menuju tempat penerimaan pasien rawat jalan.
3. Alur pasien rawat jalan

Datang sendiri
Dokter praktek
Rujukan puskesmas Tempat penerimaan
Rujukan RS lain
pasien rawat jalan

6) Alur Pasien Rawat inap

Follow up Nomor register

Rawatan Pernah tdk (No RM)
beroba
T
 Dirujuk ke
Rumah Sakit
Lain
Dirawat Poliklinik

Datang sendiri
Dokter praktek
Rujukan puskesmas
Rujukan RS lain
Tempat penerimaan pasien
Rawat Inap

Pendaftaran Perlu berobat

ya ulang tdk
Follow up
perjanjian Nomor register
Rawatan Pernah tdk
dirawat/ (No RM)
berobat

pulang
Dirujuk ke
Rumah Sakit
Lain
Poliklinik Ruang Rawat
Inap

Pendaftaran Perlu berobat

perjanjian jalan

PULANG

A. Sistem Penulisan Nama dan Identitas

Adalah sistem pemberian identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke suatu rumah sakit.
1) Sistem penamaan
Yaitu tata cara/metode penulisan nama seseorang/pasien
Tujuan :
1. Untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya
2. Adanya keseragaman dalam cara penulisan nama
3. Memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat penyimpanan
 4. Agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam medis
2) Prinsip Penulisan nama
Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)
Minimal terdiri dari dua suku kata
Sehingga penulisan nama akan tertulis dengan beberapa alternatif diantaranya yaitu:
a. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah mempunyai
suami
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama ayah)
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga/surname
didahulukan dan kemudian diikuti nama pasien tersebut.
3) Sarana Dalam Penulisan nama Pasien maka sebaiknya:
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah NY. Bagi
yang sudah menikah atau Nn. Apabila belum menikah.
c. Tujuan nya adalah agar dapat dengan mudah membedakan status dari pasien perempuan
d. Pencantuman titel, pelengkap (Ny, Nn) selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien.
e. Tujuan nya adalah untuk mencegah kesalahan dalam mengindeks atau dalam
penyimpanan dan pengambilan kembali KIUP yang disimpan berdasarkan alphabet.

B. Sistem Penomoran Atau Medical Record Number (MRN)

Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien yang berkunjung kerumah
sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. Tujuan pemberian nomor rekam medis adalah:
a. Memberi cara yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara tegas antara rekam
medis seorang pasien dengan rekam medis pasien lainnya.
b. Menunjukan kemana dan dimana rekam medis seorang pasien disimpan, karena nomor rekam
medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan
c. Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien
d. Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian terkait

Sistem penomoran yang selain tersebut diatas, sekarang digunakan sistem pemberian nomor rekam
medis ada 3 (tiga) jenis :
1. Sistem nomor seri
a) Sistem nomor seri adalah pemberian nomor baru setiap kunjungan kesetiap unit pelayanan
dirumah sakit
b) Jika pasien berkunjung lima kali, maka akan mendapat lima nomor yang berbeda
c) Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada “kartu Indeks
utama pasien” pasien tersebut, sedangkan rekam medisnya disimpan diberbagai tempat yang
sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.
 2. Sistem nomor unit
a) Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis pasien rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap. Pada kunjungan pertama kali, pasien akan diberi satu nomor rekam medis
yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya dan rekam medisnya tersimpan
dalam satu folder dengan nomor yang sama.
b) Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka yang menjadi patokan adalah nomor
yang menentukan informasi terbanyak
c) Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated record) yakni rekam medis yang
digabungkam menjadi satu dengan satu nomor rekam medis.
3. Sistem penomoran seri – unit (Serial Unit Numbering System)
a) Sistem ini merupakan sistematis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung
kerumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan
dan disimpan dibawah nomor yang paling baru.
b) Dengan cara ini akan tercipta satu unit rekam medis. Apabila satu rekam medis lama diambil
dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru maka tempat yang lama tersebut harus diberi
tanda penunjuk (out guide) yang menunjukan kemana rekam medis tersebut telah
dipindahkan.

