BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK5/Casemix)

1. Sistem Casemix
Sistem Case-Mix adalah klasifikasi episode perawatan pasien
yang dibuat untuk mengelompokkan kelas-kelas yang relatif homogen
dengan memperhatikan sumber daya yang digunakan dan berisi
pasien dengan karakteristik klinis yang serupa(George Palmer, Beth
Reid). Dapat diartikan pula bahwa Case-Mix merupakan suatu format
klasifikasi yang berisikan kombinasi beberapa jenis penyakit dan
tindakan pelayanan di suatu rumah sakit dengan pembiayaan yang
dikaitkan dengan mutu dan efektivitas pelayanan. Case-mix
merupakan metode pembayaran Prospective Payment.
a. Tujuan dari sistem pembiayaan pelayanan kesehatan antara lain :
1) Mendorong peningkatan mutu
2) Mendorong layanan berorientasi pasien
3) Mendorong efisiensi
4) Tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan
overtreatment.
5) Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasama antar
provider)
b. Metode Pembayaran :
1) Retrospective adalah sistem atau metode pembayaran yang
dilakukan setelah pelayanan kesehatan diberikan. Dengan
kata lain Fee for service yang mencakup payment per itemised
bill dan payment per diem.
2) Prospective adalah sistem atau metode pembayaran yang
dilakukan atau disetujui sebelum pelayanan tersebut diberikan.
Contohnya Capitation payment, Case-mix payment, dan lain-
lain.
Case-Mix pertama kali dikembangkan di Amerika Serikat pada
tahun 1980. Sebelum masuk ke Indonesia, sistem Case-Mix telah
diterapkan di banyak negara, seperti Amerika Serikat, Jepang,

4
 Thailand, Australia, serta Malaysia. Sistem Case-Mix Indonesia
adalah adaptasi dari sistem serupa yang diterapkan di Malaysia.
Dalam hal ini, Depkes RI menggandeng Universitas Kebangsaan
Malaysia (UKM), sebagai partner untuk merumuskan sistem Case-
Mix yang paling sesuai untuk Indonesia. Pengertian INA CBGs
merupakan Sistem Case-mix yang di Implementasikan di
Indonesia pada saat ini. INA CBGS dijalankan dengan
menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation
University Internasional Institute for Global Health).
c. Pengelompokan menggunakan :
1) ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
2) ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
3) Dikelompokkan menjadi menjadi 1077 kode group INA-CBG
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
d. Dasar hukum implementasi INA CBGs di indonesia
1) UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN)
2) UU nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3) UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
4) UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
5) SK Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK.03.05/I/589/2011 Tentang Kelompok Kerja Centre for
Casemix tahun 2011
e. Sifat UNU CASE-MIX Gouper
1) Universal Grouper artinya mencakup seluruh jenis perawatan
pasien
2) Dynamic artinya total jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan
kebutuhan sebuah Negara
3) Advance Grouper artinya bisa digunakan jika terdapat
perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan
system klasifikasi penyakit baru ICD-11 dan prosedur dalam
klasifikasi ICHI (International Clasification of Health
Intervention).

5
f. Komponen Case-Mix
1) Coding
2) Costing
3) Clinical Pathway
4) Tekhnologi Informasi
g. Alur INA CBGs Di Rumah Sakit

Gambar 1 Alur INA CBGs

h. Peran Dokter & Koder dalam INA CBGs

1) DOKTER
a) Menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan
sekunder (bila ada) sesuai dengan ICD 10
b) Menulis seluruh prosedur / tindakan yang telah
dilaksanakan sesuai dengan ICD – 9 – CM
c) Membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas
selama pasien dirawat di rumah sakit.
2) KODER
Melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur /
tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai
dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk
prosedur/tindakan.
Dalam Pengkodean pondasi utamanya adalah
rekam medis. Tanpa dokumentasi rekam medis
pengkodean tidak bisa dilakukan. Peran dokter dalam hal
ini adalah mengisi kelengkapan baik resume medis atau

6
 pendokumentasian lainnya dalam rekam medis. Di
samping itu faktor kejelasan dan keterbacaan dari diagnosa
dokter pada dokumen rekam medis sangat menentukan
keakuratan dan ketepatan proses pengkodean. Sama
halnya seorang koder haruslah juga untuk berkomunikasi
dengan dokter dimana nantinya menemukan diagnosa dari
dokter yang kurang jelas dan kurang terbaca.

2. Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder, Diagnosa Komorbid,

Diagnosa Komplikasi. Tindakan Primer, Tindakan Sekunder
a. Diagnosa Primer (principal Diagnosis)
Adalah diagnosis akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir
perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber
daya atau hari rawatan paling lama(LOS).
b. Diagnosa Sekunder
Adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau sudah
ada sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit. Diagnosa
sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan
diagnosa penyulit (complication).
c. Diagnosa Komorbid
Adalah diagnosa selain diagnosa utama yang sudah ada bersama
pasien sebelum masuk dan dirawat di Rumah Sakit.
d. Diagnosa Komplikasi
Adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul ketika
dalam perawatan pasien di Rumah Sakit.
e. Tindakan Primer
Adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan
sumber daya atau hari perawatan paling lama dan biasanya
berhubungan erat dengan diagnosa utama.
f. Tindakan Sekunder
Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien
rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau
dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman.

7
3. Kodefikasi Penyakit dan tindakan medis dengan ICD (manual)
Langkah-langkah untuk mengkoding secara manual
a. Tentukan jenis pernyataan (Leadterm) yang akan dikode dan rujuk
ke Section yang sesuai pada indeks alfabet
b. Tentukan lokasi ‘Leadterm’ untuk penyakit dan cedera (volume 3)
c. Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat dibawah
‘leadterm’
d. Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah
‘leadterm’
e. Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see also’ di
dalam indeks
f. Rujuk daftar tabulasi (volume 1) untuk memastikan nomor kode
yang dipilih
g. Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode yang
dipilih, atau di bawah judul bab, blok, atau kategori
h. Tentukan kode

4. Kodefikasi Penyakit dan tindakan medis dalam INA-CBG

Aplikasi INA-CBGs merupakan salah satu perangkat entri data pasien
yang digunakan untuk melakukan grouping tarif berdasarkan data
yang berasal dari resume medis. Aplikasi INA-CBGs sudah terinstall
dirumah sakit yang melayani peserta JKN, yang digunakan untuk JKN
adalah INA-CBGs 4.0. Untuk menggunakan aplikasi INA-CBGs,
rumah sakit sudah harus memiliki kode registrasi rumah sakit yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
selanjutnya akan dilakukan aktifasi software INA-CBGs setiap rumah
sakit sesuai dengan kelas rumah sakit serta regionalisasinya. Bagi
rumah sakit yang ingin melakukan aktifasi aplikasi INA-CBGs dapat
mengunduh database rumah sakit sesuai dengan data rumah sakit di
website buk.depkes.go.id. Proses entri data pasien ke dalam aplikasi
INA-CBGs dilakukan setelah pasien selesai mendapat pelayanan di
rumah sakit (setelah pasien pulang dari rumah sakit), data yang
diperlukan berasal dari resume medis, sesuai dengan alur bagan
sebagai berikut :

8
 Gambar 2 Alur entri data software INA-CBGs 4.0

Untuk menggunakan aplikasi INA-CBG, rumah sakit harus memiliki

kode registrasi rumah sakit yang dikeluarkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, dan melakukan aktifasi aplikasi
INA-CBG sesuai dengan kelas rumah sakit serta regionalisasinya.
File aktifasi aplikasi INA-CBG dapat diunduh pada website
buk.depkes.go.id
Proses entri aplikasi INA-CBGs 4.0 dilakukan oleh petugas koder
atau petugas administrasi klaim di rumah sakit dengan menggunakan
data dari resume medis, perlu diperhatikan juga mengenai
kelengkapan data administratif untuk tujuan keabsahan klaim.
Operasionalisasi aplikasi INA-CBGs 4.0 :
Memasukkan variabel data yang diperlukan untuk proses grouping :
Software INA- CBGs 4.0

9
 Gambar 3 Software INA CBGs
Catatan :
d) Setelah mengentrikan data sosial sampai dengan variabel Tarif RS
atau ADL (bila ada) harus disimpan.
e) ADL (Activity Daily Living) merupakan nilai yang menggambarkan
ketidakmapuan pasien dalam melakukan kegiatan sehari-hari,
penilaian dengan menggunakan perangkat WHO-DAS dilakukan
pada pasien yang termasuk dalam kasus subakut dan kronis.
f) Kemudian memasukkan kode Diagnosis dengan ICD 10 dan
prosedur dengan ICD 9 CM yang dikoding dari resume medis
pasien

10
 g) Setelah data Diagnosis dan Prosedur dimasukkan DIHARUSKAN
menekan tombol “ REFRESH ” kemudian dilakukan pengecekan
ada atau tidak special CMG pada kasus tersebut, lalu klik tombol
“Simpan”.

