ALUR PELAYANAN DAN PROSEDUR

PELAYANAN REKAM MEDIS

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1

1. PUTU NANIK SEPUTRI WAHYUNDARI (234630015)

2. I GUSTI A.A PUTU DIAN LESTARI (234630019)

3. YULI ANTARI (234630008)

PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2023
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam
medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSU Dharma
Yadnya, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim
ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang.
Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien
yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan
berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian
, akan mendapat pelayanan di registrasi.
 Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan
menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah
disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),
setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas
rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan
mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama
yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti
pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSU Dharma Yadnya pendaftaran
pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien
lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien
:
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSU Dharma
Yadnya
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.
 e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSU Dharma
Yadnya maka diberikan nomor rekam medis baru.

ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

TPRJ
TPP UGD

Nomor Register Sudah

(No RM baru) ada RM Instalasi
Rawat Inap
Rawatan ulang

Kontrol Nomor
Berobat ulang
POLIKLINIK
Pendidikan

Ruangan Penelitian
Pengolahan
Keperluan

kelengkap Indeks
Assembling/ Nama/
File
Checking coding

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata
cara penerimaan pasien rawat inap harus sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
 Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan
baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu
dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut
). Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien
perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RSU Dharma Yadnya
Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSU Dharma Yadnya
Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang
telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat
dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan
sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis
untuk meminta berkas rekam medis.
 (5) Berkas yang sudah disiapkan oleh petugas filling diantar ke tujuan
sesuai info dari admission
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.

ALUR PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

TPRI
TPP UGD

Nomor Register Sudah

(No RM baru) ada RM Instalasi
Rawat Inap
Rawatan ulang

Kontrol Nomor
Berobat ulang
POLIKLINIK
Pendidikan

Ruangan Penelitian
Pengolahan
Keperluan

kelengkap Indeks
Assembling/ Nama/
File/Simpan
Checking coding
C. Pelayanan rekam medis elektronik rawat jalan dan Rawat inap

Proses penyelenggaraan rekam medik elektronik adalah sebagai berikut:

1) Di tempat registrasi data sosial dimasukkan dalam komputer, kemudian data sosial
tersebut dikirim ke tempat pelayanan pasien sesuai dengan tujuan pasien.
2) Di tempat pelayanan pasien, dokter melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasilnya
dimasukkan kedalam komputer. Apabila dokter menganggap pasien memerlukan
pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan CT scan dan lain-lain, dokter akan menuliskan permintaan tersebut dalam
bentuk data-data dalam komputer kemudian akan dikirim ketempat pemeriksaan dan
hasilnya oleh petugas penunjang tersebut akan dikirim kembali kepada dokter yang
meminta.
3) Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dokter
membuat diagnosa dan memberikan terapi sesuai dengan diagnosanya. Obat-obatan yang
dibutuhkan pasien sesuai dengan diagnosanya akan dituliskan dalam bentuk data komputer
dan dikirimkan kepada bagian farmasi/apotik. Selanjutnya petugas farmasi akan memberi
obat sesuai dengan apa yang ditulis oleh dokter dalam bentuk data komputer.
4) Apabila dokter merencanakan tindak lanjut untuk pasien tersebut, dokter akan
memasukkan kedalam data komputer. Pelaksanaan dan hasilnya akan dituliskan dalam
bentuk komputer.
5) Apabila pasien tidak memerlukan pelayanan lebih lanjut, pasien diperbolehkan pulang.
Sedangkan data yang telah terisi akan tersimpan di server pusat rekam medik elekteronik
rumah sakit tersebut, dan tidak bisa dibuka oleh siapapun termasuk dokter yang merawat
kecuali apabila dibutuhkan, misalnya untuk kebutuhan pelayanan kembali kepada pasien
(pasien berobat kembali), pembuatan resume medik yang dibutuhkan oleh asuransi (pihak
ketiga yang membayar pembiayaan pasien) atas seizin pasien (secara tertulis), dan resume
medik dibuat oleh dokter yang merawat (sesuai dengan peraturan mentri kesehatan) untuk
kepentingan penelitian setelah mendapat izin dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
dan untuk alat bukti sah di pengadilan.
6) Apabila pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut, data rekam medik akan dikirimkan
ketempat perawatan pasien.
7) Semua hasil pemeriksaan, pengobatan selama ditempat perawatan rawat inap akan diisikan
kedalam komputer.
8) Setelah pasien selesai dirawat inap, maka data akan dikirim ke server untuk disimpan.
D. PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