REGISTER

Keputusan Dirjenyanmed no: 1425/Yanmed/Info/SK/XII/1989 tentang Penggunaan Buku Pedoman Pencatatan

Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ditetapkan di Jakarta, 12 Desember 1989, tenyang Buku Pedoman Pencatatan
Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit. Dipergunakan untuk:
 Rawat inap
 Unit rawat jalan, unit pelayanan penunjang
 TPP
 Dan lainnya

Setiap RS harus mencatat dan memelihara sehingga tercipta tertib administrasi.

Penggunaan buku pedoman pencatatan kegiatan pelayanan RS adalah satu kesatuan yang tak terpisahkan dari
system pelaporan RS di Indonesia.
Sistem pelaporan rumah sakit pada waktu revisi pertama mulai dilaksanakan pada tahun 1973, hanya khusus
pada upaya pencatatan tentang mobilisasi pasien pindahan antar ruangan RS. Pada pelaksanaa system pelaporan
RS revisi 3 tahun 1984 disususn beberapa buku register untuk berbagai kegiatan rumah sakit.

Buku register adalah buku catatan tentang kegiatan rumah sakit atau catatan pelayanan yang diberikan oleh RS
kepada masyarakat. Diisi untuk jangka waktu satu tahun, mulai 1 Januari ditutup 31 Desember.
Dibuat format buku, menjadi arsip RS dan tidak dikirim ke Kemnetrian Kesehatan atau Instansi Kesehatan
lainnya.
RS dapat menambahkan variable dalam format buku register sesuai kebutuhan RS, tetapi mempunyai minimal
format.

A. Definisi Register
Menurut Enat K Huffman, RRA dalam bukunya yang berjudul Health Information Mangement diedit oleh
Jennifer codfer, RRA diterjemahkan oleh Erkadius seorang guru luar biasa dari Apikes Dharma Lanbaw
Padang pada tahun 1999, adalah
“Pencatatan resmi berbagai benda, nama atau tindakan. Reg merupaan kumpulan catatan pasien-pasien
yang dating ke unit pelayanan, dalam bentuk buku”

B. Jenis-jenis register:
1. Reg.1, register pendaftaran pasien rawat jalan
Bila pendafaran pasien di masing2 poliklinik, atau URJ maka buku Reg 1 tidak perlu, langsung Buku
Reg 2
2. Reg.2, register pelayanan pasien rawat jalan
Digunakan pada unit rawat jalan umum, URJ spesialisasi, dan subspesialisasi serta unit2 yang
berhubungan langsung dengan pasien. Berikut adalah daftar URJ yang perlu membuat buku register
 Penyakit dalam dan subspesialisnya
 Bedah dan idem
 Kesehatan anak dan idem
 Obgin dan idem
 Bedah saraf dan idem
 Jiwa dan idem
 THT dan idem
 Mata dan idem
 Kulit dan kelamin dan idem
 Gigi dan mulut & idem
 Kardiologi, radiodiagnostik dan radioterapi, bedah ortopedi paru-paru & idem
 Kusta, klinik umum – MPK - khusus pejabat teras
 UGD, unit darurat bedah, unit darurat non bedah, rehabilitasi medis dan unit pelayanan rehabilitasi
 Akupuntur medis,
 Gizi
 Day care
3. Reg. 3, register pendaftaran pasien rawat inap
Sesuai banyaknya loket yang ada
4. Reg. 4, register pelayanan pasien rawat inap
Jika suatu jenis pelayanan rawat inap tertentu mempunyai lebih dari satu ruang rawat inap maka dapat
digunakan buku register yang terpisah untuk setiap ruang rawat inap yang ada.
5. Reg. 5, register pembedahan
 Untuk mencatat golongan anastesi yang digunakan. Digunakan pada kamar bedah (bedah sentral), unit
darurat, rawat jalan/poliklinik, yang melakukan tindakan pembedahan
6. Reg. 6, register persalinan dan abortus
Dipakai pada kamar bersalin/abortus. Jika kamar bersalin dan abortus terpisah maka dapat digunakan
buku register yang terpisah.
7. Reg. 7, register tindaka/pelayanan diagnostic/terapi
Pada semua unit yang melakukan pelayanan radiologi, rehabilitasi dan sebagainya; URJ yang
melakukan tindakan seperti URD; URI yang melakukan EGC dan sebagainya
8. Reg. 8, register penerimaan spesiman pasien
Digunakan untuk mencatat semua penerimaan spesimen pemeriksaan lab yang digunakan di RS.
Dipakai pada unit-unit penerimaan-penerimaan spesimen baik untu pasien RJ maupun yang langsung
datang ke RS
9. Reg. 9, register kegistsn pemeriksaan laboratorium
Digunakan pada instalasi laboratorium dan unit kerja lain yang melakukan pemeriksaan
10. Reg. 10, register rujukan dokter
Untuk mencatat semua rujukan dokter ahli dan asisten senior RS. Buku ini dipakai pada bagian
sekretariat RS bagian pendidikan dan latihan yang berhubungan dengan kegiatan rujukan dokter
ahli/asisten senior.
11. Reg. 11, register kunjunga rumah
Digunakan untuk mencatat semua kegiatan kunjungan rumah seperti unit kesehatan jiwa, unit
rehabilitasi medis, unit kesehatan anak (untuk bayi sehat) dan kebidanan (untuk ibu hamil dan nifas)
dan unit kerja lainnya jika ada.

