BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan
menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu prosesmengantisipasi dan menyiapkan
perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-
sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RS berjumlah .... orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam
medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Pengolahan Data Rekam Medis dan Registrasi.
Instalasi rekam medis RS dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis
yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian
dari sistem prosedur pelayanan RS. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah
sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki
pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat
inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus
dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi
nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di
registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena
rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam
medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang maksud.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik
dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
a. Petugas yang kompeten.
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
c. Ruang kerja yang menyenangkan.
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien,
aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
b. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di
ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri
dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi
satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename
didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
– Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
– Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diawal nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan
statusnya.
– Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
– Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada rumah sakit disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “
sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS apakah sebagai penderita berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di
dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor
yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan
ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor
lama.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena
seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya
satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk
dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua
atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu
persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS membuat satu “ bank nomor” terdiri dari tujuh angka, menggunakan sistem
angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 1-00-00-00 sampai dengan 1-99-
99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.
2. Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan
dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Merah
1 Hitam
2 Hijau
3 Orange
4 Kuning Muda
5 Ungu
6 Merah Muda
7 Kuning
8 Hijau Tosca
9 Biru
3. Tulisan Alergi
Jenis alergi yang diderita oleh pasien ditulis pada rekam medis pasien
4. Tulisan Rahasia pada map rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap.
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka
pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat
angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai
dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada
kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
– Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
– Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas
masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
– Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang
hampir sama setiap harinya untuk setiap section
– Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat
ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
– Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
– Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
– Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2
angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama
dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu
lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada rak penyimpanan berkas rekam medis diberi tanda penunjuk berupa angka akhir guna mempercepat
pekerjaan menyimpan dan menemukan kembali rekam medis. Alat penunjuk ini, dipilih model yang kuat
tahan lama dan mudah dilihat.
Jenis sampul yang digunakan di RS adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit
(fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus
diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga
kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali
terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula
harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti :
tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu
diperlukan.
c. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna
rendah atau nilai gunanya telah menurun.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap
arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu
kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan Instalasi Rekam Medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit
terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau
daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
b. Direktur RS membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim
pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medik.
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RS.
Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
Sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan
Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS
adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang melayani pasien di RS
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RS.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain:
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi
rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di RS, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam
Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien
dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada
saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila
pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh
dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat, lengkap dan jelas
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan
ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang
bersifat individual.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang
dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam
medis/medical record maka :
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada
tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
– Tanggal Kunjungan
– Poliklinik yang melayani
– Diagnosis
– Tindakan yang diberikan
– Dokter yang menangani
berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
– Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan
pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
– Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien :
sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
– Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut,
kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
– Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan
lingkungannya.
– Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan
oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.
c) Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien.
Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik
ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll
e) Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh
dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama
pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien
untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum
tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
f) Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap
pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan
dokter.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian
seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
– Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama, dan riwayat
penyakit sekarang)
– Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama
pentingnya dengan hasil positif)
– Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan
konsultasi)
– Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk
bekerja)
– Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan
lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan
maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.
2) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
– Ringkasan
– Pembatas Masuk
– Surat Dokumen Pengantar
– Instruksi Pra/Pasca Bedah
– Catatan Anastesi
– Laporan Pembedahan
– Instruksi Dokter
– Catatan Perkembangan
– Lembar Konsultasi
– Catatan Perawat
– Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
– Pengawasan Khusus
– Hasil Pemeriksaan Laboratorium
– Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
– Salinan Resep
– Resume/Laporan kematian
4) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
– Pembatas Masuk
– Ringkasan Masuk & Keluar
– Riwayat Kelahiran
– Instruksi Dokter
– Catatan Perkembangan
– Lembar Konsultasi
– Catatan Perawat
– Grafik Bayi
– Pengawasan Khusus
– Hasil Pemeriksaan Laboratorium
– Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
– Salinan Resep
– Resume/Laporan kematian
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi
penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani
rekam medis tersebut yaitu:
– Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
– Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
– Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis)
yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis
yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding
sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding
sesuai klasifikasi masingmasing.
– Koding Penyakit (ICD-10)
– Pembedahan/Tindakan (ICD-9)
– Koding Obat-obatan
– Laboratorium
– Radiologi
– Dokter (pemberi pelayanan)
– Alat-alat
– Dan lain-lain
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan
surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat
tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini
haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.