Menu Special CMG dalm Software INA-CBGs 4.0

Gambar 4 Menu Special CMG Software INA CBGs

Catatan :
a. Variabel ADL (Activity Daily Living) digunakan sebagai salah satu
faktor dalam perhitungan besaran tarif pada Special CMG untuk
kasus Sub Akut dan Kronis, dengan kriteria hari rawat atau Length
of Stay melebihi 42 hari di rumah sakit. Pada variable ADL diisi
dengan memilih angka yang menjadi hasil penilaian terhadap
status fungsional pasien atau kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari, menggunakan instrumen WHO-
DAS. (terlampir)
b. Special CMG merupakan kelompok khusus dari beberapa item
pelayanan tertentu yang mendapatkan tambahan pembayaran

11
(top up payment), dengan kategori antara lain drugs, prosthesis,
investigation dan procedure. Item pelayanan yang termasuk
kedalam Special CMG akan muncul setelah dilakukan input data
diagnosis serta tindakan (bila ada) yang terkait dengan item
Special CMG yang dilanjutkan dengan klik Refresh. Setelah dipilih
item Special CMG yang muncul, klik Simpan kembali lalu proses
Grouping.
Hasil Proses Grouping Software INA-CBGs 4.0

Gambar 5 Hasil Grouping Software INA CBGs

Catatan :
a. Pada kasus contoh diatas adalah kasus yang mendapatkan
Special CMG untuk prosedur, sehingga ada penambahan
besaran tarif diluar tarif dasar, sehingga Total Tarif merupakan
penjumlahan dari Tarif + Tarif Special CMG
b. Apabila pada kasus yang dientri bukan termasuk dalam kasus
yang mendapat special CMG maka tarif special CMG tidak
akan muncul.

12
B. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan (MMIK3)
1. Standar Pelayanan RMIK
Tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman penyelenggaraan
pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai kewajiban
dan janji penyelenggara kepada masyarakat dalam rangka pelayanan
yang berkualitas, cepat, mudah, terjangkau, dan terukur. (UU No 25
Tahun 2009)

2. Prosedur Pelayanan RMIK

Prosedur pada dasarnya adalah suatu susunan yang teratur dari
kegiatan yang berhubungan satu sama lainnya dan prosedur-prosedur
yang berkaitan melaksanakan dan memudahkan kegiatan utama dari
suatu organisasi. (Kamaruddin (1992 : 836 – 837). Dapat disimpulkan
bahwa prosedur pelayanan adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan
untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki
pola kerja yang tetap yang telah ditentukan

3. Standar Pelayanan minimal(SPM)RMIK

Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib yang berhak diperoleh
setiap pasien secara minimal, juga merupakan spesifikasi teknis
tentang tolok ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh rekam
medis kepada pasien. Standar Pelayanan Minimal dimaksudkan agar
tersedianya panduan bagi petugas dalam melaksanakan perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggungjawaban penyelenggaraan standar pelayanan minimal
rekam medis. Indikator SPM adalah tolak ukur untuk prestasi kuantitatif
dan kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran
yang hendak dipenuh didalarn pencapaian suatu SPM tertentu berupa
masukan, proses, hasil dan atau manfaat pelayanan.

13
 4. Daftar Tilik Pelayanan RMIK
Daftar tilik adalah daftar kegiatan dan peralatan yang disiapkan oleh
petugas sebelum melaksanakan kegiatan. Digunakan untuk mengukur
kepatuhan petugas dalam melaksanakan kegiatan menurut SOP yang
berlaku.

5. Clinical Pathway
Dapat disebut jalur klinis, adalah suatu cara untuk menstandarisasikan
praktik klinis dan umumnya dilaksanakan dirumah sakit. Clinical
pathway bukan merupakan standar pelayanan atau pengganti
penilaian klinis atau pengganti perintah dokter, melainkan suatu
dokumen yang terintegrasi untuk memudahkan proses perawatan
pasien dan mengefektifkan pelayanan klinis dan finansial dengan
menggabungkan pendekatan tim dan klinis. Terdapat 4 komponen
yang ada di Clinical Pathway yaitu time line, kategori hasil jangka
aktivitas dan intervensinya, kriteria hasil jangka menengah dan jangka
panjang dan variasi catatan

6. Akreditasi Rumah Sakit

Suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada rumah sakit
karena telah memenuhi standar yang ditentukan. Dengan tujuan utama
akreditasi rumah sakit adalah agar kualitas diintegrasikan dan
dibudayakan ke dalam sistem pelayanan di rumah sakit

C. Klasifikasi Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT 5,6,7)
1. Kasus Infeksi
a. Tuberculosis
Penyakit infeksi pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh
bakteri. Bakteri ini merupakan bakteri basil yang sangat kuat
sehingga memerlukan waktu lama untuk mengobatinya. Bakteri ini
lebih sering menginfeksi organ paru-paru (90%) dibandingkan
bagian lain tubuh manusia.

14
 Penyebab : Penyakit ini diakibatkan infeksi kuman mikobakterium
tuberkulosis yang dapat menyerang paru, ataupun organ-organ
tubuh lainnya seperti kelenjar getah bening, usus, ginjal,
kandungan, tulang, sampai otak. TBC dapat mengakibatkan
kematian dan merupakan salah satu penyakit infeksi yang
menyebabkan kematian tertinggi di negeri ini.
Gejala Utama : Batuk terus-menerus dan berdahak selama tiga
pekan atau lebih.
Gejala tambahan yang sering dijumpai : Dahak bercampur
darah/batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri pada dada, demam
/ meriang lebih dari sebulan, berkeringat pada malam hari tanpa
penyebab yang jelas. Badan lemah dan lesu, nafsu makan
menurun dan terjadi penurunan berat badan.
Pemeriksaan : Untuk mendiagnosis TBC, dokter akan melakukan
pemeriksaan fisik, terutama di daerah paru / dada, lalu dapat
meminta pemeriksaan tambahan berupa foto rontgen dada, tes
laboratorium untuk dahak dan darah, juga tes tuberkulin (mantoux
/ PPD). Pengobatan TBC adalah pengobatan jangka panjang,
biasanya selama 6-9 bulan dengan paling sedikit 3 macam obat.
Pencegahan : Mengurangi kontak dengan penderita penyakit TBC
aktif, menjaga standar hidup yang baik, dengan makanan bergizi,
lingkungan yang sehat, dan berolahraga, pemberian vaksin BCG
(untuk mencegah kasus TBC yang lebih berat). Vaksin ini secara
rutin diberikan pada semua balita, Perlu diingat bahwa mereka
yang sudah pernah terkena TBC dan diobati, dapat kembali
terkena penyakit yang sama jika tidak mencegahnya dan menjaga
kesehatan tubuhnya.
b. Dengue Haemorrhage Fever
Penyakit yang disebabkan oleh virus yang ditularkan
melalui nyamuk Aedes Aegypti. Penyakit demam berdarah DBD ini
yang disebabkan oleh nyamuk Aedes Aegypti yang menyebabkan
gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem
pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan
perdarahan.

15
Penyebab :Virus dengue adalah penyebab demam berdarah
dengue. Diketahui ada empat jenis virus yang mengakibatkan
demam berdarah yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.
Nyamuk Aedes aegypti merupakan faktor utama penyebab
demam berdarah.
Gejala : Gejala awal dari demam berdarah dengue mirip dengan
demam dengue biasa. Demam dengue seperti flu yang
mempengaruhi bayi, anak - anak dan orang dewasa, tetapi jarang
menyebabkan kematian. Pada demam berdarah dengue, setelah
beberapa hari pasien akan menjadi mudah marah, gelisah, dan
berkeringat. Demam dengue harus dicurigai bila demam tinggi
(40° C/104 ° F) disertai oleh dua gejala berikut : sakit kepala
parah, nyeri di belakang mata, otot dan nyeri sendi, mual /
muntah, kelenjar bengkak atau adanya ruam. Biasanya
berlangsung selama 2-7 hari, setelah masa inkubasi 4-10 hari
akibat gigitan dari nyamuk yang terinfeksi.
Pemeriksaan : Pemeriksaan Fisik DBD dengan adanya
pembesaran hati (Hepatomegali), ruam-ruam kulit, mata
memerah, tenggorokan memerah, pembengkakan kelenjar, nadi
lemah.
Tes yang dilakukan : Pemeriksaan gas darah arteri, Pemeriksaan
kuagulasi darah, elektrolisis, hitung hematokrit, enzim hati, jumlah
platelet, pemeriksaan serologis, Tes Tourniquet, X-ray dada yang
kemungkinan adanya efusi pleura.
Pencegahan : Adapun hal-hal yang anda dapat lakukan untuk
pencegahan terjangkitnya penyakit DBD yaitu menggunakan
pakaian yang melindungi tubuh anda terutama tangan dan kaki,
dan jika mungkin, lakukan perjalanan selama periode aktivitas
nyamuk minim. Program pengurangan nyamuk juga dapat
mengurangi risiko infeksi seperti melakukan fogging di lingkungan
sekitar dan jangan melupakan slogan 3M plus dari pemerintah.

