SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN

RSUD JATI PADANG DKI JAKARTA SELATAN

INSTRUMEN
MANTOUX TEST

NAMA PERAWAT :
RUANGAN :
KRITERIA PENIALAIN
PROSEDUR KET
CUKUP BAIK SANGAT
1 2 BAIK
3
Fase Prainteraksi
1. Melakukan verifikasi catatan perawat dan medis
klien, program pemberian obat
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat :
a. Sarung tangan 1 pasang
b. Masker
c. Disposibel 1 cc
d. Bak spuit 3
e. Kapas dalam tempatnya
f. NaCl 0,9% / Aquades
g. Perlak / pengalas
h. Termos berisi cool pack
i. Obat PPD
j. Bengkok
Fase Orientasi
1. Memberikan salam terapeutik
2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian
imunisasi campak kepada orang tua pasien
3. Beri kesempatan orang tua untuk bertanya
4. Menanyakan kesiapan orang tua sebelum
dilakukan tindakan
Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Atur posisi pasien, sesuai tempat penyuntikan
dan bebaskan daerah tempat penyuntikan
3. Memakai masker dan sarung tangan
4. Mengisi spuit dengan obat yang akan di test
5. Mendesinfeksi kulit dengan menggunakan
kapas NaCl 0,9%
6. Buka tutup jarum
7. Regangkan kulit dan jaringan lemak dengan ibu
jari dan jari telunjuk tangan non dominan
8. Dengan tangan yang dominan masukkan jarum
dengan sudut 15 °- 30 ° dengan permukaan
kulit.
9. Masukan obat sampai membentuk gelembung
10. Tarik jarum suntik keluar pada sudut yang sama
11. Beri tanda pada area suntikan
12. Anjurkan pada pasien untuk tidak
menyentuh/menggaruk area tempat
penyuntikan.
 SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN
RSUD JATI PADANG DKI JAKARTA SELATAN

Fase Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan yang
dilakukan
2. Hasil kegiatan dibaca 2 x 24 jam
3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya
4. Mengakhiri kegiatan dengan baik
5. Bereskan alat-alat,cuci dan dikembalikan ke
tempat semula
6. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Catat tindakan yang telah dilakukan dalam
catatan perkembangan perawata (CPPT)

Total
prosentase

Ket :

Prosentase = TOTAL X 100 % = …………… %

3 X 26
Jakarta , 2021

ASESOR Tanda Tangan ASESI

( ) ( )