Topik : Assembling

Subtopik : Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis

KELENGKAPAN & KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

DAFTAR TILIK
No. Dokumen : VXX.HXX.AXX
Keterangan
No Uraian Kegiatan P1 P2 P3 P4 P5
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Apakah petugas mengambil berkas rekam medis pasien rawat √ √ √ √ √
1
inap dari masing masing bangsal?
Apakah untuk berkas rekam medis pasien rawat jalan √ √ √ √ √
2
dikembalikan oleh perawat?
Apakah petugas melakukan cek kelengkapan setelah proses √ √ √ √ √
3 assembling selsesai dengan menggunakan buku analisa
kelengkapan berkas rekam medis?
4 Apakah petugas melakukan morbid rawat inap dan rawat jalan? √ √ √ √ √
Apakah petugas menghubungi dokter/perawat/ pemberi √ √ √ √ √
5
pelayanan jika tidak terdapat ada formulir yang tidak lengkap?
Apakah petugas langsung memasukan berkas rekam medis ke √ √ √ √ √
6
rak filing jika sudah seslesai dilakukan proses Assembling?
No.Revisi : 24/02 Februari 2019

CR : X 100% AUDITOR

(.................................................................)
Topik : Assembling
Topik : Assembling
Subtopik : Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis

KELENGKAPAN & KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

DAFTAR TILIK
No. Dokumen : VXX.HXX.AXX
Keterangan
No Uraian Kegiatan P6 P7 P8 P9 P10
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Apakah petugas mengambil berkas rekam medis pasien rawat √ √ √ √ √
1
inap dari masing masing bangsal?
Apakah untuk berkas rekam medis pasien rawat jalan √ √ √ √ √
2
dikembalikan oleh perawat?
Apakah petugas melakukan cek kelengkapan setelah proses √ √ √ √ √
3 assembling selsesai dengan menggunakan buku analisa
kelengkapan berkas rekam medis?
4 Apakah petugas melakukan morbid rawat inap dan rawat jalan? √ √ √ √ √
Apakah petugas menghubungi dokter/perawat/ pemberi √ √ √ √ √
5
pelayanan jika tidak terdapat ada formulir yang tidak lengkap?
Apakah petugas langsung memasukan berkas rekam medis ke √ √ √ √ √
6
rak filing jika sudah seslesai dilakukan proses Assembling?
No.Revisi : 24/02 Februari 2019
CR : X 100% AUDITOR

(.................................................................)

Topik : Assembling
Subtopik : Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis

KELENGKAPAN & KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

DAFTAR TILIK
No. Dokumen : VXX.HXX.AXX
Keterangan
No Uraian Kegiatan P11 P12 P13 P14 P15
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Apakah petugas mengambil berkas rekam medis pasien rawat √ √ √ √ √
1
inap dari masing masing bangsal?
Apakah untuk berkas rekam medis pasien rawat jalan √ √ √ √ √
2
dikembalikan oleh perawat?
Apakah petugas melakukan cek kelengkapan setelah proses √ √ √ √ √
3 assembling selsesai dengan menggunakan buku analisa
kelengkapan berkas rekam medis?
4 Apakah petugas melakukan morbid rawat inap dan rawat jalan? √ √ √ √ √
Apakah petugas menghubungi dokter/perawat/ pemberi √ √ √ √ √
5
pelayanan jika tidak terdapat ada formulir yang tidak lengkap?
6 Apakah petugas langsung memasukan berkas rekam medis ke √ √ √ √ √
 rak filing jika sudah seslesai dilakukan proses Assembling?
No.Revisi : 24/02 Februari 2019

CR : X 100% AUDITOR

Topik : Assembling
(.................................................................)
Subtopik : Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis

KELENGKAPAN & KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

DAFTAR TILIK
No. Dokumen : VXX.HXX.AXX
Keterangan
No Uraian Kegiatan P16 P17 P18 P19 P20
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Apakah petugas mengambil berkas rekam medis pasien rawat √ √ √ √ √
1
inap dari masing masing bangsal?
Apakah untuk berkas rekam medis pasien rawat jalan √ √ √ √ √
2
dikembalikan oleh perawat?
Apakah petugas melakukan cek kelengkapan setelah proses √ √ √ √ √
3 assembling selsesai dengan menggunakan buku analisa
kelengkapan berkas rekam medis?
4 Apakah petugas melakukan morbid rawat inap dan rawat jalan? √ √ √ √ √
Apakah petugas menghubungi dokter/perawat/ pemberi √ √ √ √ √
5
pelayanan jika tidak terdapat ada formulir yang tidak lengkap?
 Apakah petugas langsung memasukan berkas rekam medis ke √ √ √ √ √
6
rak filing jika sudah seslesai dilakukan proses Assembling?
No.Revisi : 24/02 Februari 2019

CR : X 100% AUDITOR

(.................................................................)
Topik : Assembling
Subtopik : Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis

KELENGKAPAN & KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

DAFTAR TILIK
No. Dokumen : VXX.HXX.AXX

Keterangan
No Uraian Kegiatan P21 P22 P23 P24 P25
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Apakah petugas mengambil berkas rekam medis pasien rawat √ √ √ √ √
1
inap dari masing masing bangsal?
Apakah untuk berkas rekam medis pasien rawat jalan √ √ √ √ √
2
dikembalikan oleh perawat?
Apakah petugas melakukan cek kelengkapan setelah proses √ √ √ √ √
3 assembling selsesai dengan menggunakan buku analisa
kelengkapan berkas rekam medis?
4 Apakah petugas melakukan morbid rawat inap dan rawat jalan? √ √ √ √ √
 Apakah petugas menghubungi dokter/perawat/ pemberi √ √ √ √ √
5
pelayanan jika tidak terdapat ada formulir yang tidak lengkap?
Apakah petugas langsung memasukan berkas rekam medis ke √ √ √ √ √
6
rak filing jika sudah seslesai dilakukan proses Assembling?
No.Revisi : 24/02 Februari 2019

CR : X 100% AUDITOR

(.................................................................)
Topik : Assembling
Subtopik : Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis

KELENGKAPAN & KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

DAFTAR TILIK
No. Dokumen : VXX.HXX.AXX

Keterangan
No Uraian Kegiatan P26 P27 P28 P29 P30
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Apakah petugas mengambil berkas rekam medis pasien rawat √ √ √ √ √
1
inap dari masing masing bangsal?
Apakah untuk berkas rekam medis pasien rawat jalan √ √ √ √ √
2
dikembalikan oleh perawat?
Apakah petugas melakukan cek kelengkapan setelah proses √ √ √ √ √
3 assembling selsesai dengan menggunakan buku analisa
kelengkapan berkas rekam medis?
4 Apakah petugas melakukan morbid rawat inap dan rawat jalan? √ √ √ √ √
Apakah petugas menghubungi dokter/perawat/ pemberi √ √ √ √ √
5
pelayanan jika tidak terdapat ada formulir yang tidak lengkap?
Apakah petugas langsung memasukan berkas rekam medis ke √ √ √ √ √
6
rak filing jika sudah seslesai dilakukan proses Assembling?
No.Revisi : 24/02 Februari 2019

CR : X 100% AUDITOR

(.................................................................)