REKAM MEDIS ELEKTRONIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman
01 1
B.03/RSUDY/VI/2022/821

Ditetapkan

SPO Direktur RSU Dharma Yadnya Denpasar

Tanggal terbit
PELAYANAN 15 JUNI 2022

dr. I Gusti Agung Ngurah Anom,MARS

Pengertian Rekam Medis Elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun
interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam
rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan
dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem komputer
Tujuan Sebagai acuan Tujuan utamanya adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan
serta untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan
terhadap masalah logistik, administrasi dan keuangan.
Kebijakan 1. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya Denpasar Nomor
No A.01/RSUDY/VI/2022/144 Tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Pada Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya Denpasar
2. Permenkes nomor 24 tahun 2022 tentang rekam medis

Prosedur 1. Sistem Identifikasi Pasien dan Pemberian Nomor Rekam Medis,

dentifikasi pasien dilakukan pada setiap kali pasien melakukan
pendaftaran pada pertamakali datang dengan melengkapi
identitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Proses alur pasien,dokumen pasien, prosedur ataupun proses alur
pasien dan dokumen pasien hampir sama, yang membedakan
adalah jika pasien setelah selesai pemeriksaan, dokter yang
menangani pasien mengisi rekam medis elektronik dan dokumen
pasien di simpan di saranan pelayanan kesehatan.
3. Kebijakan dalam pelayanan kegiatan rekam medis, kegiatan
pelayanan medis yang dilakukan dirumah sakit yang
bertanggungjawab terhadap pengisian isi rekam medis adalah :
dokter umum, dokter spesialis,tenaga paramedik, dan tenaga non
medis dan perawat yang langsung terlibat didalam pengisian rekam
medis elektronik.

Unit Terkait Tempat Pendaftaran Pasien, Costumer service, RM, Coder, Ranap
 dan Rajal.

PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman
B.03/RSUDY/VI/2022/822 01 1

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR 15 JUNI 2022 Direktur RSU Dharma Yadnya
OPERASIONAL

dr. I Gusti Ngurah Anom, MARS

NIK : 2580022015

1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat

tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis,
penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang diberikan
kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam medis bersifat
rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
2. Tujuan
1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan di RSU Dharma Yadnya
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan
penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak
atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.
3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis
4. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke
ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki oleh
RSU Dharma Yadnya dilarang disebarluaskan oleh pegawai RSU
Dharma Yadnya kepada siapapun, baik secara tertulis maupun lisan
kecuali atas izin Kepala RSU Dharma Yadnya.
3. Referensi SK Pelayanan Rekam Medis

4. Prosedur 1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan yaitu :
a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru
yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam
medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku
yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan
pendaftaran.
c. Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah
terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang
menerimanya.
d. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang
digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas
pasien.
e. KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal
Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada
pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi.
f. Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk
digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak
filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen
rekam medis ke filing.
g. Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku
yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
h. Karcis pendaftaran pasien.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah
berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti
pasien lama
3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan
 KIUP.
b. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk
membawa kembali bila datang berobat berikutnya.
c. Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek.
d. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
e. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa
:
f. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
g. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang
sesuai.
h. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
poliklinik yang sesuai.
i. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang
sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan
KIUP.
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a. Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien
rawat jalan.
b. Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran
pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
d. Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
e. Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama,
untuk keperluan statistic puskesmas.

6. Unit terkait Tempat Pendaftaran Pasien, Costumer service, RM, Coder, Ranap
dan Rajal.