16
c. Hepatitis
Hepatitis adalah peradangan (pembengkakan) pada hati atau
liver. Penyakit hepatitis dapat disebabkan oleh infeksi, virus,
bahan kimia, alkohol, penggunaan obat-obatan dan faktor lainnya.
Sesuai dengan penyebabnya ada berbagai jenis hepatitis virus
yaitu hepatitis A, B, C, D dan E.
Penyebab :Penyakit hepatitis paling sering disebabkan oleh virus,
adapun penyebab dan cara penularannya adalah sebagai berikut :
Hepatitis A virus (HAV) menyebar melalui tinja orang yang
terinfeksi dan yang paling sering ditularkan melalui konsumsi air
atau makanan yang terkontaminasi. Perilaku seksual tertentu
juga dapat menyebabkan penularan.
Hepatitis B virus (HBV) ditularkan melalui kontak dengan darah
orang yang terinfeksi, air mani, dan cairan tubuh lainnya. HBV
dapat ditularkan dari ibu yang terinfeksi kepada bayi pada saat
lahir. Penularan juga dapat terjadi melalui transfusi darah dan
produk darah yang terkontaminasi, suntikan yang terkontaminasi
selama prosedur medis, dan melalui penggunaan suntikan
narkoba berganti-gantian.
Hepatitis C virus (HCV) sebagian besar ditularkan melalui paparan
darah dan seperti paa penularan hepatitis B.
Hepatitis D Virus (HDV) infeksi hanya menyerang pada
mereka yang terinfeksi HBV. Infeksi ganda HDV dan HBV dapat
mengakibatkan penyakit yang lebih serius dan hasil yang lebih
buruk.
Hepatitis E virus (HEV) sebagian besar ditularkan melalui
konsumsi air atau makanan yang terkontaminasi. HEV merupakan
penyebab umum dari wabah hepatitis.
Gejala : Tidak semua orang dengan hepatitis akan
mengalami gejala. Secara umum, bila gejala terjadi, maka akan
seperti ini : Demam, mual sampai muntah, ketidaknyamanan
perut, urin berwarna gelap atau kuning kecoklatan seperti teh
pekat, Letargi (kelelahan), Nyeri sendi, Edema (pembengkakan),
mudah memar, Jaundice (kulit dan mata kuning atau sakit kuning).

17
 Pemeriksaan : Beberapa pemeriksaan akan diperlukan untuk
menegakkan diagnosis hepatitis mungkin termasuk tes darah dan
biopsi hati (sepotong kecil jaringan hati diambil untuk pemeriksaan
laboratorium).
Pencegahan : Penyakit hepatitis dapat dicegah dengan cara
menghindari faktor-faktor resiko dan cara penularan seperti telah
disebutkan sebelumnya. Selain itu cara mencegah hepatitis yang
paling efektif adalah melakukan imunisasi atau vaksinasi terhadap
hepatitis A dan B.
d. Amoebiasis
Penyakit yang ditimbulkan oleh parasit atau protozoa yang
menginfeksi usus. Penyakit amebiasis atau amoebisis ini bisa
ditularkan makanan dan juga minuman yang sudah terkontaminasi
parasit Entamoeba histolytica atau ( E. histolytica ) parasit amuba
ini pada umumnya tinggal di usus besar manusia yang biasa pada
awalnya tanpa menimbulkan gejala.
Penyebab : penyebab dari amubiasis ini adalah parasit
Entamoeba histolytica
Gejala: Pada sebagian besar anak-anak yang terinfeksi parasit
amubiasis atau amebiasis ini akan memiliki gejala yang minimal
atau bahkan tanpa gejala. Lalu pada beberapa orang gejala yang
timbul pada penderita Amebiasis atau Amubiasis ini akan dimulai
dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah menelan
atau terkontaminasi parasit amuba.Perut terasa kembung, perut
terasa kram, adanya darah dalam tinja, adanya demam, adanya
diare, Hilangnya nafsu makan
Pemeriksaan : Pemeriksaan tinja sangat penting, tinja penderita
amebiasis tidak banyak mengandung leukosit, tetapi banyak
mengandung bakteri. Bila penderita amebiasis telah mendapatkan
pengobatan spesifik dan masih mengeluh sakit perut, perlu
dilakukan pemeriksaan lainnya misalnya endoskopi, foto kolon
dengan barium enema atau biakan tinja.
Pencegahan : Pencegahan terbaik yang dapat kita lakukan ialah
dengan menjaga kebersihan diri dan lingkungan , serta menjaga

18
 kebersihan makanan serta minuman yang akan di konsumsi
sehari-hari.
e. Morbili
Morbili merupakan penyakit infeksi virus yang akut dan
bermanifestasi kedalam 3 stadium diantaranya adalah stadium
kataral, erupsi serta konvalens.
Penyebab penyakit morbili atau campak merupakan virus
campak atau virus morbili. Pada awalnya, gejala-gejala
campak agak sulit untuk dideteksi
Gejala : Munculnya bercak kemerahan yang terutama pada badan
bagian atas, Mata berwarna merah, Mata sensitif terhadap
cahaya, Terdapat gejala yang menyerupai pilek misalnya seperti
radang tenggorokan, flu atau hidung beringus dan tersumbat,
Mengalami demam, Bercak-bercak putih keabu - abuan di mulut
dan juga tenggorokan.
Pemeriksaan : pemeriksaan darah, pemeriksaan darah tepi,
pemeriksaan Ig M anti campak, Pemeriksaan komplikasi campak :
enteritis, Ensephalopati,Bronkopneumoni
Pencegahan : Vaksin campak merupakan bagian dari imunisasi
rutin pada anak-anak. Vaksin biasanya diberikan dalam bentuk
kombinasi dengan gondongan dan campak Jerman (vaksin
MMR/mumps, measles, rubella), disuntikkan pada otot paha atau
lengan atas.Jika hanya mengandung campak, vaksin diberikan
pada umur 9 bulan. Dalam bentuk MMR, dosis pertama diberikan
pada usia 12-15 bulan, dosis kedua diberikan pada usia 4-6
tahun.Selain itu penderita juga harus disarankan untuk istirahat
minimal 10 hari dan makan makanan yang bergizi agar kekebalan
tubuh meningkat.
f. Herpes
Herpes adalah penyakit yang meradang pada kulit dan biasanya
akan muncul gelembung yang berisi air dan secara berkelompok.
Herpes sendiri termasuk salah satu jenis penyakit yang menular
yang dapat menyerang permukaan kulit seseorang.

19
 Penyebab : Penyakit ini biasanya disebabkan karena adanya
infeksi virus pada kulit baik yang diperoleh secara eksogen
maupun endogen.
Gejala : Gejala penyakit kulit herpes umumnya terjadi pada awal
minggu pertama hingga minggu kedua, tumbuh pada bagian ruam
kulit yang sangat sensitif dan mudah dimasuki oleh virus dan
bakteri. Setelah beberapa hari atau minggu, terbentuk lepuhan
mulai dari ukuran kecil yang berisi oleh cairan bening, Setelah 7-
10 hari, suhu tubuh semakin tidak menentu terkadang naik-turun
dan tidak tetap, Jika penyakit kulit herpes terjadi pada bayi, bayi
akan mengalami kejang-kejang dan berakibat pada infeksi otak
bayi, Kemudian otot-otot tubuh menjadi lemah dan kendur,
Mengalami gangguan pernapasan, terbentuknya pembekuan
darah yang dapat menyebar ke bagi permukaan kulit lainnya
melalui pembuluh darah akibat virus herpes yang semakin
menyebar. Gelembung - gelembung tadi yang berbentuk kecil
akan berkumpul dalam jumlah yang banyak yang di dalamnya
akan berisi cairan.
Pencegahan : Agar penyakit kulit herpes tidak akan kembali maka
sebaiknya menjaga kesehatan tubuh. Karena kambuhnya penyakit
kulit herpes bisa di sebabkan adanya penurunan daya tahan tubuh
dan juga kondisi stress sedang terjadi.
g. Thypoid
Pengertian penyakit infeksi bakteri pada usus halus dan terkadang
pada aliran darah yang disebabkan oleh kuman Salmonella
Typhi atau Salmonella Paratyphi A, B, dan C, selain ini dapat juga
menyebabkan Gastroenteritis (keracunan makanan) dan
Septikemia (tidak menyerang usus)
Penyebab : Penyebab sakit tipes dikerenakan bakteri Salmonella
Typhi tersebut masuk ke tubuh melalui makanan – makanan atau
minuman yang sudah terkontaminasi
Gejala : Panas badan yang semakin hari bertambah tinggi,
terutama pada sore dan malam hari. Terjadi selama 7-10 hari,
kemudian panasnya menjadi konstan dan kontinyu. Umumnya

20
 paginya sudah merasa baikan, namun ketika menjelang malam
kondisi mulai menurun lagi. Pada fase awal timbul gejala lemah,
sakit kepala, infeksi tenggorokan, rasa tidak enak di perut,
sembelit atau terkadang sulit buang air besar, dan diare. Pada
keadaan yang berat penderita bertambah sakit dan kesadaran
mulai menurun.
Pemeriksaan : Untuk mengetahui penyakit tersebut lakukan
pemeriksaan laboratorium seperti, terjadinya penurunan sel
darah putih, Anemia rendah karena pendarahan pada usus,
Trombosit menurun, menemukan bakteri Salmonella Typhosa
pada kotoran, darah, urin
Pencegahan : Untuk mencegah agar seseorang terhindar dari
penyakit ini kini sudah ada Vaksin Tipes atau Tifoid yang
disuntikkan atau secara minum obat dan dapat melindungi
seseorang dalam waktu 3 tahun. Mintalah Dokter anda
memberikan imunisasi tersebut.

