REKAM MEDIK

(MEDICAL RECORD)
Aldi Firmansyah
Mugia Ginanjar Hidayat

DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayaan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan
(Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a tahun
1989)

DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)
Dalam Permenkes RI Nomor 269 tahun 2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

Tujuan Rekam Medik

Untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan medis kepada pasien
secara cepat, tepat, nyaman dan
terjangkau.

Syarat Rekam Medik

Accurate (cermat)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut
selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan

Brief (singkat, pendek)

tetapi harus dapat :
- Memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien
- Menunjukkan diagnosis dan terapi
- Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Clear (jelas)
RM sebagai sarana komunikasi

Isi Rekam Medik

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
No. 269 Tahun 2008 Rekam Medik
dibedakan menjadi 3 :
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Isi Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Identitas Pasien
Tanggal dan waktu.
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
Persetujuan tindakan bila perlu.

Isi Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Identitas Pasien
Tanggal dan waktu.
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
Pengobatan dan atau tindakan
Persetujuan tindakan bila perlu
Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Identitas Pasien
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu.
Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Pengobatan dan/atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat

bencana maka ditambahkan dengan :
Jenis bencana dan lokasi dimana pasien
ditemukan;
Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana
masal dan
Identitas orang yang menemukan pasien;

MEDICAL RECORD RSUD

KOTA BEKASI
Untuk di RSUD Kota Bekasi semua memilki
medical record atau rekam medik mulai dari
Rawat Inap, Rawat Jalan dan IGD.

Ringkasan Pulang (discharge

summary) atau Resume medis

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang

melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang
sekurang-kurangnya memuat :
identitas pasien;
diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan
nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan
atau pendokumentasian pada rekam medis.

Penyimpanan Rekam Medis

Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah
selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir
pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh) tahun.
Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain
rumah sakit adalah 2 (dua) tahun.
Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat
dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah
ditentukan untuk pemusnahan dokumen.

Kerahasiaan Rekam
Medis
Informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

Kepemilikan Rekam Medis

Berkas rekam medis merupakan milik sarana
pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien. Apabila pasien
meminta isi rekam medis maka dapat diberikan
dalam bentuk ringkasan rekam medis.
Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pemanfaatan rekam medis

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan
pasien;
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum,
disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakan etika kedokteran dan etika
kedokteran gigi;
3. Keperluan pendidikan dan penelitian;
4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan;
dan data statistik kesehatan.

Catatan
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan
pedidikan dan penelitian yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapat persetujuan
secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan
harus dijaga kerahasiaannya.
Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan
pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk
kepentingan negara.

Tanggung Jawab Rekam Medik

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang
atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.

Terima Kasih