C. Tujuan registrasi
Adalah untuk memantau beban kerja dari suatu unit kerja untuk menydiakan bukti bahwa sebuah arsip
dinamis telah diterima atau dibuat suatu sistem penataan arsip.

Tujuan registrasi menurut KEM.KES RI

1. Upaya pencatatan yang lebih teratur dan sistematis
2. Sumber data dari kinerja harian
3. Catatan pelayanan kepada masyarakat
4. Buku register adalah arsip rumah sakit
5. Tidak dikirimkan ke Depkes

1. Tujuan buku register rawat jalan

a. Memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis pengunjung, cara pembayaran yang
daftar melalaui TP2RJ
b. Mengetahui jumlah pengunjung yang baru dan yang lama sebagai dasar pembuatan
rekapitulasi laporan (RL.1)
2. Tujuan buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)
 a. Mengetahui identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien, keadaan pasien, cara pembayaran di
masing- unit instalasi
3. Tujuan buku register pendaftaran rawat inap (Reg.3)
a. Memperoleh informasi dari pasien yang dirawat (masuk dan keluar)
4. Tujuan buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)
a. Memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar rawat inap
5. Tujuan buku register pembedahan (Reg. 5)
a. Memperoleh informasi semua tindakan pembedahan yang dilakukan di unit bedah central, unit
gawat darurat, rawat inap, uit rawat jalan,
6. Tujuan register persalinan dan abortus
a. Memperoleh informasi semua pasien dengan kasus persalinan dan abortus
b. Bermanfaat bagi RS dan pasien
7. Tujuan buku register tindakan/pelyanan diagnostik/terapi (Reg. 7)
a. Untuk memperoleh iformasi semua yang dilakukan pada masing-masing tindakan yang
mencakup antara lain data identitas pasien, ruang asal pasien, diagnosis, dokter yang
bertanggung jawab, jenis tindakan dan cara pembayaran
8. Tujuan buku register penerimaan spesiman pasien (Reg. 8)
a. Untuk memperoleh informasi semua pemeriksaan laboratorium baik untuk pasien rawat jalan,
rawat inap maupun pasien yang langsung datang ke laboratorium baik pasien rawat jalan,
rawat inap, maupun pasien yang langsung datang untuk pemeriksaan laboratorium
9. Tujuan buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (Reg. 9)
a. Memperoleh informasi semua pemeriksaan dan kategori pemeriksaan yang dilakukan pada
masing-masing tempat yang melakukan pemeriksaan laboratorium