2. Kasus Neoplasma
Sel neoplasma ialah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-
sel yang tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak
berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi
tubuh. Pada sel neoplasma terjadi perubahan sifat, sehingga sebagian
besar energi digunakan untuk berkembang biak. Pertumbuhan tak
terkontrol yang seringnya terjadi dengan cepat itu dapat mengarah ke
pertumbuhan jinak (benign) maupun ganas (malignant atau kanker).
Tumor jinak biasanya tidak menginvansi dan tidak menyebar ke
jaringan lain sekitarnya. Tumor jinak biasanya juga tidak mengancam
jiwa kecuali bila ia terletak pada area struktur vital. Sedangkan tumor
ganas dapat menginvansi jaringan lain dan beranak sebar ke tempat
jauh (metastasis) bahkan dapat menimbulkan kematian. Sel-sel
malignant ini mempunyai sifat resisten terhadap apoptosis, tidak
sensitif terhadap faktor anti pertumbuhan dan contact inhibition-nya
disupresi.

21
Untuk terjadinya karsinogenesis diperlukan lebih dari satu mutasi.
Bahkan pada kenyataannya, beberapa serial mutasi terhadap kelas
gen tertentu diperlukan untuk mengubah suatu sel normal menjadi sel-
sel kanker. Hanya mutasi pada jenis gen tertentu yang berperan
pentng pada divisi sel. Apoptosis sel dan DNA repair yang akan
mengakibatkan suatu sel kehilangan regulasi terhadap
proliferasinya.Hampir semua sel neoplasma berasal dari satu sel yang
mengalami mutasi karsinogenik. Sel tersebut mengalami proses
evolusi klonal yang akan menambah resiko terjadinya mutasi ekstra
pada sel desendens mutan. Sel-sel yang hanya memerlukan sedikit
mutasi untuk menjadi ganas diperkirakan bersumber dari tumor jinak.
Ketika mutasi berakumulasi, maka sel dari tumor jinak ini akan menjadi
tumor ganas.
a. Mekanisme Karsinogenesis
Penyakit kanker pada dasarnya merupakan penyimpangan gen
yang menimbulkan proliferasi berlebihan, progresif dan irreversible.
Knudson menyatakan bahwa karsinogenesis memerlukan dua hit.
Proses pertama, menyangkut inisiasi dan karsinogen penyebab
disebut inisiator. Proses kedua, yang menyangkut pertumbuhan
neoplastik adalah promosi dan agennya disebut promoter.
Sekarang dipercaya bahwa sebenarnya terjadi hit multiple (lima
atau lebih), dan berbagai faktor dapat menyebabkan hit ini. Setiap
hit menghasilkan perubahan pada genom dari sel terpapar yang
ditransmisikan kepada progeninya (sel turunannya, yang disebut
sebagai klon neoplastik). Periode antara hit pertama dan
berkembangnya kanker klinis disebut sebagai lag periode. Proses
transformasi sel kanker terjadi melalui pengaturan proliferasi oleh
beberapa jenis gen yaitu :
1) Protoonkogen dan onkogen
Protoonkogen berfungsi mengatur proliferasi dan
diferensiasi sel normal. Rangsangan faktor pertumbuhan
ekstraselular diterima oleh reseptor faktor pertumbuhan (gen
ras) dipermukaan membrane (aktivasi tyrosine kinase) dan
diteruskan melalui transmembrane sel (gunine nucleotide-

22
 binding protein) ke dalam sitoplasma dan ke dalam inti sel.
Bila kemudian terjadi “hit” oleh bahan karsinogen maka akan
terjadi proliferasi sel abnormal yang berlebihan dan tak
terkendali, dimana protoonkogen berubah menjadi onkogen.
2) Anti onkogen
Terjadinya kanker tidak semata disebabkan oleh aktivasi
onkogen tapi dapat oleh inaktifasi anti onkogen (growth
suppressor gen). Pada sel normal terdapat keseimbangan
antara onkogen dan anti onkogen. Anti onkogen yang sudah
dikenal secara umum adalah tp53. Apabila tp53 gagal mengikat
DNA, maka kemampuan mengontrol proliferasi menjadi hilang
dan proliferasi sel berjalan terus menerus dan tidak terkendali.
Inaktifasi p53 dapat terjadi oleh translokasi atau delesi. Gen
tp53 ini merupakan tumor supresor gen yang paling sering
mengalami mutasi dalam kanker. Dalam sel-sel non-stressed,
ia mempunyai waktu paruh yang singkat yaitu hanya 20menit.
Tp53 bekerja dengan menginduksi gen penginduksi apoptosis
yaitu gen BAX.
3) Gen “repair” DNA
Dalam keadaan normal, kerusakan gen akibat faktor-faktor
endogen maupun eksogen diperbaiki oleh mekanisme
“excission repair DNA lession”. Kegagalan mekanisme ini
menimbulkan DNA yang cacat dan diturunkan pada keturunan
berikutnya sebagai mutasi permanen yang potensial menjadi
kanker. Gen lain yang ikut berpengaruh secara tidak langsung
adalah sandi protein ‘check point’ (contoh : ATM) yang
berfungsi mencegah perkembangan sel yang berasal dari sel
cacat.
4) Gen anti apoptosis
Pada berbagai sel organ tubuh terdapat kematian sel
secara terprogram yang disebut apoptosis. Seperti misalnya
protein ABL yang terdapat nukleus. Ia berperan untuk memulai
proses apoptosis sel yang menderita kerusakan pada DNA. Sel
nekrosis tanpa reaksi radang diabsorbsi oleh makrofag.

23
 5) Gen anti metastasis
Pakar telah mengidentifikasi gen mmE1 dan mmE2
sebagai anti metastasis.pada beberapa kasus insiden
metastase tinggi, hilangnya fungsi gen tertentu tampaknya
berpotensi sebagai petanda agresifitas tumor.
6) Peran imunitas ikut mempengaruhi proses pertumbuhan kanker
baik imunitas humoral maupun selular. Bukti-bukti menunjukkan
bahwa adanya keterlibatan proses immune dalam neoplasia
dengan insidens tinggi terutama pada pasien dengan
immunodefisiensi dan pasien pasca transplantasi yang diberi
obat imunosupresif.
b. Karsinogen
Karsinogen adalah substansi yang dikenal menyebabkan kanker
atau setidaknya menghasilkan peningkatan insidens kanker pada
hewan atau populasi manusia.
1) Onkogen kemikal
Onkogen kemikal contohnya adalah hidrokarbon polisiklik,
tembakau, aflatoksin, nitrosamine, agen kemoterapi, asbestos,
metal berat, vinyl chloride, dll.
2) Onkogen radiasi
Contohnya adalah radiasi oleh ultraviolet. X ray, radioisotope
dan bom nuklir.
3) Onkogen viral
Contohnya adalah onkogen oleh virus RNA (retrovirus) seperti
HIV, dan onkogen oleh virus DNA (seperti papiloma virus,
Molluscum contangiosum, herper simpleks, ERV, Avian,
hepatitis B, CMV, dsb)
4) Onkogen hormonal
Contohnya : estrogen,diethylstilbestrol (DES), steroid.
5) Onkogen genetic
Contohnya : -
c. Metabolisme sel neoplasma
Sel-sel neoplasma mendapat energi terutama dari glikolisis anaerob
karena kemampuan sel untuk oksidasi berkurang, walaupun

