ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN P

DENGAN DECOMPENSASIO CORDIS DIRUANG ICCU

RUMAH SAKIT UMUM dr.SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
KABUPATEN WONOGIRI

DISUSUN OLEH :
1. SUWARTO
2. SUWARTI
3.

SUMARNI

4.

SUYATNO

5.

DANAR SUNARTO

( SN 142044 )
( SN 142043 )

( SN 142039 )
( SN 142046 )
( SN 142009 )

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

BAB I
PENDAHULUAN

Decompensasi cordis adalah ketidakmampuan jantung untuk memenuhi

kebutuhan metabolism jaringan pada saat istirahat atau kerja ringan. Hal tersebut
akan menyebabkan respon sistemik khusus yang bersifat patologik,serta adanya
gejala yang khas(Fathoni,2007)
Prevalensi gagal jantung di Negara berkembang cukup tinggi dan makin
meningkat.Oleh karena itu gagal jantung merupakan masalah kesehatan yang
utama.
Setengah dari pasien yang terdiagnosis gagal jantung masih punya
harapan hidup 5 tahun(Fathoni,2007)
Penelitian Framingham menunjukan mortalitas 5 tahun sebesar 62% pada
pria dan 42% wanita(Sugeng dan Sitompul,2003)
Berdasarkan perkiraan tahun 1989,di Amerika terdapat 3 juta penderita
gagal jantung dan setiap tahunnya bertambah 400.000 orang.Walaupun angkaangka yang pasti belum ada untuk seluruh Indonesia,dapat diperkirakan jumlah
penderita

gagal

jantung

akan

bertambah

setiap

tahunnya(Sugeng

dan

Sitompul,2003)
Jumlah pasien gagal jantung di RSUD Dr.Soediran MS tahun 2014
dan cenderung mengalami peningkatan dari tahun ke tahun.
Oleh karena itu penulis tertarik untuk mengambil askep dengan penderita
gagal jantung di RSUD Dr Soediran MS wonogiri.

TUJUAN UMUM
Perawat memiliki pengetahuan dan ketrampilan yang baik dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gagal jantung.

TUJUAN KHUSUS
1.Mampu melakukan pengkajian secara baik pada klien gagal jantung
2.Mampu menegakan diagnose yang tepat pada klien dengan gagal jantung
3.Mampu merencanakan tindakan dan menentukan criteria hasil
4.Mampu memberikan implementasi sesuai dengan kebutuhan klien
5.Mampu mengevaluasi hasil dari tindakan yang diberikan

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP PENYAKIT
1. Definis
Dekompensasio kordis

atau gagal jantung adalah kegagalan

fungsi-fungsi pompa jantung dalam mencukupi kebutuhan darah

( nutrient dan oksigen ) secara adekuat sesuai dengan kebutuhan
jaringan ( Ogi Badisca, 2010 )
Gagal jantung adalah suatu kegagalan jantung dalam memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh (Barbara . C. Long, 1996 :
579)
2. Etiologi
Menurut Soeparman, (1993) Terjadinya gagal jantung dapat
disebabkan oleh berbagai hal. Secara umum penyebab gagal jantung
menurut dapat di kelompokkan sebagai berikut :
a. Disfungsi miokard
Misal : pada keadaan iskemic miokard, infark miokard
b. Pembebanan tekanan berlebih pembebanan sistolik (sistolic
overload)
Misal : stenosis aorta, hipertensi
c. Beban volume berlebihan pembebanan diastolik (diastolic
overload)
Misal : insufisiensi

aorta, insufisiensi mitral, insufisiensi

trikuspidal
d. Peningkatan kebutuhan metabolik peningkatan kebutuhan yang
berlebihan
Misal : anemia, demam
e. Gangguan pengisian (hambatan input)
Misal : stenosis mitral, stenosis trikuspidal
3. Menifestasi klinis
Menurut Tucker (1998) tanda dan gejala gagal jantung secara umum
meliputi : kelemahan, takipnea, pypsnea, nokturia, takikardia,
intoleransi aktifitas, anemia, mual muntah irama gallop, sianosis perifer,
gelisah, cracles, ronchi, sianosis.
Tanda dan gejala gagal jantung kanan :
a. Asites

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas

Peningkatan tekanan vena
Distensi vena leher
Edema
Hepatomegali
Splenomegaali
Peningkatan berat badan
Penurunan haluaran urin
Anoreksia (tucker, 1998)

Tanda dan gejala gagal jantung kiri :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Sesak nafas
Gelisah. Dypsnea pada saat aktifita atau istirahat
Orthopnea
Takipnea
Batuk kering tidak produktif
Haemoptisis
Peningkatan tekanan darah
Takikardi
Hipokalemia
Ronchi
Sianosis

4. Komplikasi
Menurut Tucker (1998), komplikasi dari gagal jantung menurut adalah :
a. Edema paru
b. Infark paru
c. Syok kardiogenik
5. Patofisiologi dan Pathway
Menurut Soeparman (1993) adalah bila jantung dihadapkan pada
beban yang berlebihan maka jantung dengan mekanisme kompensasi
yang ada secara intrinsik akan berusaha untuk meningkatkan
kemampuan kerjanya dalam mengatasi beban tersebut, sedemikian rupa
sehingga curah jantung dapat dipertahankan cukup besar untruk
memenuhi kebutuhan sirkulasi darah dalam tubuh. Mekanisme
kompensasi ini pada dasarnya adalah pendayagunaan cardiac reserve
atau daya kerja cadangan.

Beberapa kompensasi sebelum terjadinya gagal jantung adalah

dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsangan simpatis
berupa takikardia dan vasokonstriksi perifer, peninggian katekolamin
plasma, retensi garam dan cairan tubuh.
Gagal jantung ventrikel kiri atau gagal jantung kiri terjadi karena
adanya gangguan pemompa darah oleh ventrikel kiri. Sehingga aliran
jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhir sistolik dalam
ventrikel kiri dan volume akhir

diastolik dalam ventrikel kiri

meningkat, keadaan ini merupakan beban bagi atrium kiri dalam

kerjanya untuk mengisi ventrikel kiri pada waktu diastolik, dengan
akibat kenaikan rata-rata dalam atrium kiri pada aliran masuknya darah
vena pulmonal.
Apabila keadaan ini terus berlanjut maka bendungan akan terjadi
dalam paru-paru yang berakibat edema paru, sehingga akan
menimbulkan kelainan dan tanda-tanda akibat adanya peningkatan
tekanan dalam sirkulasi paru.
Keadaan ini merupakan hambatan bagi ventrikel kanan yang
menjadi pemompa darah untuk sirkuit paru (sirkulasi kecil). Apabila
beban dalam ventrikel kanan terus meningkat akan merangsang
ventrikel kanan untuk melakukan kompensasi dengan mengalami
hipertrofi dan dilatasi sampai batas kemampuannya dan apabila beban
ventrikel tersebut tetap meninggi dan tidak teratasi maka terjadilah
gagal janutung kanan sehingga pada akhirnya terjadi gaagl jantung
kanan dan kiri.
Gagal jantung kanan dapat pula terjadi karena gangguan atau
hambatan pada daya pompa ventrikel kanan sehingga isi sekuncup
ventrikel kanan menurun. Tanpa didahului gagal jantung kiri dengan
menurunya isi sekuncup ventrikel kanan tekanan dan volume akhir
dioastolik akan meningkat dan keadaan ini menjadi beban bagi atrium
kanan dalam kerjanya mengisi ventrikel kanan. Pada saat diastolik
dengan aikbat terjadi kenaikan tekanan dalam atrium kanan. Tekanan
dalam atrium kanan meninggi menjadikan hambatan pada aliran
masuknya darah dari vena kava superior dan inferior kadalam jantung
sehinga mengakibatkan kenaikan tekanan dan adanya bendungan pada

