Standar Isi Rekam Medis di Indonesia

Tugas Makalah
Rio Anandito 1306345472

PROGRAM STUDI TEKNOLOGI BIOMEDIS PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS INDONESIA

STANDAR REKAM MEDIS1

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record (rekam medis) dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut. 1. Rekam medis pasien rawat jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis setidaknya mencakup data-data sebagai berikut. a. Identitas Pasien. b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan atau tindakan. h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik. j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rekam medis pasien rawat inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain. a. Identitas pasien. b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
1

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS, DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS ~ Stikes All For Your Future, December 10, 2012, http://stikes5utomo.blogspot.com/2012/12/definisi-dan-isirekam-medis_10.html.

e. Diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan atau tindakan. h. Persetujuan tindakan bila perlu. i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan. j. Ringkasan pulang (discharge summary). k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Rekam medis pasien ruang gawat darurat Pada ruang gawat darurat, data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain. a. Identitas pasien. b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. c. Identitas pengantar pasien. d. Tanggal dan waktu. e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis. g. Diagnosis. h. Pengobatan dan/atau tindakan. i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

CONTOH FORMAT REKAM MEDIS ELEKTRONIK DI INDONESIA

Meskipun tidak dapat disama ratakan tiap-tiap rekam medis elektronik di Indonesia, berikut diberikan salah satu contoh rekam medis elektronik yang ada di Indonesia.2 No. Tampilan Keterangan

1.

Data dasar pasien rawat inap

2.

Data diagnosis pasien rawat inap

3.

EMR pasien rawat inap

NELKHA-EMR | Dr. Abdi Nelkha Putra, accessed April 9, 2014, http://dokterabdi.blogspot.com/p/seputar-blog.html.

4.

Laporan pasien rawat inap

5.

Resume pasien rawat inap

6.

Data dasar pasien

7.

Form pengisian database diagnosis

8.

Form pengisian database obat

9.

Halaman muka EMR

10.

Laporan otomatis pasien berdasarkan penggunaan obat

11.

Laporan otomatis pasien rawat jalan

12.

Referensi obat

13.

Tampilan resep

14.

Halaman terapi pasien

KESIMPULAN
Standar isi dari rekam medis di Indonesia yang dijabarkan PERMENKES belum mencakup seluruh Basic principle of data collection 3 walaupun sebagian besar seperti indentfikasi pasien, beberapa form administratif (persetujuan tidakan dan catatan registrasi) dan form klinis (riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, tindakan kesehatan) sudah dimuat. Sedangkan form administratif seperti daftar

kepemilikan atas barang-barang berharga, catatan vital (akte kelahiran dan kematian), pemberitahuan hak-hak pasien, persetujuan untuk menyebarkan informasi belum dimuat dalam standar isi rekam medis menurut PERMENKES. Bahkan data-data kebidanan (catatan persalinan dan kelahiran, kondisi kehamilan) dan data-data kelahiran bayi (keadaan bayi saat lahir, identifikasi bayi, pemeriksaan bayi, dan kemajuan kondisi bayi) belum menjadi standar rekam medis di Indonesia.

Mervat Abdelhak et al., Health Information (Saunders, 2001), https://www.elsevierhealth.com/us/product/toc.jsp?isbn=9781437708875.

DAFTAR PUSTAKA
1. Abdelhak, Mervat, Sara Grostick, Mary Alice Hanken, and E. Jacobs. Health Information. Saunders, 2001. https://www.elsevierhealth.com/us/product/toc.jsp?isbn=9781437708875. 2. DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS. DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS ~ Stikes All For Your Future, December 10, 2012. http://stikes5utomo.blogspot.com/2012/12/definisi-dan-isi-rekammedis_10.html. 3. NELKHA-EMR | Dr. Abdi Nelkha Putra. Accessed April 9, 2014. http://dokterabdi.blogspot.com/p/seputar-blog.html.