24
mempunyai enzim-enzim lengkap untuk oksidasi. Berbeda dengan
sel-sel jaringan normal yang susunan enzimnya berbeda-beda
maka susunan enzim semua sel neoplasma ialah lebih kurang
sama (uniform). Sel neoplasma lebih mengutamakan pembiakan
daripada melakukan fungsinya sehingga susunan enzim untuk
katabolisme menjadi tidak penting lagi. Banyak pasien kanker yang
menderita anemia yng diikuti kelemahan tubuh yang sangat atau
disebut dengan cachexia. Sel-sel neoplasma agaknya diberikan
prioritas untuk mendapat asam-asam amino sehingga sel-sel tubuh
lainnya akan mengalami kekurangan. Juga karena penderita kanker
kehilangan lemak tubuh dan massa tubuh yang progresif,
penggunaan kalori dan BMR yang tetap meninggi. Ini dapat
menerangkan mengapa penderita tumor ganas stadium akhir
mengalami cachexia (Boyd). Penyebabnya sangat multifaktorial,
seperti intake makanan yang berkurang karena abnormalitas indera
perasa dan kontrol nafsu makan dari pusat. Ada juga kemungkinan
terlibatnya faktor TNF dan IL-1 yang dihasilkan makrofag yang
teraktivasi. Disini TNF menekan nafsu makan dan menginhibisi aksi
lipoprotein lipase, menginhibisi pelepasan asam lemak bebas dari
lipoprotein. Suatu tumor dikatakan jinak bila ciri-ciri makroskopik
dan sitologinya tergolong relative tidak berbahaya, yaitu diantaranya
tetap di lokasinya, tidak dapat menyebar ke tempat lain. Oleh
karena itu, biasanya mudah diangkat dengan pembedahan lokal
dan tidak menyebabkan kematian penderita. Tetapi harus
diperhatikan ialah bahwa tumor jinak dapat juga menghasilkan
bukan hanya suatu benjolan di lokasinya dan kadang-kadang dapat
menyebabkan penyakit yang nyata. Tumor ganas secara
keseluruhan dinyatakan sebagai kanker, yang berasal dari kata
dalam bahasa Latin yang berarti kepiting, sesuai dengan sifatnya
yang melekat pada setiap bagian dan mencengkeram dengan erat
seperti seekor kepiting. Suatu neoplasma dikatakan ganas bila
dapat menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan
dan menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) dan menyebabkan
kematian. Memang tidak semua kanker mempunyai perjalanan

25
 penyakit yang demikian ganas. Beberapa diantaranya ditemukan
secara dini dapat diobati dengan berhasil. Namun demikian
penamaan ganas sudah merupakan suatu peringatan keras. Tumor
tidak dapat membesar lebih dari 1-2 mm kecuali tumor ini memiliki
vaskularisasi yang baik. Zona 1-2 mm merupakan jarak maksimal
nutrisi dan oksigen yang berasal dari pembuluh darah dapat
berdifusi ke jaringan sekitarnya. Oleh karena itu, untuk dapat
mencapai ukuran yang lebih besar, maka diperlukan pembentukan
neovaskularasi guna mendukung nutrisi jaringan tumor baru, yaitu
dengan menstimulasi sekresi polipeptida seperti IGF (Insulin like
Growth Factor), PDGF, granulosit macrophage colony stimulating
factor (GM-CSF) dan ILL Angiogenesis juga dierlukan untuk proses
metastase jaringan tumor.
Pertumbuhan tumor dikontrol oleh keseimbangan antara factor
angiogenik factor yang menghambat proses angiogenesis. Faktor
anti angiogenesis adalah antara lain : trombosposdin 1, angiostatin,
endostatin, vaskulostatin. Sedangkan faktor angiogenesis yang ada
antara lain adalah hypoxia inducible faktor I (HIF-I).
d. Lesi Prakanker
Kebanyakan pertumbuhan neoplasma didahului oleh proliferasi dari
sel non neoplastik di dalam epithelium asalnya. Proliferasi ini tidak
neoplastik karena mereka bersifat dapat reversible. Sesuatu
menyebabkan sel mulai berproliferasi dalam aturan abnormal dan
bila stimulus awal dibuang makan sel akan kembali normal
(walaupun dapat saja tidak memungkinkan untuk menyingkirkan
stimulus). Bila sel dengan pertumbuhan non neoplastik ini
mempunyai pola tidak teratur, maka proses pertumbuhan ini disebut
dysplasia.Sel dysplasia abnormal secara histologist. Karakteristik
epitel displastik mencakup disorganisasi sel, lokasi mitosis
abnormal dan nucleus yang tampak lebih gelap daro biasanya
(hiperkromatik). Sel-sel ini tampak tidak serupa satu dengan yang
lainnya karena perbedaan ukuran dan bentuk (pleomorphism).
Tingkatan dysplasia ditentukan oleh ketebalan epitel yang
mengalami perubahan ini. Tingkatan dysplasia termasuk dysplasia

26
 ringan, sedang dan berat. Konsep dasar neoplasia intraepitel ini
sangat penting untuk proses dysplasia mencakup serviks, vulva,
prostat, esophagus, gaster, colon, dll. Tumor dinamakan sesuai
dengan tipe sel neoplastik yang sedang berproliferasi. Tumor jinak
biasanya dinamakan dengan memberikan akhiran “-oma” pada asal
sel “Adeno” adalah awalan yang berarti kelenjar, jadi adenoma
adalah neoplasma kelenjar benigna. Papilloma berarti noplasma
kelenjar benigna yang berpenampakan seperti tonjolan papilar
(menyerupai jari) dan mempunyai pusat fibrovaskular. Sebaliknya
tumor malignant dinamai dengan menambah akhiran “karsinoma”
atau “sarcoma” kepada asal sel tergantung pada apakah tumor
berasal dari struktur epitel atau struktur mesenkim.
e. Ciri ciri tumor ganas
Tumor dibagi atas jinak dan ganas, yang penting dibedakan untuk
menentukan terapi dan prognosisnya.
Tumor ganas biasanya mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
1) Tumor Ganas tumbuhnya Infiltratife yaitu tumbuh bercabang
menyebul ke dalam jaringan sehat sekitarnya, menyerupai jari
kepiting (sehingga disebut kanker). Karena itu tumor ganas
biasanya sukar digerakkan dari dasarnya Tumor jinak
tumbuhnya Ekspansif, yaitu mendesak jaringan sehat
sekitarnya sehingga jaringan sehat yang terdesak membentuk
simpai / kapsul dari tumor, maka dikatakan tumor junak
umumnya bersimpai/berkapsul. Karena tidak ada pertumbuhan
infiltratif biasanya tumor jinak mudah digerakkan dari dasarnya.
2) Residif
Tumor ganas sering tumbuh kembali (residif) setelah diangkat
atau diberi pengobatan dengan penyinaran. Keadaan ini
disebabkan adanya sel tumor yang tertinggal, kemudian
tumbuh dan membesar membentuk tumor di tempat yang
sama. Tumor jinak yang berkapsul bila diangkat mudah
dikeluarkan seluruhnya sehingga tidak ada jaringan tumor
tertinggal dan tidak menimbulkan kekambuhan.

27
3) Metastase
Walaupun tidak semua, umumnya tumor ganas sanggup
mengadakan anak sebar di tempat lain melalui peredaran
darah, cairan getah bening, sedangkan tumor jinak tidak
menyebar.
4) Tumor Ganas tumbuhnya cepat, maka secara klinik tumornya
cepat membesar dan mikroskopik ditemukan mitosis normal
(bipolar) maupun abnormal (atipik). Sebuah sel membelah
menjadi dua dengan membentuk bipolar spindle. Pada tumor
yang ganas terjadi pembelahan multiple pada saat bersamaan
sehingga dari sebuah sel dapat menjadi tiga atau empat anak
sel. Pembelahan abnormal ini memberikan gambaran
mikroskopik mitosis atipik seperti mitosis tripolar atau
multipolar. Tumor Jinak tumbuhnya lambat, sehingga tumor
tidak cepat membesar dan pemeriksaan mikroskopik tidak
ditemukan gambaran mitosis abnormal. Adanya gambaran
mitosis sugestif tumor itu ganas.
5) Perubahan pada inti sel
Pembelahan diatur oleh inti sel, yaitu oleh nukleuprotein dalam
kromatin. Oleh karena itu untuk menentukan keganasan harus
memperhatikan perubahan inti sel. Inti sel tampak lebih besar,
menyebabkan perbandingan inti terhadap sitoplasma 1 : 1 atau
1 : 2. Seperti diketahui perbandingan inti sitoplasma sel normal
adalah 1 : 4. Perubahan ini disebabkan ukuran inti bertambah
dan jumlah sitoplasma sel berkurang. Bentuk dan ukuran inti
sel sangan berbeda-beda, keadaan ini disebut pleomorfik.
Kromatin inti bertambah jumlahnya menyebabkan gambaran
yang kasar dann berkelompok di tepi inti, disebut hiperkromasi.
Nukleolus sering lebih besar kadang multiple dan biasanya
dikelilingi halo, menyebabkan gambaran mata burung hantu
(owl eye).
Sering ditemukan inti yang bentuknya bizarre (tidak beraturan)
dan sel datia tumor dengan beberapa inti. Tampak pula banyak
gambaran mitosis yang menunjukkan cepatnya pertumbuhan,