D. Manfaat Registrasi
1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan (Reg. 1)
a. Mengetahui jumlah pengunjung baru, dan lama yang berobat jalan ke rumah sakit sebagai
dasar membuat laporan RL.1
b. Sebagai arsip TP2RJ yang harus disimpan pada unit rekam medis RS
2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)
a. Mengetahui beban kerja URJ masing-masing unit pelaksana fungsional termasuk UGD
b. Mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan di masing-masing poliklinik dan
merupakan data dasar pembuatan laporan kegiatan URJ
c. Mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai dasar pembuatan laporan tentang
tingkat pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat
d. Sebagai arsip unit rawat jalan/poliklinik yang harus selalu disimpan di setiap unit rawat
jalan/poliklinik
3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)
 a. Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien masuk setiap hari ke
ruang rawat inap, pindahan intern rumah sakit sampai pasien tersebut keluar rumah sakit yang
dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
b. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap agar
memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit
c. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat, masih dirawat atau sdh pulang
d. Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada di ruang rawat inap yang perlu dicatat dan
dilaporkan setiap hari ke unit rekam medis yang angkanya akan di cek silang/crosscek dengan
sensus harian yang dibuat masing-masing ruang rawat inap
e. Merupaan catatan yang selalu berada di tempat penerimaan pasien rawat inap dan dipakai
selama 24 jam
4. Buku register pelayanan rawat inap
a. Sebagai informasi jumlah pasien yang masuk keluar setiap hari
b. Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap
c. Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu disimpan pada ruang rawat inap yang
bersangkutan
5. Buku register pembedahan (Reg. 5)
a. Mengetahui julah dan jenis pembedahan yang dilakukan setiap hari
b. Sebagai data dasar untuk pengisian laporan pembedahan pada RL.1 menurut jenis anastesi
c. Sebagai catatan yang selalu ada di ruang tindakan pembedahan
6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)
a. Untuk mengetahui jumlah dan enis kegiatan yang dilakukan di ruang persalinan/abortus
b. Sebagai data dasar pembuatan lapora ke Kementrian Kesehatan RI tentang kegiatan persalinan
/ abortus di RS
c. Sebg catatan yang selalu berada di tempat persaalian dan dipakai selama 24 jam
7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (reg.7)
a. Mengetahui semua jenis kegiatan tindakan pelayanan pada masing-masing unit baik melalui
URJ, URI, atau datang langsung
b. Untuk mengetahui jumlah kegiatan pelayanan/terapi/diagnostik rumah sakit merupakan data
dasar pembuatan laporan RL.1
c. Sebagai arsip pada masing-masing unit yang melakukan tindakan/pelayanan/terapi/diagnostik
8. Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)
a. Mengetahui jumlah kunjungan dan jenis spesimen yang diperiksa
b. Sebagai data dasar pengisian tingkat pemanfaatan rumah sakit pada formulir RL.1
c. Manfaat registrasi ini sebagai catatan yang selalu ada di tempat penerimaan spesimen pasien
9. Buku register pemeriksaan laboratorium
a. Untuk menghitung jumlah semua kegiatan pemeriksaan laboratorium berdasarkan jenis pada
masing-masing unit baik yang dikirimkan URJ, URI atau datang sendiri
b. Untuk mengetahui jumlah pemeriksaan berdasarkan kategori sederhana, sedang dan canggih
yang merupakan data dasar pembuatan laporan RL.1
 c. Untuk arsip yang selalu disimpan pada masing-masing tempat yang melakukan kegiatan
pemeriksaan laboratorium

A. INPUT SDM

Tanggung jawab pelaksanaan:

1. Buku register pendaftaran rawat jalan (Reg. 1)
a. Kepala TP2RJ
b. Petugas yang ditunjuk kepala TP2RJ
2. Buku register pelayanan rawat jalan (Reg.2)
a. Perawat kepala pada masing-masing poliklinik
b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala
3. Buku register pendaftaran rawat inap (Reg. 3)
a. Kepala TP2RI
b. Petugas yang ditunjuk oleh kepala TP2RI
4. Buku register pelayanan rawat inap (Reg. 4)
a. Perawat kepala pada masing-masing poliklinik
b. Perwat/bidan yang ditunjuk perawat kepala
5. Buku register pembedahan (Reg. 5)
a. Perawat kepala ruang tindakan
b. Perawat ruang tindakan yang ditunjuk oleh perawat kepala ruang tindakan
6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)
a. Perawat kepala tindakan masing-masing
b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala
7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7)
a. Perawat kepala penerimaan spesimen
b. Perawat/bidan yang ditunjuk perawat kepala
8. Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)
a. Perawat kepala penerimaan spesimen
b. Perawat/bidan yang ditunjuk
9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (Reg. 9)
a. Perawat kepala laboratorium
b. Perawat/bidan yang ditunjuk