vena sistemik. Pada vena vena tersebut dengan segala akibatnya

( tekanan vena jugularis yang meninggi dan hepatomegali ). Apabila
keadaan ini terus berlanjut maka terjadi bendungan sistemik yang lebih
berat dengan akibat timbulnya edema tumit atau tungkai bawah dan
asites yang di sebut dengan gagal jantung kongestif.
6. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
Sasaran penatalaksanaan gagal jantung adalah untuk menurunkan
gagal jantung. Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas
miokard dan untuk menurunkan retensi garam dan air.
a. Tirah baring
Karena jantung tidak bisa diharapkan untuk benar-benar istirahat
maka

untuk

sembuh

hal

terbaik

yang

dilakukan

adalah

mengistirahatkan pasien.
b. Diuritik
Pembatasan garam dan air serta diuritik baik oral atau parental
akan menurunkan preload dan kerja jantung.
c. Morfin
Morfin adalah obat paling berguna menangani edema pulmonal
akut. Morfin dapat mencapai manfaat fisiologis yang bermanfaat
melalui efek vasodilatasi perifer, membentuk penampungan darah
perifer yang menurunkan aliran balik vena dan kerja jantung.
d. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian O2 dan menurunkan
konsumsi karbondioksida (CO2) melalui aktifitas yang dibatasi
oleh istirahat.
e. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
1) Mengatasi keadaan irreversible, termasuk tiroksikosis,
edema dan aritmia.
2) Digitalisasi
o Posisi digitalis
Digunakan alat untuk digitalis cepat 0,5 2 mg dengan
dosis 4 6 dosis selama 24 jam dan dianjurkan 2x0,5
mg selama 2 4 hari.
o Digoxin 0,17 1 mg IV dalam 4 dosis selama 24 jam.
o Cedilanide 1,2 - 1,6 mg IV dalam 24 jam

Dosis penunjang untuk gagal jantung. Digoxin 0,25

mg sehari untuk pasien lanjut dan gagal ginjal, dosis

disesuaikan.
Dosis cepat diberikan untuk mengatasi edema

pulmonal yang berat :

Digoxin 1 1,5 mg IV perlahan-lahan.
Cedilanide 0,4 0,8 mg IV perlahan-lahan.
f. Menurunkan berat badan
Menurunkan beban awal dengan diit rendah garam, diuritik dan
vasodilator (mansjoer, 2001 dan hudak gallo, 1997)
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Air way
Pengkajian ini terkait dengan kepatenan jalan nafas, baik
aktual maupun potensial (benda asing, darah, muntah, cairan,
lidah, maupun pembengkakan)
2) Breathing
Mencakup pengkajian dada inspeksi (pergerakan dada,
adanya trauma, keadekuatnya pernafasan, posisi trakea),
auskultasi

lapang

paru,

palpasi

ketidakstabilan

dada

(krepitasi, nyeri curiga fraktur)

3) Circulation
Pengkajian terhadap adanya perdarahan eksternal, warna
kulit, kelembapan, capillary refill time, palpasi nadi apikal
dan perifer.
4) Disability
Pengkajian kesadaran (GCS), ukuran dan reaksi pupil
5) Exposure adanya injury atau kelainan yang lain.
Pengkajian terhadap suhu serta
b. Pengkajian Sekunder
1) Full set of vital sign
Pengkajian TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi rate dan
saturasi oksigen)
2) Histori and head to toe
a) Histori (menggunakan prinsip SAMPLE)
S : subyektif (keluhan utama)
A: Allergies (adakah alergi terhadap makanan atau
obat tertentu)

M: Medication (obat obat yang sedang dikonsumsi)

P : Past Medical History (riwayat penyakit)
L : Last Oral Intake (masukan oral terakhir, apakah
benda padat atau cair)
E : Even (riwayat masuk rumah sakit)
b) Head To Toe
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Ekstrimitas
2. Diagnosa keperawatan
a. Penurunan kardiac output b.d penurunan kontraktilitas otot
jantung
b. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan suplai dan
c.
d.
e.
f.

kebutuhan O2
Pola nafas tidak efektif b.d komplain paru
Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung
Kurang pengetahuan tentang penyakit gagal jantung b.d kurang

g.
h.
i.
j.

sumber informasi
Gangguan istirahat tidur b.d insomnia
Resiko kerusakan intregitas kulit b.d kelainan kardiopulmonal
Gangguan eliminasi : BAB b.d kelemahan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh b.d gangguan gastrointestinal

3. Perencanaan keperawatan
a. Diagnosa 1
NOC :
setelah di lakukan tindakan keperawatan :
1) Klien dapat memiliki pompa jantung yang efektif.
2) Status sirkulasi perfusi jaringan dan tanda vital yang normal.
Kriteria hasil :
menunjukkan kardiac output adekuat yang di tunjukkan
dengan TD, nadi, ritme normal, kuat melakukan aktifitas
tanpa dypsneau dan nyeri.
NIC :
Cardiac care akut :
1) Evaluasi adnya nyeridada
2) Auskultasi suara jantung
3) Evaluasi adanya cracles

4) Monitor status neurologi

5) Monitor intake / output urine
6) Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk oistirahat
Circulary care :
1) Evaluasi nadi dan edema perifer
2) Monitor kulit dan ekstremitas
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Pindah posisi klien setiap 2 jam
Rasionalisasi:
1) Adanya nyeri menunjukkan ketidak adekuatan suplai darah
ke jantung.
2) Masih adanya irama gallop, cracles, takhikardia yang
mengindikasikan gagal jantung.
3) Gannguan SSP mungkin

menghubungkan

dengan

penurunan cuarah jantung.