28
 diantaranya tampak mitosis abnormal seperti tri, quadric atau
multipolar. Inti sel tumor jinak masih menyerupai inti sel
jaringan asalnya bentuknya teratur dan uniform.
6) Anaplasi
Tumor terdiri atas dua komponen yaitu parenkim yang terdiri
atas sel tumor yang berproliferasi dan stroma yang terdiri atas
jaringan ikat dan pembuluh. Stroma mendukung parenkim dan
memberikan makanan melalui pembuluh darah. Parenkim yaitu
sel-sel tumor pada keadaan ganas dengan membelah diri akan
mengalami perubahan-perubahan sehingga mungkin tidak
menyerupai sel-sel asalnya lagi. Derajat morfologi sel tumor
menyerupai sel-sel normal disebut differensiasi. Bila lebih
menyerupai sel-sel normal asalanya disebut berdifferensiasi
baik dan bila lebih banyak berbeda dari sifat sel-sel normal
asalnya disebut berdifferensiasi buruk atau anaplasi. Makin
anaplastik suatu tumor, makin ganas tumor itu. Pada anaplasi
sebetulnya terjadi penyimpangan sifat sel-selnya, juga susunan
dan bentuknya. Pada tumor jinak sel-selnya masih menyerupai
sel-sel jaringan asalnya maka tumor jinak dikatakan
berdifferensiasi baik.
7) Kehilangan polaritas
Sel-sel epitel normal biasanya membentuk susunan tertentu,
misalnya epidermis mempunyai susunan yang teridir atas
lapisan basal, spinosum, granulosum, dsb. Jadi ada polaritas.
Pada tumor ganas susunan yang teratur ini akan hilang
sehingga letak sel yang satu terhadap yang lain tidak teratur
lagi. Sebagai contoh, dapat dilihat pada karsinoma in situ
serviks uteri, sel epitel gepeng berlapis stratifikasinya tidak jelas
lagi dan sel-selnya menunjukkan tanda ganas, walaupun sel-sel
ini belum menembus membrane basal. Pada tumor jinak tidak
ditemukan loss of polarity.
8) Tumor ganas jika tidak diobati akan menyebabkan kematian.
Berbeda dengan tumor jinak biasanya tidak menyebabkan
kematian bila letaknya tidak pada alat tubuh vital.

29
f. Penyebaran tumor ganas
Dibedakan atas penyebaran setempat dan peyebaran jauh
(metastase). Penyebaran setempat merupakan penjalaran sel-sel
tumor dari induk ke jaringan sehat sekitarnya. Metastase
merupakan pelepasan sel-sel tumor dari tumor induk yang
kemudian diangkut oleh aliran darah (hematogen) atau kelenjar
limfe (limfogen) atau transplantasi langsung ke tempat yang
jauh.Sel-sel tumor harus berinteraksi dengan matriks ekstrasellular
yang terdiri dari kolagen, glikoprotein, proteoglikans, pada kaskad
metastatik. Suatu karsinoma harus pertama kali menyebar
melampaui membran basalis kemudian masuk ke intrestinal
jaringan ikat dan mendapat akses ke sirkulasi darah dengan
menembus membran basal pembuluh darah. Invasi ini meliputi
empat langkah :
1) Longgarnya ikatan antara el-sel tumor satu dari yang lain
2) Perlekatan sel tumor dengan komponen matriks
3) Degradasi matriks ekstraselular
4) Migrasi sel tumor
g. Diferensiasi Neoplasma
Sel Totipoten neoplasma
Prototype sel totipotent, yaitu sel yang mampu berdeferensiasi
menjadi sel apapun adalah zigot. Zigot kemudian tumbuh menjadi
embrio dan fetus. Pasca kelahiran satu-satunya sel totipoten tubuh
adalah sel germinal, yang palig sering ditemukan di gonad, namun
dapat juga ditemukan pada retroperitoneum, mediastinum, dan
region pineal.
h. Neoplasma sel germinal
Neoplasma ini dapat saja berdiferensiasi minimal dengan
membentuk masa malignant sel germinal primitive (seminoma dan
embrional Ca) atau berkembang menjadi berbagai jaringan seperti
trofoblast (Choriokarsinoma), yolk sac karsinoma atau struktur
somatic (teratoma).

30
i. Teratoma
Teratoma menunjukkan diferensiasi somatik dan mengandung
ketiga lapisan germinal : endoderm, ectoderm, dan mesoderm.
Sehingga elemen seperti otak, mukosa respiratori dan usus,
cartilage, tulang, kulit, gigi atau rambut dapat terlihat pada
neoplasma ini. Teratoma diklasifikasikan sebagai teratoma matur
(berdiferensiasi baik) dan mengandung jaringan dewasa serta
teratoma immature yang mengandung jaringan fetus. Teratoma
immature adalah malignant, sedangkan teratoma matur adalah
benigna seperti teratoma ovari (kista dermoid).
j. Neoplasma sel embrio pluripoten
Sel embrio pluripoten ditemukan pada periode fetal dan hanya
beberapa tahun pasca kelahiran sehingga neoplasma ini biasanya
terjadi pada masa anak-anak dini dan sangat jarang pada orang
dewasa. Contohnya neoplasma sel anlage renal (nephroblastoma =
wilm’s tumor) biasanya berdiferensiasi menjadi struktur mirip
dengan tubulus renalis dan mungkin menjadi sisa otot, kartilago
atau tulang. Neoplasma ini sering disebut sebagai embrioma atau
blastoma.Blastoma tidak dapat berdiferensiasi sama sekali dan
terdiri dari sel yang kecil, malignant, berpenampilan primitive dan
hiperkromatik, atau dapat menunjukkan bukti diferensiasi seperti
adanya tubulus renalis pada nephroblastoma atau sel ganglion
pada neuroblastoma. Adanya bukti diferensiasi akan menurunkan
sifat malignansi neoplasma.
k. Neoplasma sel berdiferensiasi
Nomenklatur neoplasma sel berdiferensiasi
1) Neoplasma ephithelial
Neoplasma epithelial jinak dari kelenjar dinamakan adenoma,
yang dari permukaan epithel dinamakan papiloma. Neoplasma
ephitel malignan dinamakan karsinoma, bila berasal dari
kelenjar dinamakan adenokarsinoma.

31
 2) Neoplasma mesenkimal
Neoplasma mesenkimal jinak dinamakan sesuasi dengan asal
sel kemudian diikuti oleh akhiran –oma. Bila yang malignan
diikuti dengan akhiran –sarcoma.

3. Kasus Cidera, Keracunan, dan Luka

a. Koding Cedera & Sebab Luar
Koding cedera dan sebab luar merupakan salah satu dari sejumlah
kode ganda yang dianjurkan dalam ICD-10. Tata cara koding untuk
cedera dan sebab luar ini diatur dalam Aturan Koding
Morbiditas pada manual instruksi (vol 2). Dalam hal cedera yang
sifatnya multipel, maka terdapat Aturan Koding Morbiditas untuk
Koding Multiple Conditions (Kondisi Ganda).
Kondisi Ganda, Pilih kondisi yang paling parah, atau yang
membutuhkan sumber daya paling besar, atau paling dominan
sebagai “main condition”, bila tidak ada yang predominan, gunakan
istilah “multiple fractures, multipleheadinjuries atau HIV disease
resulting in multiple infections “ diikutidengan daftar kondisi
(rinciannya), kode ganda; kode utama untuk cedera atau keracunan
yang diderita, dan kode tambahan untuk menjelaskan sebab luar,
meliputi jenis sebab luar, tempat kejadian (place of occurence) dan
aktivitas saat kejadian, Pemanfaatannya dalam bidang epidemiologi
guna upaya pencegahan dan penanggulangan cedera dan
keracunan, Manfaat lain adalah dalam hal reimbursement asuransi
untuk kecelakaan kerja, atau lalu lintas, atau juga dapat untuk
identifikasi kasus terkait hukum (legal aspect)kode cedera (injury),
Banyak kode Cedera diklasifikasikan berdasarkan tipe general
cedera seperti wound; injury, internal ; atau injury, superficial,
Perhatikan ‘see’ dan ‘see also’ agar kode akurat, Bila terdapat
cedera ganda, kode-lah cedera yang paling parah
dahulu,sebagaimana ditentukan oleh dokter yang bersangkutan,
sebagai kode utama, Bila digunakan kode cedera ganda, sebaiknya
ditambahkan kode yang lebih spesifik guna memperjelas