B. INPUT (SARANA & PRASARANA)

Register pada hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan sampai awal 1970 an dikumpulkan secara
manual. Bentuk-bentuk informasi tertentu mengenai pasien dan atau asuhan pasien ditarik dari catatan
medis dan ditempelkan pada lembaran besar atau pada kartu-kartu.
Register saat ini sudah komputer, walaupaun informasi riwayat masih dalam bentuk manual.
 Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telahmembawa bagian informasi kesehatan memasuki zaman
informasi dan mengubah peran praktisi informasi menjadi profesional manajemen informasi kesehatan.

Penyediaan buku Register:

1. Pendaftaran pasien RJ (Reg. 1) oleh Unit Rekam Medis rumah sakit
2. Pelayanan pasien RJ (Reg.2) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
3. Pendaftaran pasien RI (Reg. 3) oleh Unit Rekam Medis rumah sakit
4. Pelayanan pasien RI (Reg. 4) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
5. Register pembedahan (Reg. 5) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
6. Register persalinan dan abortus (Reg. 6) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
7. Register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah
ditetapkan
8. Register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah
ditetapkan
9. Register kegiatan laboratorium (Reg. 9) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
10. Register rujukan dokter ahli (Reg. 10) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
11. Register kunjungan rumah (Reg. 11) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan

C. PROSES
Mekanisme pengisian register
1. Buku register pendaftaran pasien rawat jala (Reg.1)
a. Untuk pasien yang mendaftar di TP2RJ, diisi pada setiap kunjungan rawat jalan
b. Untuk pelayanan gawat darurat pengisian buku register dilaksanakan setiap saat dalam waktu
24 jam secara terus menerus
c. Buku register ini diisi sebelumpasien diperiksa pada poliklinik yang dituju
d. Buku register harus diisi lengkap dan jelas sesuai format yang ditentukan
2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg. 2)
a. Pada saat pasien dating ke poliklinik
b. Dilakukan selama 24 jam secara terus menerus
3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)
a. Diisi saat pasien mendaftar di TP2RI untuk rawat inap
b. Dilakukan selama 24 jam terus menerus
c. Diisi sebelum pasien dikirim ke ruang rawat inap
d. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
4. Buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)
a. Dilakukan selama 24 jam terus menerus
b. Petugas pagi-sore-siang-malam segera mengisi buku begitu pasien masuk dan setelah pasien
keluar dari ruang rawat inap
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
5. Buku register pembedahan
 a. Buku register pembedahan diisi saat pasien dating ke ruang tindakan pembedahan
b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan pembedahan dan yang lainnya sesudah pembedahan
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)
a. Diisi saat pasien datang di ruang persalinan
b. Dilakukan pencatatan selama 24 jam terus menerus
c. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah dilakukan
7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostic/terapi (Reg. 7)
a. Diisi saat tindakan dilakukan pada pasien
b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah dilakukan
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
8. Buku register penerimaan spesimen
a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan
b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (reg.9)
a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan
b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada

