REKAM NEDIS ADALAH:

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis

adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat
oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam
medis sesuai aturan yang berlaku.
Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap. Setiap
pelayanan baik di rawat jalan, rawat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai
berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Pengobatan dan atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
h. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
i. Persetujuan tindakan bila perlu.

REKAM MEDIS MEMBEDAKAN PASIEN BERDASARKAN KUNJUNGAN PASIEN

BARU DAN PASIEN LAMA;
Pengertian dari pasien baru:
Orang yang baru pertama kali datang berobat ke puskesmas.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien, kemudian pasien akan diberi
kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien tersebut datang kembali untuk
berobat kepuskersmas silungkang.

Pengertian dari pasien lama ;

adalah proses pendafataran untuk pasien yang akan berobat ulang ke puskesmas.
Sedangkan untuk pendaftaran pasien lama, dilakukan dengan mencari berkas
rekam medis pasien sesuai dengan Nomor RM yang tercantum dalam kartu berobat.
Cakupan kunjungan rekam medis dibedakan atas kunjungan sehat dan kunjungan
sakit;
Cakupan rawat jalan;pasien sakit yang baru pertama kali datang ke puskesmas.
Yang dikatakan kunjungan sehat adalah pasien yang berkujung ke puskesmas
yang melaksanakan pelayanan sehat bukan sakit seperti pasien catin,pasien
meminta surat keterangan sehat (SKD).
Kunjungan sakit adalah pasien yang berkunjung ke poliklinik untuk keluhan suatu
penyakit.

2 Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh
tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di
suatu ruangan Puskesmas. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat.
Puekesmas silungkang terdiri dari satu puskesmas induk dan 5
puskesmas pembantu yg terdiri dari
-puskesmas pembantu muarokalaban
-puskesmas pembantu taratak bancah
-puskesmas pembantu sungai loban
-puskesmas pembantu bukik kaciak
-puskesmas pembantu sungai cacang

PENCAPAIAN LAPORAN REKAM MEDIS

Januari total kunjungan = 2036

Pasien baru = 66
Pasien lama = 1970
Cakupan rawat jalan bulan januari = 66

Februari total kunjungan = 2007

Pasien baru = 52
Pasien lama = 1955
Cakupan rawat jalan bulan februari = 52