4) Munculnya tanda gejala gagal jantung menunjukkan
penurunan cardiac output.
b. Diagnosa 2
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat menoleransi
aktivitas dan melakukan ADL dengan baik.
Kriteria hasil :
1) Berpartisipasi dalam aktifitas fisik dengan TD, HR, RR
yang sesuai
2) Warna kulit normal, hangat dan kering
3) Toleransi aktivitas meningkat
NIC :
1) Mementukan penyebab intoleransi aktifitas dan istirahat
2)
3)
4)
5)

klien sehari-hari
Kaji kesesuaian aktifitas dan istirahat klien sehari-hari
Peningkatan aktifitas secara bertahap
Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap
Ketika membantu pasien berdiri observasi gejala intoleransi
aseperti mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran dan

tanda-tanda vital
6) Lakukan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktifitas
Rasional :
1) Menentukan penyebab dapat membantu menentukan
intoleransi
2) Terlalu lama bed rest dapat memberi kontribusi pada
intoleransi aktifitas

3) Peningkatan aktifitas membantu mempertahankan kekuatan

otot tonus
4) Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma
hipotensi postural dan dypsneua
5) TTV dan HR respon terhadap ostostatis sangat beragam
6) Ketidak efektifan berkontribusi terhadap kekuatan otot dan
struktur sendi
c. Diagnosa 3
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas pasien
menjadi efektif.
Kriteria hasil :
Menunjukkan pola nafas yang efektif tanpa adnya sesak nafas
NIC :
1) Monitor rata-rata irama kedalaman dan usaha untuk
bernafas
2) Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan obat
bantu dan retraksi dinding dada
3) Monitor suara nafas
4) Monitor kelemahan otot diafragma
Rasional :
1)Mengetahui keefektifan pernafasan
2)Untuk mengetahui penggunaan otot bantu pernafasan
3)Mengetahui penyebab nafas tidak efektif
d. Diagnosa 4
NOC :
setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mengalami
keaseimbangan cairan dan elektrolit
Kriteria hasil :
1) Bebas dari edema anasarka, efusi
2) Suara paru bersih
3) CO, tanda vital dalam bats normal
NIC :
Fluid monitoring
1) Monitor status hidrasi kelembapan membran mukosa, nadi
adekuat
2) Monitor tnada-tanda vital
3) Monitior adnya indikasi overload/ retraksi
4) Kaji daerah edema jika ada

e. Diagnosa 5
NOC :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan
menjadi efektif.
Kriteria hasil :
1)Mendemonstrasikan status sirkulasi yang di tandai dengan :
a) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan
b) Tidak ada ortostatik hipertensi
c) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial
2)Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan :
a) Berkomunikasi

dengan

jelas

dan

sesuai

dengan

kemampuan
b) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
NIC :
1) Memonitor adanya daerah tertentu yang hnaya peka
2)
3)
4)
5)

terhadap panas/dingin/tumpul
Batsi gerakan pada kepala leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis

f. Diagnosa 6
NOC :
Setelah di berikan penjelasan p mengerti proses penyakitnya dan
program perawatan serta terapi yang diberikan dengan indikator:
Pasien mampu :
1) Menjelaskan tentang penyakit
2) Mengenal kebutuhan perawat dan pengelolaannya tanpa
cemas
NIC :
Pengetahuan tentang penyakitnya.
Aktifitas :
1) Kaji pengetahuan pasien tentang penyakitnya
2) Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala)
3) Jelaskan tentang program pengobatan dan alternayif
pengobatan
4) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan
untuk mencegah komplikasi
5) Diskusikan tentang terapi dan pilihanya

6) Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit,

prosedur perawatan dan pengobatan
Rasional ;
1) Memepermudah dalam memberikan penjelasan
2) Meningkaykan pengetahuan dan mengurangi cemas
3) Mempermudah intervensi
4) Mencegah keparahan penyankit
5) Memebri gambaran tentang pilihan terapi yang bisa di
gunnakan
g. Diagnosa 7
NOC :
Setelah dilakukan

tindakan keperawatan diharapkan

pasien

melaporkan keseimbangan optimal dari istirahat tidur dan

aktifitas.
Kriteria hasil :
1) menggambarkan faktor yang mencegah atau menghambat
tidur
2) Mengidentifikasi teknik untuk menginduksi tidur

NIC :
1) Kurangi kebisingan
2) Atur prosedur untuk memberi jumllah terkecil gangguan
selam periode tidur
3) Batasi asupan cairan waktu malam dan berkemih sebelum
tidur
4) Kaji waktu tidur rutin bersana pasien, keluarga
5) Menjelaskan pada pasiendan keluarga penybab gangguan
tidur dan kemungkina cara untuk menghindarinya
h. Diagnosa 8
NOC :
Setelah dilakukan tndakan keperawatan

pasien menunjukka

intrgitas kulit bebas dekubitus

Kriteria hasil :
1) Berpartisipasi dalam pengkajian risiko
2) Mengurangi etiologi dan tindakan pencegahan
3) Menjelaskan rasional intervensi
NIC :

1) Dorong latihan rentang gerak dan mobilitas beban berat

badan
2) Ubah posisi atau instruksikan pasie n untuk berbalik
mengangkat berat badanya setiap 30 menit swampai 2 jam
3) Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin unntuk
mengurangi gesekan
4) Amati adnya eritema dan kepucatan dan lakukan palpasi
untuk mengetahui adnya area hangat dan jaringan seperti
spon pada setiap perubahan posisi
5) Jangan gosok area yang kemerahan atau menggosok di atas
tonjolan tulang
6) Instruksikan pasien dan keluarga tentang teknik spesifik yang
di gunakan di rumah untuk mencegah dekubitus
i. Diagnosa 9
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan eliminasi
BAB pasien normal
Kriteria hasil :
1) Pasien melaporkan defekasinya sedikitnya 2-3 hari
2) Menggambarkan komponen defekasi yang efektif
3) Menjelaskan rasional perubahan gaya hidup
NIC :
1) Ajarkan pentingnya diet seimbang
2) Anjurkan satu gelas air hangat yang diminum 30 menit
sebelum sarapanbantu pasien untuk posisi semi jongkok
normal untuk memungkinkan penggunaan optimal otot
abdomen dan efek gravitasi saat di toilet
3) Pantau adanya stimulasi vagal ( pusing, nadi lambat)
4) Jelaskan bagaimana menggunakan laksatif yang tidak
menghasilkan bulk
5) Lindungi kulit dari kontaminasi
6) Hindari duduk lama dan mengejan swaat defekasi
j. Diagnosa 10
NOC :
Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

asupan

seimbang dengan kebutuhan tubuh

Kriteria hasil :
1)
Menyebutkan pentingnya nutrisi yang baik
2)
Mengidentifikasi asupan harian
3)
Menyebutkan metode peningkatan nafsu makan
NIC :

nutrisi

1) Timbang berat badan setiap hari, pantau hasil pemeriksaan

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

laboratorium
Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
Beri suasana makan yang rilek
Anjurkan makan sedikit tapi sering
Ajarkan pasien untuk istirahat sebelum makan
Pertahankan kebersihan mulut yang baik
Anjurkan pasien untuk makan roti kering saat bangu tidur
Bicarakan tentang keuntungan dari kepatuhan dan

konsekuensi dari ketidak mampuan

9) Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Evaluasi
Untuk evaluasi kita mengacu pada kriteria hasil dari tiap tiap
diagnosa keperawatannya.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal

: SELASA/2 Juni 2015

Jam

: 14:00 WIB

Pengkaji

: KELOMPOK 5

Ruang

: ICCU Rumah Sakit Umum dr Soediran Mangun Soemarso

kabupaten wonogiri

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan terahir
Alamat
No CM
Diagnostic medis
Tanggal masuk
2. Penanggung jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. P
laki-laki
80 th
Islam
menikah
tani
SD
Bendungan ,Jendi,Selogiri
500246
Decompensasio Cordis
30 Mei 2015

: Tn. W
: 35 Th
:D3
: PNS
: Bendungan ,Jendi,Selogiri
: Cucu

3. Pengkajian primer
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas.
b. Breathing
Pasien mengatakan mempunyai kesulitan dalam bernapas yaitu
sesak napas , bunyi nafas ronchi. Untuk mengatasi masalah
tersebut pasien bernafas secara perlahan-lahan. Pasien terpasang
alat bantu pernafasan O2 kanul nasal dengan dosis 3-4 liter per
menit. Posisi yang nyaman bagi pasien adalah posisi setengah
duduk atau semifowler. Pasien dahulu mempunyai kebiasaan
merokok.

RR : 30 x / menit.
SPO2: 95%
c. Circulation
Warna kulit sawo matang, tidak ada perdarahan, CRT < 2detik
d. Disability
Kesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6. Besar pupil 3mm
e. Exposure
Akral hangat, suhu 37o C
4. Pengkajian sekunder
a. Fullset of vital sign
TD : 113/ 64 mmHg
NADI: 82 x/ menit
RR : 30 x/ menit
S
: 37o C
b. Histori and head to toe
1) Histori ( SAMPLE)
S : subyektif (keluhan utama)
Pasien mengatakan Sesak nafas dan batuk.

A : Allergies
Pasien dan keluarga mengatakan selama ini pasien tidak
pernah mengalami alergi terhadap makanan ataupun obat
obatan.
M : Medication
Pasien mengatakan tidak pernah minum obat obatan sampai
dengan masuk rumah sakit.
P : Past Medical Histori
Pasien dan keluarga mengatakan belum pernah menderita
penyakit yang separah seperti ini. Pasien apabila sakit
hanya berobat jalan ke dokter praktek swasta. Pasien dan
keluarga mengatakan tidak punya riwayat penyakit menular
maupun penyakit keturunan misalnya: DM, Hipertensi,
TBC paru maupun yang lainnya.
L : Last Oral Intake
Waktu dilakukan pengkajian di ruang ICCU, pasien
mengatakan makan terakir pada siang hari dalam bentuk
sajian bubur

jam 12 : 00 WIB hanya habis 3 sendok

makan, dan minum juga sama hanya habis kurang lebih 1

gelas air.
E : Event

pasien merasa batuk dan sesak napas, badan lemas. oleh

keluarganya dibawa ke IGD rumah sakit pada tanggal 30
Mei 2015 jam 19.00 dengan pemeriksaan pisik diperoleh
data TD: 113/64 mmhg nadi: 82 x/menit RR: 30 x/menit
suhu: 37oC. GCS: E4 V5 M6 dan telah dilakukan
pemeriksaan EKG
2) Head to Toe
a) Kepala
Kepala lonjong, kulit kepala lembab, agak kotor ( lepek ),
bentuk simetris, dan pertumbuhan rambut merata, terdapat
uban.
Mata bersih, penglihatan baik, sclera an ikterik, konjungtiva
tidak anemis, reflek pupil terhadap cahaya baik, terdapat
lingkaran gelap di bawah mata
Telinga, bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada
nyeri,

bersih,

pasien

mengalami

penurunan

dalam

pendengaran.
Lubang hidung bersih, tidak ada sekret, tidak ada nyeri,
simetris, pasien terpasang kanul nasal dengan dosis 3 4
liter per jam.
Mulut, pasien dapat berbicara dengan baik, bibir normal,
selaput mukosa bibir lembab, keadaan gigi baik, namun
sudah tidak lengkap. Warna lidah merah muda, tidak ada
dahak ketika batuk.
b) Leher
Leher tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada nyeri tekan
pada daerah leher, dan tidak ada nyeri saat menelan.
c) Dada
Paru

Inspeksi

: bentuk dada simetris, tidak ada

kelainan bentuk dada, terdapat retraksi otot dada,

kecepatannya 30x/ mnt

Palpasi
: tidak ada massa dan ada nyeri

tekan
Perkusi

: sonor

 Auskultasi : suara nafas ronchi di daerah lapang dada

sebelah kiri
Inspeksi
: ictus cordis tampak?
Palpasi
: nyeri tekan pada dada sebelah kiri
Perkusi :
Batas atas jantung intercosta 3-4
Batas kanan : linea sternalis kanan
Batas kiri
: linea midklavikula kiri
Auskultasi : bunyi jantung lemah tidak ada suara
tambahan gallop.
d) Abdomen
Inspeksi: simetris, tidak ada luka pada abdomen,warna
kulit kuning langsat
Auskultasi: peristaltic usus 10 x/mnt
Perkusi: tidak ada udara,tidak ada penumpukan cairan
organ.
Palpasi: ada massa nyeri tekan pada abdomen bagian
kiri atas.
e) Ekstrimitas
Atas
Terpasang infuse RL dipasang pada tanggal 30 Mei
2015

saat masuk IGD dengan jumlah tetesan

20

tetes/menit mikro pada tangan kanan bawah. Tidak ada

polidaktil, alat gerak lengkap dan tidak ada kelainan,
kekuatan otot 5, gerakan bahu,siku,pergelangan tangan
baik
Bawah
Pada ekstremitas bawah tidak terdapat kelainan, tidak
ada adema,tidak ada varises,alat garak lengkap,kekutan
otot 5, bentuk kaki sempurna,gerak panggul, lutut,
pergelangan kaki dan jari baik.
5. Data tambahan
a. Aktivitas, istirahat dan tidur
Sebelum sakit:
Sebelum sakit pasien tidak pernah melakukan olah raga, dalam
beraktifitas pasien tidak menggunakan alat bantu serta tidak ada

gangguan aktifitas, pasien

kerja sebagai seorang petani, yang

sehari harinya pergi kesawah.