32
1) Tipe & Jenis Cedera
Pada awal bab XIX terdapat notes tentang jenis-jenis / tipe
cedera superficial injury, open wound, dan seterusnya. Perlu
diperhatikan karena di masing-masing rubrik sudah tidak lagi
dijelaskan lebih rinci. Terdapat pula keterangan tentang koding
single injury (cedera tunggal) dan multiple injury. Cedera,
keracunan dan akibat tertentu lain dari sebab (S00 – T98)
Pengecualian:
Trauma kelahiran (P10 – P15)
Trauma obstetrik (O70 - O71)
Blok kategori :
S00 – S09 Cedera Pada Kepala
S10 – S19 Cedera Pada Leher
S20 – S29 Cedera Pada Rongga Dada (Thorax)
S30 – S39 Cedera Pada Abdomen, Punggung Bawah, Spina
Lumbar dan Pelvis
S40 – S49 Cedera Pada Bahu dan Lengan Atas
S50 – S59 Cedera Pada Siku dan Lengan Bawah
S60 – S69 Cedera Pada Pergelangan Tangan dan Tangan
S70 – S79 Cedera Pada Pinggul dan Paha
S80 – S89 Cedera Pada Lutut dan Tungkai Bawah
S90 – S99 Cedera Pada Pergelangan Kaki dan Kaki
T00 – T07 Cedera Pada Beberapa (Multiple) Regio Tubuh
T08 – T14 Cedera Pada Bagian Badan, Anggota Gerak dan
Regio Tubuh Yang Tak Dirinci (Unspecified)
T15 – T19 Efek Dari Benda Asing Memasuki Tubuh Melalui
Lubang (Orificium) Alami
T20 – T32 Luka Bakar dan Korosi (Burn and Corrosions)
T33 – T35 Kematian Jaringan Akibat Suhu Dingin (Frostbite)
T36 – T50 Keracunan Obat, Ramuan dan Substansi Biologik
T51 – T65 Efek Toksik dari Substansi Yang Terutama Non-
obat (Nonmedicinal) dan sumbernya
T66 – T78 Efek Yang Lain dan Yang Tak Dirinci dari Sebab
Luar

33
 T79 Komplikasi Awal Tertentu Dari Trauma
T80 – T88 Komplikasi Asuhan Bedah dan Asuhan Medis, Tak
Terklasifikasi Di Tempat Lain.
T90 – T98 Sekuel (Gejala Sisa) dari Cedera, dari Keracunan
2) Akibat Sebab Luar
Bab ini menggunakan bagian S untuk koding berbagai tipe
cedera yang terkait bagian tubuh tunggal sedangkan bagian T
mencakup cedera pada beberapa (multiple) bagian tubuh atau
bagian tubuh yang tak dirinci (unspecified) sekaligus untuk
keracunan dan akibat lain tertentu dari sebab luar. Bilamana
letak multipel dari cedera dirinci (specified) pada judul kategori,
kata “with” menunjukkan keterlibatan kedua letak/lokasi,
sedangkan kata ”and” menunjukkan keterlibatan salah satu letak.
Prinsip koding multipel pada cedera sedapat mungkin harus
diikuti. Kategori kombinasi untuk koding multipel pada cedera
disediakan untuk digunakan bilamana tak ada detail yang cukup
memenuhi untuk menjelaskan kondisi individu, atau untuk tujuan
tabulasi primer di mana kode tunggal lebihdisukai untuk
perekaman; jika tidak, komponen cedera harus dikode secara
terpisah.
Blok kategori pada bagian S dan juga pada T00 – T14 serta T90
– T98 berisikan cedera yang diklasifikasi pada level 3-karakter
dalam kelompok tipe sbb (berikut jenis-jenis cedera yang
termasuk di dalam kelompoknya, hal 892-894) : Cedera
Superfisial, Luka Terbuka (Open Wound), Fraktur ; tertutup,
dislokasi, terbuka, Keseleo ; dislokasi, regangan dan tekanan
(sprain and strain), Cedera Nervus dan Korda Spinalis (saraf
Spinal), Cedera Pembuluh Darah, Cedera Otot dan Tendon,
Cedera Remuk (Terhimpit/Tergilas), Amputasi Traumatik, Cedera
pada Organ Dalam, Cedera Lain dan Yang Tak Dirinci, Cedera
superfisial seperti abrasi atau kontusio tidak perlu di kode jika
terdapat cedera yang lebih berat pada lokasi yang sama. Bila
mengkode cedera ganda, misal fraktur tibia dan fibula, beri kode
yang terpisah kecuali tersedia kode kombinasi. Bilamana cedera

34
 primer menimbulkan kerusakan minor pada pembuluh
darah/saraf perifer, maka cedera primer di kode terlebih dulu
baru kode tambahan untuk cedera minornya. Demikian pula
sebaliknya.
b. Keracunan (Poisoning)
Keracunan adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh obat-obatan,
ramuan dan substansi biologik manakala digunakan secara tidak
wajar atau tidak sesuai dengan petunjuk dokter. Beberapa contoh
keracunan (poisoning) adalah dosis yang salah akibat suatu error,
kesalahan minum obat yang diberikan kepada pasien, overdosis,
obat sesuai resep tetapi diminum bersama alkohol, obat sesuai
resep yang diminum bersama obat OTC (bebas) tanpa resep
dokter.
Jika akan mengkode suatu keracunan atau reaksi terhadap
penggunaan obat-obatan yang tidak sewajarnya (salah dosis, salah
cara minum, dll) maka kode keracunannya terlebih dahulu, baru
kode manifestasinya. Demikian pula untuk penyalahgunaan obat
(drug abuse).
Jika obat-obat yang diresepkan diminum bersamaan dengan obat
yang tanparesep dan terjadi interaksi obat, maka hal ini termasuk
dalam keracunan. Efek samping (adverse effect). Efek samping
obat adalah manakala pasien diberikan atau menerima pengobatan
secara benar, namun mengalami efek samping obat, seperti syok
anafilaktik, toxicity, synergistic reaction, side effect, dan
idiosyncraticreaction. Beberapa penyebab terjadinya efek samping
adalah akibat perbedaan karakteristik pasien (usia, jenis kelamin,
faktor genetik, ras, dll) faktor obat (jenisnya, bioavailabilitas, cara
pemberian, dosis dan durasipemberian.
c. Luka Bakar
Kata Luka dalam bahasa latin adalah “Vulnus”. Sehingga biasanya
jika sebuah diagnosa di awali dengan huruf “V” maka akan
berhubungan dengan luka. Berikut adalah 10 jenis luka dan
perawatan awalnya.

35
1) Vulnus Laceratum (Laserasi)
Vulnus Laceratum atau di singkat “VL” adalah luka yang
mengakibatkan robek pada kulit dengan identifikasinya memiliki
dimensi panjang, lebar dan dalam. Biasanya Vulnus Laceratum
diakibatkan karena terjatuh, terkena ranting pohon, terkena batu
sehingga menimbulkan robekan pada kulit.
2) Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)
Vulnus Excoriasi atau di singkat “VE” adalah luka yang di
akibatkan terjadi gesekan dengan benda keras. Cara
mengidentifikasikan Vulnus Excoriasi adalah luka yang memiliki
Panjang dan Lebar, Berbeda dengan “VL” yang memiliki
kedalaman luka. Sebagai contoh luka lecet akibat terjatuh dari
motor sehingga terjadi gesekan antara anggota tubuh dengan
aspal.
3) Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Vulnus Punctum atau di singkat “VP” adalah luka akibat tusukan
benda tajam, yang mengakibatkan luka sempit dan dalam.
4) Vulnus Contussum (Luka Kontusiopin)
Vulnus Contussum atau di singkat “VC” adalah luka akibat
pecahnya pembuluh darah di bawah kulit, tidak terjadi robekan
dan pendarahan keluar. Vulnus Contussum terjadi akibat
benturan keras sehingga menimbulkan warna merah kehitaman
atau kebiruan pada kulit.
5) Vulnus Insivum (Luka Sayat)
Vulnus Insivum atau di singkat “VI” adalah jenis luka kecil dan
tipis yang di sengaja dalam proses pengobatan.
6) Vulnus Schlopetorum
Vulnus Schlupetorum atau di singkat “VS” adalah jenis luka yang
dalam akibat terkena peluru atau tembakan senjata.
7) Vulnus Morsum (Luka Gigitan)
Vulnus Morsum atau di singkat “VM” adalah jenis luka yang
disebabkan oleh gigitan gigi, baik itu oleh manusia ataupun
hewan.

36
 8) Vulnus Perforatum
Vulnus Perforatum adalah luka tembus yang merobek dua sisi
tubuh yang disebabkan oleh senjata tajam seperti panah, tombak
atau pun proses infeksi yang sudah meluas sehingga melewati
selaput serosa/epithel organ jaringan tubuh.
9) Vulnus Amputatum
Vulnus Amputatum adalah luka yang di akibatkan terputusnya
salah satu bagian tubuh, biasa di kenal dengan amputasi. Luka
yang di sebabkan oleh amputasi di sebut Vulnus Amputatum.
10) Vulnus Combustion (Luka Bakar)
Bulnus Combustion adalah jenis luka bakar yang di akibatkan
rusaknya jaringan kulit akibat thermis, radiasi, elektrik ataupun
kimia.