INDEXIN
Pemeliharaan dan pemetikan informasi merupakan fungsi penting pada setiap fasilitas pelayanan kesehatan.
Sebuah rumah sakit harus memelihara indeks no, indeks utama pasien, indeks dokter serta indeks-indeks
penyakit dan operasi. Sampai awal tahun 70-an hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan berupa sarana
manual.
Indeks masa sekarang telah menggunakan komputer walaupun informasi riwayat masih dalam bentuk manual.
Sistem-sistem ini memungkinkan manipulasi data yang kalau dilakukan secara manual tidak memungkinkan.
Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telah membawa bagian informasi kesehatan menjadi professional
manajemen informasi kesehatan.
Indeks berisi informasi yang berharga dan penggunaan indeks yang paling dipahami secara tradisional adalah
untuk mengarahkan lokasi informasi kesehatan yang digunakan dokter dalam manajemen asuhan pasien dan
penelitian.rumah sakit juga diharuskan menyediakan informasi asuhan pasien lebih sering oleh badan-badan
yang mendanai pelayanan kesehatan pasien. Pembayar dari pihak ketiga ingin kepastian bahwa episode
pelayanan pasien yang mereka bayar memang diperlukan dan pantas di bayar-ganti (reimbursement).
Tim penilai (peer review), badan akreditasi, badan pemberi izin operasi rumah sakit (license) memerlukan
iformasi kesehatan untuk menilai mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat.
 Indekin, adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks (defkes.RI, 1997)
 Pembuatan indeks adalah kewajiban setiap saryankes
 Berisi informasi yang umum untuk mengidentifikasi posisi/letak medical record
A. Definisi Indeks (American heritage dictionary)
 Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk mengarahkan, menjadi petunjuk menunjukkan,
memudahkan rujukan.
 Segala sesuatu yang digunakan sebagai petunjuk, perunut atau yang membantu referensi.

B. Tujuan Indeks
 Mempermudah pengguna informasi (user) dalam memperoleh informasi tentang pelayanan
 Memperoleh informasi dari inti yang terkandung dalam rekaman medis pasien secara rinci namun
menyeluruh dan lengkap

C. Manfaat Indeks
Kunci untuk menemukan dokumen pasien atau segala sesuatu yang digunakan sebagai penunjuk, perunut
atau yang membantu referensi pencaria kembali (retrieval) rekam medis baik untuk:
1. kepentingan pasien dalam pelayanan
2. penelitian dalam pendidikan tenaga kesehatan (nakes)
3. mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-penyakit dimasa mendatang
4. mendapatkan data tentang penyakit, pengobatan sebagai bahan penyusunan tulisan ilmiah
5. memperoleh data enggunaan fasilitas rumah sakit untuk perencanaan rumah sakit
6. data dasar untuk mengetahui kualitas pelayanan rumah sakit

D. Indeks (SDM)
Petugas yang mengelola kartu indeks adalah yang mampu melakukan tertib administrasi dengan
menggunakan prinsip perpustakaan (library)

E. Indeks (SARANA DAN PRASANA)

Indeks dapat berupa tabel, file atau katalog yang memuat daftar yang akan memudahkan akses terhadap
informasi yang ada dalam indeks disimpan dalam indeks yang bersangkutan
Semua data indeks disimpan dalam sarana berupa kartu yang disebut kartu indeks atau komputer secara
permanen dengan ukuran yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm.
Tempat penyimpanan kartu indeks adalah lemari yang mempunyai ukuran sesuai kartu indeks (sesuai
dengan kondisi masing-masing rumah sakit) artinya bentuk lemari kemungkinan biasa dari kayu atau besi.

F. Jenis-Jenis Data Indeks

1. Indeks register 11. Diagnosis
2. Nomor rekam medis 12. Kode ICD
3. Nomor register 13. Tanggal pulang
4. Nama pasien 14. Kelas perawatan
5. Jenis kelamin 15. Lama
6. Tanggal lahir 16. Cara keluar
 7. Umur 17. Keadaan keluar
8. Nama bangsal 18. Jumlah bill/pebayaran
9. Dokter (kode/nama) 19. Jenis pembayaran
10. Aktifitas pasien 20. Dst…………..