Apabila saat bekerja pasien merasa lelah, pasien langsung
beristirahat untuk menghilangkan lelahnya, pasien tidak memiliki
waktu luang karena pasien bekerja petani .
Pasien tidur

7-8 jam pada malam hari. Pasien tidur dengan

nyenyak karena pasien kelelahan setelah kerja. pasien juga

tidakpernah menggunakan obat tidur. Pasien tidak mempunyai
gangguan tidur. Pada siang hari jarang tidur.
Saat sakit:
Pada saat sakit pasien tidak bisa beraktifitas, ADL dibantu oleh
keluarganya. seperti makan, BAB, BAK dll, pasien hanya dapat
tidur di tempat tidur, pasien juga merasakan cepat lelah.
Saat sakit pasien mengatakan memperoleh banyak istirahat yang
cukup mendapatkan program bedrets total dari rumah sakit.
Pada saat sakit pola tidur pasien terganggu pasien hanya tidur 3-4
jam pada malam hari. Pada malam maupun siang hari pasien tidak
bisa tidur karena merasakan sesak nafas dan batuk. Kondisi pasien
saat ini sangat mengganggu tidur pasien. Dengan kondisi pasien
sekarang tidurnya menjadi terganggu, kadang tidur kadang bangun
pada malam hari.
b. Cairan
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan minum 6 7 gelas perhari jumlahnya kurang
lebih 1400 cc, pasien menyukai minum teh. Selain minum teh
pasien juga suka semua jenis minuman seperti air putih dan kopi.
Klien mengatakan tidak pernah minum minuman keras atau
alkohol.
Saat Sakit :
Saat sakit, pasien hanya minum 1 gelas perhari ( 200 cc ),
mendapatkan infus RL 20 tetes/menit mikro.

c. Nutrisi
Sebelum sakit:
Setiap harinya pasien makan nasi serta pasien suka makan sayur
terong, pasien makan 3X sehari. Pasien alergi jika makan ayam dan
telur. Pasien tidak mempunyai gangguan dalam mengunyah dan
menelan. Kondisi gigi pasien bagus, tapi jumlah gigi sudah
berkurang karena sudah bertambahnya

usia. Pasien tidak

mempunyai riwayat pembedahan pada pencernaannya.

Saat sakit:
Pada saat sakit, pasien hanya menghabiskan seperempat porsi yang
diberikan oleh Rumah Sakit. Dari Rumah Sakit pasien mendapat
diit Jantung II ( bubur nasi, sayur, buah dan lauk ). Pasien tidak
terpasang NGT. Tetapi pasien terpasang infus RL 16 tpm di tangan
kanannya.
d. Eliminasi faeses
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB 2X sehari, karakteristik feses lunak, tidak
berlendir,juga tidak terdapat darah. Pasien tidak terbiasa minum
obat pencahar, serta pasien tidak mempunyai kesulitan dalam BAB.
Pasien tidak menggunakan alat bantu untuk BAB
Saat sakit:
Pasien mengatakan BAB 3X selama 5 hari sampai pengkajian
dilakukan. Karakteristik feses lunak, tidak ada lendir dan tidak ada
darah.
e. Pesonal hygiene
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan mandi 2X sehari, gosok gigi juga 2X yaitu pada
pagi dan sore hari. Pasien mandi di kamar mandi, pasien mencuci
rambut jika pasien ingat, pasien bisa melakukan personal hygiene
secara mandiri. Serta pasien ganti baju 2X sehari yaitu pada pagi
dan sore hari.
Saat sakit:
Pasien tidak mandi tetapi pasien hanya sibin. Semua kegiatan yang
berhubungan dengan personal hygiene dibantu oleh keluarga.
Pasien sibin 2X sehari, ganti baju 2X sehari yaitu pagi dan sore

hari. Pasien merasa tidak puas hanya dengan sibin dan ganti baju
diatas tempat tidur karena pasien tidak bisa melakukannya sendiri.
f. Sex
Pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual lagi dengan
istrinya, karena pasien merasa dirinya sudah tua. Pasien
mempunyai 3 orang anak yaitu 2 anak laki-laki dan 1 anak
perempuan
g. Psikososial dan spiritual
Status Emosi:
Pasien dapat mengekspresikan perasaannya yaitu merasa sedih,
suasana hati pasien tidak menentu. Pasien ingin berkumpul dengan
keluarganya. Perasaan pasien saat ini sedih dengan kondisinya
sekarang yang sedang sakit. Apabila sedih pasien berusaha agar
cepat sembuh agar keluarganya senang dan dirinya pun juga ikut
senang.
Konsep Diri:
Pasien menganggap dirinya sangat berharga dalam keluarga karena
sangat disayangi oleh keluarganya. Pasien dapat membahagiakan
diri dan keluarga meskipun sedang sakit.
Hubungan Sosial:
Pasien mempunyai teman dekat yang ada di desanya. Pasien sangat
percaya dengan adiknya. Pasien mudah bergaul dengan sesama di
masyarakat. Pasien mengikuti organisasi didalam masyarakat atau
kegiatan di masyarakat misalnya pengajian, arisan, yasinan, gotong
royong dll.
Spiritual:
Pasien menganut agama islam. Pasien adalah individu yang taat
beribadah, seperti shalat 5 waktu, puasa dll. Menurut pasien Allah
SWT adalah segala-galanya bagi pasien. Karena Allah yang
menciptakan pasien dan alam semesta beserta isinya. Pasien
mengatakan ada hambatan dalam beribadah selama pasien sakit.
Pasien berpesan pada anak-anaknya untuk senantiasa beribadah
dan berdoa kepada Allah agar pasien cepat disembuhkan dari
sakitnya.

6. Pemeriksaan penunjang
Radiologi
Pemeriksaan belum dilakukan

Laboratorium
Tanggal 30 Mei 2015

Pemeriksaan

hasil

rujukan

satuan

10,2
3.36
152
29.8

mg/dL
k/uL
u/ml
%
106/uL

5,43

12,0-18,0
4,20-6,20
140-440
40,0-52,0
0-10
4,40-5,90

Neutrofil
Limfosit
Basofil/monosit
Nilai-nilai MC
MCV
MCH
MCHC

82,6
8,1
9,3

36,0-66,0
25,0-40,0
-

%
%
%

88,6
26,8
30,2

8,0-100,0
26,0-34,0
32,0-36,0

U3
Pg
g/dl

Ureum
Creatinin
Fungsi Hati
SGOT
SGPT

111
1,51

1,50-50,0
0,6-1,3

Mg/dl
Mg/dl

57
71

0-50
0-50

uL
uL

hematologi
Haemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
LED
Eritrosit

Tanggal 1 Juni 2015

Pemeriksaan
kimia klinik
Lemak:
Kolesterol
Trigliserida
HDL(kolesterol)
LDL(kolesterol)
Asam Urat
Albumin

hasil

rujukan

172
274
14
103,2
8,10
3

<200
60-150
>35
<160
3,4-7,0
3,5-5,0

satuan

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
g/dl

Natrium
Kalium
Klorida

141,0
4,46
10,6

135-155
3,5-5-5
96-108

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

7. Terapi
Tanggal 2 Juni 2015
O 2 Kanul 3 lite/menit
Infus RL 20 tetes/menit mikro
Broaced 1 gram / 24 jam
Antalgin 500 mg /12 jam
Ranitidin 50 mg /12 jam
Flumuxil 300 mg /12 jam
Furosemid 10 mg /8 jam
Nebulaiser Ventolin : Flixotide 2,5 mg : 2,5 mg (kalau perlu)
Oral Interhistin 3 x 40 mg
Oxopect 3 x 1 tablet
KSR 1 x 1 tablet
Sohobion 1x 1 tablet

Tanggal 3 Juni 2015

O 2 Kanul 3 lite/menit
Infus RL 20 tetes/menit mikro
Broaced 1 gram / 24 jam
Antalgin 500 mg /12 jam
Ranitidin 50 mg /12 jam
Flumuxil 300 mg /12 jam
Furosemid 10 mg /8 jam
Nebuliser Ventolin : Flixotide 2,5 mg : 2,5 mg (kalau perlu)
Oral Interistin 3 x 1 tablet
Oxopect 3 x 1 tablet
KSR 1 x 1 tablet
Sohobion 1x 1 tablet

Tanggal 4 Juni 2015

O 2 Kanul 3 lite/menit
Infus RL 20 tetes/menit mikro

Broaced 1 gram / 24 jam

Antalgin 500 mg /12 jam
Ranitidin 50 mg /12 jam
Flumuxil 300 mg /12 jam
Furosemid 10 mg /8 jam
Nebuliser Ventolin : Flixsotit 2,5 mg : 2,5 mg (kalau perlu)
Oxopect 3 x 1 tablet
KSR 1 x 1 tablet

B. ANALISA DATA
N
O
1

DATA FOKUS

DS :

PROBLEM

Pola nafas tidak Penurunan komplien

- pasien mengatakan efektif

sesak nafas.

ETIOLOGI

paru

PARAF

- pasien mengatakan
dada

ampeg

dan

batuk batuk.
- pasien mengatakan
terasa lelah.
DO :
- pasien tampak lelah.
- TD: 113/64 mmHg.
- RR: 30 x/ menit.
- S : 37 oC.
- SPO2: 95%
- MAP: 85
- pasien tidur dengan
posisi

setengah

duduk.
- pasien terpasang 02
kanul 3l/ menit.
- suara nafas ronchi
dilapang

dada

sebelah kiri.
-

bunyi

jantung

lemah
-

perkusi

terdapat

suara sonor.
- ictus kordis tampak.
2

terdapat

retraksi

otot dada.
DS :
- pasien mengatakan
untuk

beraktifitas

di atas tempat tidur

badan masih terasa
lemah.

Itoleransi aktifitas

Ketidak seimbangan
antara suplay
O2
kebutuhan.

dengan

- DO :
-Pasien tampak lemas
- RR : 30x/menit
setelah aktifitas
Bed rest total
DS :

-Pasien

Gangguan

mengatakan pemenuhan

perut terasa sebah.

-Pasien

Gangguan
gastroentestinal

kebutuhan nutrisi

mengatakan

tidak nafsu makan .

DO :
-Makan

hanya

3sendok, minum 1
gelas setiap makan
Antopometri : IMT
Biochemical:

Hb:

10,2 dan albumin: 3

Clinical sign: Pasien
tampak lemas.
Diit:

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan komplien paru.
2. intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay o2 dengan kebutuhan.
3. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan gangguan
gastrointestinal.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO.

TUJUAN DAN

INTERVENSI

PARAF

DX
1

KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam -Pantau
diharapkan

sesak

pola

nafas,

napas kedalaman, frekwensi, irama

berkurang

nafas

-Pasien mengatakan sesak -Pertahankan

nafas berkurang

posisi

tidur

semi fowler

-Pasien mengatakan dada Mempertahankan pemberian

ampek,batuk-batuk

O2.

berkurang

-Bantu dengan latihan nafas

TTV normal(TD : 120/80 dada.

mmHg,RR

16-24

/menit,HR: 60-80 x /menit,

S :36,5oC 37oC .)
-Pasien
2

melakukan

relaksasi
Setelah dilakukan tindakan Pantau Itoleransi aktifitas.
keperawatan 3 x 24 jam -Beri posisi yang nyaman
diharapkan suplay darah -Kaji penyebab kelelahan
terpenuhi .

-Pertahankan posisi tirah baring

-Pasien menunjukkan pola

nafas efektif.
TTV normal (TD : 120/80
mmHg, RR : 16-24 x
/menit,

HR:

60-80

/menit, S: 36,5oC 37o C .)

-Itoleransi

aktifitas

meningkat.
-Warna kulit normal
3

-Akral hangat
Setelah dilakukan tindakan Timbang berat badan setiap
keperawatan 3 x 24 jam, hari.
asupan nutrisi seimbang - Jelaskan pentingnya nutrisi

dengan kebutuhan tubuh

yang adekuat.

-Menyebutkan pentingnya - Anjurkan makan sedikitnutrisi yang baik.

sedikit tapi sering bila perlu

-Mengidentifikasi asupan

pasang sonde.

nutrisi harian.

- kolaborasi dengan ahli gizi.

-Nafsu makan meningkat.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL NO

IMPLEMENTASI

RESPON

DAN JAM
2 Juni 2015

DX
1,2,

Mengobservasi keadaan S : Pasien mengatakan

jam 14.00

umum pasien.

lemas

Memonitor TTV

napas,dada

PARAF

sesak
ampek

batuk mudah lelah

O:Kesadaran
composmentis pasien
tampak lelah, nafas
dangkal .
TTV:
TD

:116/72

mmHg
MAP : 87
HR

: 65 x /menit

RR

: 30 x /menit

SPO2 : 95 %
S
16.00

Membantu
2

16.30
3

melakukan S : Pasien bersedia

personal higine mandi.

Memberikan
sesuai diit.

: 36,5o C

O : Pasien kooperatif

makan S : Pasien bersedia

O : Pasien malas,habis
3 sendok

17.00
1,2,

Memonitor TTV

S : Pasien bersedia di

Memberikan Injeksi

injeksi

-Furosmid 10 mg/8 O :Injeksi dan obat

jam

oral
-Interhistin 40 mg/8 advis,

jam

masuk

sesuai

tidak

terjadi

alergi.

-Oxopet 1 tab /8 jam

TD

:108/55

mmHg
MAP : 83
HR

: 68 x /menit

RR

: 28 x /menit

SPO2 : 95 %
S
18.00

Memonitor TTV
Mengukur
1,2,

: 36,5o C

S : Pasien bersedia
balance O :

cairan

TD

:132/80

mmHg
MAP : 80
HR

: 68 x /menit

RR

: 28 x /menit

SPO2 : 95 %
S

: 36,5o C

Input : 685
Output : 515
IWL : 325
BB : 65 kg
19.00

Memberikan injeksi

S : Pasien bersedia

Brocsed 1 gr/24 jam

O : Injeksi masuk

Flumusil

300 mg /12 sesuai

advis,

tidak

1,2,

jam

terjadi alergi.

3
21.00

Mengobservasi keadaan S : Pasien mengatakan

umum pasien

sesak

nafas

berkurang,batuk
malam
1,2,

hari,

bila
badan

masih lemas.