G. Indeks (JENIS-JENIS INDEKS)

1. Indeks Utama
Suatu kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang pernah berobat (mendapatkan nakes) di
rumah sakit yang terdiri dari variable-variable data sbb:
 nomor rekam medis
 nama lengkap pasien
 nama keluarga/marga/suami/ayah
 tempat lahir pasien
 tanggal lahir pasien
 umur pasien
 jenis kelamin pasien
 agama pasien
 kebangsaan suku/ras pasien (dari wawancara)
 alamat tetap
 alamat tocal
 pendidikan pasie
 pekerjaan pasien
 informasi tambahan berupa tanggal masuk, tanggal keluar, kode dokter

2. Indeks Nomor
Suatu kartu katalog yang berisikan nomor-nomor rekam medis semua pasien yang pernah berobat di
rumah sakit yang berisikan variable-variable data sebagai berikut:
a. tanggal register k.
b. nomor rekam medis
c. nomor register
d. nama pasien
e. jenis kelamin
f. tanggal lahir
g. umur
h. nama bangsal
i. dokter (kode/nama)
j. aktifitas pasien
3. Indeks Dokter
Indeks yang menyediakan data-data pasien yang diobati oleh dokter tertentu. Masukan dalam indeks
dokter biasanya berupa nama dan nomor rekam medis pasien, tapi juga berisi data lain seperti layanan
rumah sakit, lama rawat, tagihan-tagihan dan biaya
Indeks ini juga menunjukkan pasien mana yang dokternya berperan sebagai ahli bedah atau
konsultan, hasil akhir perawatan inap, dan setiap data lain yang mngkin diinginkan.
Komputer rumah sakit atau pelayanan data pemulangan dipakai untuk mengindeks penyakit dan
prosedur, maka pembuatan indeks dokter merupakan proses yang sederhana. Daftar bulanan atau
tahunan mengenai dokter dan nama-nama pasien biasa terpelihara.

4. Indeks Penyakit
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama penyakit semua pasien yang penah berobat
(mendapatkan yankes) di rumah sakit yang terdiri variable data sebagai berikut:
a. nomor rekam medis
b. tanggal lahir pasien
c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien
e. diagnose utama
f. kode diagnose utama
g. diagnose sekunder
h. kode diagnose sekunder
i. nama tindakan yang di terima pasien
j. kode tindakan
k. informasi tambahan berupa: nama dokter,
l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll

5. Indeks Tindakan / Operasi

Suatu kartu catalog yang berisikan nama-nama tindakan dan operasi semua pasien yang pernah
mendapatkan yankes di rumah sakit, terdiri dari variable sbb:
a. nomor rekam medis
b. tanggal lahir pasien
c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien
e. diagnose utama
f. kode diagnose utama
g. diagnose sekunder
h. kode diagnose sekunder
i. nama tindakan yang diterima pasien
j. kode tindakan
k. informasi tambahan berupa: nama dokter,
 l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll

6. Indeks Obat
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama tindakan operasi semua pasien yang pernah
mendapatkan yankes di rumah sakit yang terdiri dari variable data sbb:
a. nomor rekam medis
b. tanggal lahir pasien
c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien
e. diagnose utama
f. diagnose sekunder
g. kode diagnose sekunder
h. nama-nama obat yang di terima pasien
i. kode obat
j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb
k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, dll

7. Indeks Kematian
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama diagnose penyebab kematian semua pasien yang
pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang terdiri variable data sbb:
a. nomor rekam medis
b. tanggal lahir pasien
c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien
e. diagnose utama
f. kode diagnose utama
g. diagnose sekunder
h. kode diagnose sekunder
i. penyebab kematian pasien
j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb
k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, lama rawat, tgl masuk/keluar dll