O:
TD

:132/76

mmHg
MAP : 80
HR

: 80 x /menit

RR

: 30 x /menit

SPO2 : 95 %
S
24.00

Memberikan injeksi

: 36,5o C

S:

Antalgin 500 mg /12 O : Injeksi masuk

jam

sesuai

advis,

tidak

Ranitidin 50 mg /12 jam

terjadi alergi.

Memonitor TTV

S:

Memberikan Injeksi

O : Injeksi masuk

1,2,
3

3 Juni 2015
01.00

1,2,
3

-Furosmid 10 mg/8 sesuai advis.

jam

TD
mmHg

:112/76

MAP : 80
HR

: 80 x /menit

RR

: 30 x /menit

SPO2 : 96 %
S
02.00

Memonitor TTV
1,2,

: 36,5o C

S:
O : Injeksi masuk

sesuai advis.
TD

:100/57

mmHg
MAP : 80
HR

: 86 x /menit

RR

: 30 x /menit

SPO2 : 96 %
S
03.00

Memonitor TTV

: 36,8o C

S:
O : Injeksi masuk

1,2,

sesuai advis.

TD

:103/60

mmHg
MAP : 76
HR

: 84 x /menit

RR

: 30 x /menit

SPO2 : 96 %
S
05.00

06.00

: 36,5o C

Membantu menyiapkan S : Pasien bersedia

personal higine.

O : Pasien kooperatif

Memonitor TTV

S : Pasien bersedia

Mengukur

balance O :

cairan

TD

1,2,

:98/67 mmHg

MAP : 87

HR

: 80 x /menit

RR

: 30 x /menit

SPO2 : 96 %
S

: 36,5o C

Input : 554
Output : 704
IWL

: 406

BB

: 65 kg

Balance cairan 152

07.00

Memberikan
sesuai diit.

O : Makan habis 3

Memberikan Injeksi:

sendok,minum

-Flumusil
1,2,
3

makan S : Pasien bersedia

300mg /12 setengah gelas

jam

Injeksi masuk sesuai

Memberikan obat oral

advis

Interhistin 40mg / 8 jam

Oxsopet 1 tab /8 jam
KSR 1 tab / 24 jam
Sohobion 1 tab / 24 jam
08.00

Memonitor TTV

S:
O : Pasien kooperatif
S : Pasien bersedia
O:

1,2,
3

TD
mmHg
MAP : 85

:116/64

HR

: 84 x /menit

RR

: 28 x /menit

SPO2 : 98 %
S
09.00

: 36,5o C

Memberikan Injeksi

S:Pasien bersedia

Furosemid 10 mg /8 jam

O : Injeksi masuk
sesuai advis

10.00

Memasang NGT untuk S:Pasien bersedia

makanan

O : Pasien Kooperatif

Memberikan Diit sonde

S:Pasien bersedia

1,2,
11.00

O :diit habis 1 porsi

Pasien tidak muntah
12.00

Memonitor TTV

S :Pasien Kooperatif

Memberikan Injeksi:

O : obat masuk sesuai

-Antalgin 500 mg /12 advis

3

jam

TD

:100/60

-Ranitidin 50 mg / 12 mmHg
jam
1,2,
3

MAP : 76

-Oral : Interhistin 3 x 1 HR

: 80 x /menit

tablet

RR

: 28 x /menit

Oxopect 3 x 1 tablet

SPO2 : 98 %
S

14.00

Memonitor

: 36,5o C

keadaan S : Pasien mengatakan

umum

sesak

nafas

Memonitor TTV

berkurang

,tidak

nyaman

dengan

pemasangan NGT

O : Keadaan umum
membaik
Kesedaran
1,2,

komposmetis

TD

:112/64

mmHg
MAP : 78
HR

: 80 x /menit

RR

: 24 x /menit

SPO2 : 94 %
S
15.00

: 36,8o C

Memonitor TTV
S:
O:
TD

:114/60

mmHg
MAP : 78
HR

: 80 x /menit

RR

: 24 x /menit

SPO2 : 95 %
1,2,
16.00

: 36,5o C

Membantu menyiapkan
personal higine

S : Pasien bersedia
O :Pasien Kooperatif

17.00

Memberikan didit sonde

Memberikan injeksi:

S: Pasien bersedia

Furosemid 10 mg /8jam

O : Makanan masuk 1

Interistin 3 x 1 tablet

porsi

Oxopect 3 x 1 tablet

Obat oral dan injeksi

masuk sesuai advis.

18.00

Memonitor TTV
2

Mengukur

balance S :

cairan

O:
TD

1,2,

:102/62

mmHg

MAP : 76
HR

: 78 x /menit

RR

: 26 x /menit

SPO2 : 96 %
S

: 36,5o C

Input : 685
1,2,

Output : 515

3
19.00

IWL

: 325

BB

: 65 kg

Memberikan injeksi:
Bocsed 1 gram /24 jam

S ;Pasien bersedia

Flumusil 300 mg /12jam

O : Obat masuk sesuai

advis

20.00

Memonitor TTV
S:
O:
TD

:105/62

mmHg
MAP : 75

1,2,

: 78 x /menit

RR

: 26 x /menit

SPO2 : 97 %

3
21.00

HR

: 36,5o C

Mengobservasi keadaan

1,2,
3

umum pasien

S : Pasien mengatakan

Memonitor TTV

sesak

napas

berkurang,batuk,batuk
berkurang
O:

TD

:112/60

mmHg
MAP : 76
HR

: 78 x /menit

RR

: 26 x /menit

SPO2 : 96 %
S
22.00

: 36,5o C

Memonitor TTV
1,2,

S:

O : TD

:110/60

mmHg
MAP : 76
HR

: 78 x /menit

RR

: 26 x /menit

SPO2 : 96 %
S
24.00

: 36,5o C

Memberikan injeksi:
Antalgin 500 mg /12 S :

1,2,
3

jam

O : Injeksi masuk

Ranitidin 50 mg /12 jam

sesuai advis

1,2,
3

4 Juni 2015
01.00

1,2,
3

Memberikan Injeksi

S:

Furosemid 10 mg /8 jam

O : Injeksi masuk
sesuai advis

02.00

Memonitor TTV

S:

1,2,

O : TD

mmHg

:113/65

MAP : 81
HR

: 76 x /menit

RR

: 24 x /menit

SPO2 : 95 %
S
03.00

Memonitor TTV

: 36,5o C

S:
O : TD

1,2,

:113/65

mmHg

MAP : 81
HR

: 76 x /menit

RR

: 24 x /menit

SPO2 : 95 %
S
04.00

Memonitor TTV

: 36,5o C

S:
O : TD

:112/60

mmHg
1,2,
3

MAP : 80
HR

: 78 x /menit

RR

: 24 x /menit

SPO2 : 95 %
S
05.00

: 36,5o C

Membantu menyiapkan Pasien bersedia

personal higine

06.00

Menghitung
1,2,

O : Pasien kooperatif
balance S :

cairan

O:

Input : 554
Output : 706

1,2,
3
07.00

IWL

: 406

BB

: 65 kg

Balance cairan : -52

Menganamese keadaan Pasien

mengatakan

umum pasien

sesak nafas berkurang

Memonitor TTV

Istirahat cukup

Memberikan didit sonde

O : Diit masuk 1 porsi

Memberikan injeksi

Obat injeksi masuk

Flumusil 300 mg/12 jam

sesuai advis.