H. PROSES (TATA CARA PENYIMPANAN INDEKS)

Kartu indeks disimpan sesuai dengan namanya, indeks utama pasien akan disimpan dengan cara disusun
secara alfabetik yang disusun seperti susunan kata-kata dalam kamus, jika ada perubahan data sosial maka
kartu yang baru digabung (diberi petunjuk)
Akses pada indeks apabila indeks masih berbentuk manual dapat dipermudah pengambilan kartu indeks ini
dengan menyimpannya dalam rak/laci yang tidak terlalu padat untuk mencari kartu yang dimaksud.
 Pengecekan terhadap kartu-kartu ini harus dilakukan secara berkala untuk menghindari kekeliruan yang
mungkin terjadi.
Sedangkan untuk rumah sakit yang sudah menggunakan sistem komputerisasi , maka data ini dapat di
gantikan dengan data base yang sudah tersimpan di computer.
Kartu indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, dll harus diberi garis warna pada setiap akhir tahun
sebagai tanda tutup tahun pada setiap kartu.
Cara simpan indeks nomor disimpan dengan cara susunan nomor-nomor rekam medis yang telah
dikeluarkan.
Cara penyimpan kartu indeks penyakit disusun dengan cara menggunakan nomor kode ICD-10 sama seperti
kartu indeks utama pasien juga harus dilakukan pengecekan secara berkala untuk menghindari kesalahan
letak informasi yang dimasukkan dalam kartu indeks yang bersangkutan.
Cara penyimpanan kartu indeks tindakan/operasi disusun berdasarkan nomor kode tindakan /operasi sesuai
ICD-9-CM (International Classification Disease And Health Problem Revision Clinical Modification) atau
ICOPIM (International Classification Of Procedures In Medicine).
Kartu indeks dokter disusun berdasarkan nomor kode dokter mulai dari urutan nomor kode terkecil sampai
urutan nomorkode yang terbesar.
Indeks kematian di susun berdasarkan nama pasien sama seperti susunan indeks utama pasien.

I. OUTPUT INDEKS

Informasi kesehatan yang dapat dipetik dari indeks adalah ketika permintaan dibuat tentang catatan medis
yang diagnosis tertentu. Ketelitian diperlukan karena semua catatan dengan diagnosis tertentu tersebut
dilibatkan. Catatan yang diperlukan ternyata memiliki lebih dari satu nomor kode sehingga petugas rekam
medis harus membicarakan semua nomor kode yang dapat memberikan data yang relevan, disamping ciri-
ciri lain pasien seperti kelompok usia, jenis kelamin, jenis pelayanan dan seterusnya.

ASSEMBLING

Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang artinya “Masuk Sampah
Keluar Sampah” dan pepatah kuno yang yang mengatakan “People Forget But Record Remember”, maka agar
rekam medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu disusun/ dirakit/assembling.
Assembling yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit
dokumen rekam medis sebelum disimpan.

A. Definisi assembling
Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam
medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan
bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah
sakit secara kronologis.
B. Tujuan assembling
Adalah member gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini
yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

C. Manfaat assembling
Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi data sosial pasien,
catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama
mendapat pelayanan.

D. Input (SDM)
Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR PROFESI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3 “Manajemen Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah
“mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.

E. Input (sarana dan prasarana)

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali
a. mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna pengendalian
rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode
dokter.
b. Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.
c. Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang
dilengkapi.
d. Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
e. Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi
dokumen.
2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon
(rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

F. Input (aturan assembling)

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II pasal 3

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-
kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rencana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan bila perlu
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat
a. Indetitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rancana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Persetujua tindakan bila perlu
h. Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberika
pelayanan kesehatan
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l. Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat tiba di saryankes
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila di perlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan
pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
 m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekammedis di assembling

1. Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat data rekam medis
2. Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis
3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit pencatat data untuk
dilengkapi
4. Prosedur penggabungan kartu kendali dengan dokumen rekam medis
5. Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke koding dan indeksing
6. Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan dikumen medis yang tidak lengkap
7. Prosedur penyerahan sensus harian ke analising dan reporting

G. Proses (tugas pokok dan fungsi)

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis,
peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaaan
nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

a. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
b. menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
c. Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir
rekam medis
d. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM
e. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit
gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
f. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah
dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
g. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali.
Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga
sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
h. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang
ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke
unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan
menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali di simpan menurut tanggal pengembalian
i. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
j. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan
k. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik
melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokument dan petugas
yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
 l. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada
kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
m. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
n. Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis baru dan
kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
o. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir
rekam medis
p. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM
q. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit
gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
r. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah
dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
s. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien kedalam kartu kendali.
Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga
sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
t. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang
ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan
yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku
ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut tanggal pengembalian
u. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
v. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
w. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan secara periodik
melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokument dan petugas
yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
x. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada
kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
y. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

H. Output assembling
Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.