1,2,

Oral

tablet

:Oxopect

x1 TD

:114/60

mmHg
KSR 1 x 1 tablet

MAP : 78
HR

: 80 x /menit

RR

: 26 x /menit

SPO2 : 98 %
S

: 36,5o

Pasien masih dirawat

di ICCU

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO.

HARI/ TANGGAL

EVALUASI

DX
1

Kamis ,4 Juni 2015

S : Pasien mengaatakan sesak

nafas berkurang,batuk berkurang
O :Kesadaran komposmetis
TD

:114/60 mmHg

MAP : 78
HR

: 80 x /menit

RR

: 26 x /menit

SPO2 : 98 %
S

: 36,5o

Akral hangat
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
-Jaga jalan nafas tetap efektif
-Atur posisi tidur semi fowlor
-Berikan oksigen sesuai advis
dokter.
-lanjutkan terapi dokter untuk
pemberian obat.
2

Kamis ,4 Juni 2015

S : Pasien mengatakan sesak

berkurang badan lemas berkurang
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
-Pantau tekanan darah
- Batasi aktifitas
-Beri lingkungan tenang dan
nyaman
-melanjutkan terapi dokter
untuk pemberian obat .

PARAF

Kamis ,4 Juni 2015

S : Pasien mengatakan merasa

nyaman dengan pemasangan
NGT
O : Pasien kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
-Buat suasana nyaman
-Kolaborasi team gizi

BAB IV

PEMBAHASAN
Pada bab ini akan diuraikan beberapa permasalahan yang ada, dimana akan
dibahas tentang teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya
kesenjangan antara teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai
adanya kesenjangan antara teori dan praktek, yang dijumpai selama asuhan
keperawatan kepada klien Tuan P di ICCU RSU dr Soediran Mangun Soemarso
mulai tanggal 2-4 Juni 2015. Untuk dapat memudahkan pembahasan, maka
penulis akan membahas berdasarkan tahap-tahap dalam proses keperawatan.
4.1 Pengkajian keperawatan
Pada tahap ini penulis melakukan pengunpulan data dengan menggunakan
metode proses keperawatan terutama pengkajian pada sistem peredaran darah.
Data yang di dapat dari hasil pengkajian diperoleh dari klien sendiri dan keluarga,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoriun, yang selanjutnya data-data tersebut
dianalisa dan ditegakkan sebagai diagnosa keperawatan.
Berdasarkan tinjauan teoritis dan tinjauan kasus, didapatkan kesenjangan,
dimana tidak semua data dalam teori ditemukan dalam kasus, dan data dalam
kasus ditemukan dalam teori. Data yang tidak ada dalam teori dan ditemukan
dalam kasus adalah klien mengeluh perut sebah dan anorexia . Perbedaan antara
teori dan praktek ini karena semua data yang ada dalam teori bersfiat umum
sedangkan kasus ini dipusatkan pada satu individu saja, dimana setiap individu
memiliki respon yang berbeda-beda.
4.2 Diagnosa keperawatan
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan
gagal jantung kongestif ada 10 yaitu : Penurunan kardiac output b.d penurunan
kontraktilitas otot jantung.Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan suplai dan
kebutuhan. Pola nafas tidak efektif b.d komplain paru.Kelebihan volume cairan
b.d gangguan mekanisme regulasi.Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan curah

jantung.Kurang pengetahuan tentang penyakit gagal jantung b.d kurang sumber

informasi.Gangguan istirahat tidur b.d insomnia.Resiko kerusakan intregitas kulit
b.d kelainan kardiopulmonal.Gangguan eliminasi : BAB b.d kelemahan.Gangguan
pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
gastrointestinal.Sedangkan pada kasus penulis menemukan 3 diagnosa yaitu: .
pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan komplien paru. intoleransi
aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay o2 dengan
kebutuhan. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan
gangguan gastrointestinal.
Dari ke-3 diagnosa diatas semuanya ada dalam teori, sedangkan satu
diagnosa dalam teori tidak dimunculkan dalam kasus yaitu kurang pengetahuan,
diagnosa in tidak diangkat karena tidak ada data-data yang menunjang dan pasen
klo sakit berobat ke dr swasta,.
4.3 Perencanaan keperawatan
Rencana keperawatan dalam kasus ini disusun dengan menggunakan
beberapa komponen antara lain penentuan tujuan dan kriteria hasil, penentuan
intervensi keperawatan serta rasionalisasi. Perencanaan yang disusun juga
berdasarkan teori, namun ada beberapa intervensi yang ada dalam teori tidak di
susun dalam kasus hal ini disesuaikan dengan respon dan kondisi dari klien,
adapun beberapa intervensi yang tidak ada dalam teori di masukan dalam kasus
sesuai dengan respon.
4.4 Pelaksanaan keperawatan
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi
yang telah disusun sebelumnya. Selama pelaksanaa tindakan keperawatan penulis
tidak menemui hambatan, karena klien dan keluarga kooperatif dengan perawat
selama tindakan keperawatan diberikan, dan ditunjang dengan hubungan salng
percaya antar perawat, klien dan keluarga, keterlibatan keluarga selama proses

perawatan membantu perawat menimbulkan rasa percaya terhadap tindakan yang

dlakukan perawat.
4.5 Evaluasi keperawatan
Setelah dalakukan perawatan selama 3 hari, tidak ditemukan adanya masalah
baru yang muncul. Dari 3 diagnosa keperawatan yang ditegakkan semua masalah
teratasi sebagian dan di lnjutkan intervensi, hal ini karena klien masih
membutuhkan perwatan yang lebih itensif. Keberhasilan perawat dalam menangan
masalah klien sangat membutuhkan dukungan dan peran serta dari keluarga dan
klien dalam menunjang proses keperawatan, agar semua masalah kesehatan yang
dialami klien dapat teratasi.

BAB V
PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L, J .1999. Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi
Keperawatan (Alih Bahasa : Ester Monica S. Kp. Et all). Edisi 2. EGC :
Jakarta
Nanda. 2005 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika
Bruner and Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.
Edisi 8 EGC : Jakarta
Mansjoer. Arief. Dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Edisi 3. Media
Ausculapius. FKUI : Jakarta
Nanda. 2007 - 2008. Diagnose Nanda ( NIC& NOC)
Soemantri, Irma. 2008. Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan
sistem pernafasan. Salemba Medika : Jakarta
Murwani, Arita, 2008. Perawatan pasien penyakit dalam. Mitra Cendikia :
Yogyakarta