4. Kasus Kematian Pergolongan Umum

a. Ikhtisar Penentuan Kode Mortalitas
ICD sebagai dasar mempersiapkan data statistik kematian.
Sertifikat kematian merupakan sumber utama data
kematian/mortalitas.Orang yang membuat Sertifikat Penyebab
Kematian harus mengisi keterangan penyebab kematian dalam
format Sertifikat Internasional.
Formulir Keterangan Penyebab Kematian (FKPK) : sumber data
utama kematian. Pengisian FKPK dan kode penyebab kematian
berdasarkan format WHO. Dua jenis format :
1) Kematian 7 hari ke atas
2) Kematian 0-6 hari termasuk lahir mati
b. Bagian dari Format Internasional Formulir Keterangan
PenyebabKematian :
Bagian I – digunakan untuk penyakit yang berkaitan dengan
perjalanan kejadian yang menyebabkan kematian secara langsung
Bagian II – digunakan untuk kondisi yang tidak berkaitan dimana
tidak ada hubungan dengan kejadian kematian secara langsung,
tetapi secara alamiah berkontribusi tehadap kematian tersebut.

37
c. Penyebab Kematian (Cause of Death)
1) Jika lebih dari 1 penyebab : tentukan terlebih dulu
kondisi/penyakit yang merupakan awal urutan perjalanan penyakit
menuju kematian
2) Penyakit/kondisi pada Ia sebagai akibat dari Ib, Ib sebagai akibat
dari Ic, Ic sebagai akibat dari Id
3) Bagian II adalah penyakit yang turut berkontribusi terhadap
kematian tetapi tidak secara langsung
d. Diagnosis dan Pengkodean menurut ICD-10
1) Dokter membuat resume perjalanan penyakit dan pemeriksaan
penunjang, dan menegakkan diagnosis penyakit yang diderita
2) Dokter menuliskan penyebab kematian pada FKPK secara
berurutan
3) Pengkodean penyakit / kecelakaan / cedera penyebab kematian
diisi oleh petugas rekam medik
e. Penyebab kematian umur 7 hari ke atas
1) DirectCause of Death (Penyebab langsung) : penyakit secara
langsung menyebabkan kematian
2) Antecedent Cause of Death (Penyebab antara) : penyakit yang
menyebabkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada (a)
3) Underlying Cause of Death (Penyebab dasar) : penyakit /
kecelakaan yang merupakan awal dimulainya perjalanan
penyakit menuju kematian atau kecelakaan / kekerasan yang
menyebabkan cedera dan kematian
f. Penyakit / keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi
tidak berhubungan dengan urutan peristiwa penyakit pada bagian I.
1) Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal
dihitung dari : terjadinya penyakit penyebab kematian sampai
meninggal
2) Kolom waktu yang disediakan adalah tahun, bulan, hari, jam
3) Penyakit kronik umumnya terisi kolom bulan dan tahun
4) Penyakit akut umumnya terisi kolom jam dan hari

38
g. Penyebab Dasar Kematian (Definisi WHO)
1) Penyakit atau cedera sebagai awal perjalanan penyakit sampai
menuju kematian atau
2) Keadaan kecelakaan atau kekerasan yang menghasilkan
kematian akibat cedera
h. Konsep Penyebab Dasar Kematian
1) Jika hanya ada satu diagnosis penyebab kematian, penyebab
kematian tersebut ditulis pada garis 1a dari sertifikat (catatan :
untuk kesepakatan di tulis di 1d)
2) Jika dua tau lebih kondisi yang secara langsung berkontribusi
terhadap kematian, harus dituliskan secara berkaitan dalam
bagian I dari sertifikat dengan penyebab dasarnya di tulis pada
baris terbawah (catatan : untuk kesepakatan di tulis di 1d)
3) Untuk mentabulasi dan membuat laporan, tentukan kode
penyebab dasar kematian (underlying cause of death=UCOD)
4) Penyebab dasar kematian adalah awal perjalanan yang
menyebabkan kematian
5) Merupakan kondisi yang terjadi berurutan dengan waktu
6) Jika penyebab dasar tidak terjadi; pasien tidak akan mati
i. Penentuan UCOD
1) Jika hanya ada satu kondisi yang tertera dalam sertifikat, maka
kondisi itu menjadi UCOD
2) UCOD seharusnya ditulis sendiri di baris terbawah pada bagian I
sertifikat.
3) Tidak semua sertifikat ini benar-benar tepat dan sederhana
ketika pemilihan kondisi sebagai UCOD untuk tujuan preventif
dan kesehatan masyarakat.
4) Untuk itu, WHO telah mengembangkan aturan-aturan dan
modifikasi dalam menentukan UCOD
5) Aturan-aturan ini tidak menuntut memiliki pengetahuan klinis,
hanya ketrampilan dalam mengkode.

39
j. Menentukan Penyebab Dasar Kematian (UCOD)
1) Prinsip umum
Jika pada Bagian I diisi lebih dari satu kondisi, maka kondisi
pada baris terbawah dari Bagian I harus dipilih sebagai UCOD
jika kondisi tersebut dapat mengakibatkan semua kondisi di
atasnya.
2) Rule 1 (Prinsip umum tidak berlaku)
a) Jika ada lebih dari satu kondisi yang dituliskan, tapi prinsip
umum tidak dapat diterapkan, maka pilih kondisi yang diisikan
tersendiri sebagai penyebab dasar apabila kondisi itu
merupakan penyebab mula-mula dari urutan yang berakhir
dengan kondisi yang diisikan pertama pada SKPK.
b) Jika terdapat lebih dari 1 urutan yang berakhir dengan kondisi
yang pertama disebutkan, maka pilih penyebab awal dari
urutan yang disebutkan pertama.
3) Rule 2
Jika tidak ada urutan yang dilaporkan yang berakhir pada kondisi
yang diisikan pertama pada SKPK, maka pilih kondisi yang
disebutkan pertama.
4) Rule 3
Jika kondisi yang dipilih dengan prinsip umum atau Rule 1 atau
Rule 2 ternyata secara jelas merupakan akibat langsung dari
kondisi lain yang dilaporkan pada Bagian I atau II, pilih kondisi
lain tersebut.
Pengertian hubungan kausal
a) Dipakai Tabel Penentuan MMDS
b) Penetapan UCOD yang benar
c) Penentuan kode penyebab multipel yang tepat
d) Isi MMDS : panduan dan arah penerapan rule seleksi dan rule
modifikasi yang dipublikasikan dalam ICD-10 volume 2
e) Tabel A, B, C, D, E, F, G, H
Tabel A
Daftar kode ICD-10 yang benar untuk penggunaan dalam
pengkodean penyebab dasar dan multipel (antara dan langsung)

40
Tabel B
Daftar kode ICD-10 yang benar untuk penggunaan dalam
pengkodean penyebab multipel, tapi tidak untuk penyebab dasar
Tabel C
Daftar kode ICD-10 yang tidak benar untuk pengkodean penyebab
dasar dan multiple
Tabel D
a) Menentukan hubungan kausal kondisi yang tertulis
b) Address code di bagian atas, didahului -- ……. –
Subaddress di bagian bawah
c) Address adalah kode yang dirinci pada baris Ia, Ib, Ic
d) Kondisi yang kodenya tidak tercantum pada subaddress, tidak
bisa menyebabkan kondisi yang ada pada address code,
maka kode ini bukan merupakan urutan yang bisa diterima
e) Dipakai untuk menentukan hubungan kausal ketika
menerapkan Prinsip Umum, Rule seleksi 1 dan 2
f) Tabel D ambivalen : subaddress memiliki hubungan kausal
yang meragukan (mungkin atau tidak ada hubungan kausal)
g) Ada tanda M (“meragukan”)
h) Diteruskan dengan memeriksa pada Tabel F,
i) Untuk memilih penyebab dasar kematian maka kondisi yang
tercantum pada Tabel F harus terpenuhi
Tabel E
a) Tabel modifikasi
b) Dipakai untuk aplikasi Rule seleksi 3, modifikasi Rule A
(Senility), C (Linkage), D (Specificity), E (Early and Late
Stage), F (Sequelae)
c) Kode address pada tabel E adalah kode T(tentatif) UCOD
d) Prinsip umum, Rules 1 dan 2 harus dijalankan sebelum
mendapat TUCOD
e) Untuk gunakan Tabel Epengertian simbol dan singkatan yi :
simbol M, Simbol # (pertimbangan khusus dalam penerapan
modifikasi Rule C Linkage)

41
Akronim Tabel E
a) DS: Direct Sequel (Rule Seleksi 3)
b) DSC: Direct Sequel Combine (Rule seleksi 3)
c) IDDC: Ill Defined Direct Combine (Rule Modifikasi A)
d) SENMC: Senility Mention Combine (Rule Modifikasi A)
e) SENDC: Senility Due to Combine (Rule Modifikasi A)
f) LMP: UnderLying with Mention Preferred
(Rule Modifikasi C)
g) LMC: UnderLying with Mention of Combine
(Rule Modifikasi C)
h) LDP: UnderLying in the Due to Position (Rule Modifikasi
C)
i) LDC: UnderLying in the Due to Position Combine (Rule
Modifikasi C)
j) SMP: Selected Modification Preferred (Rule Modifikasi D)
k) SMC: Selected Modification Combine (Rule Modifikasi D)
l) SDC: Selected in the Due to position Combine (Rule
Modifikasi D)
Tabel F
Menerangkan ambivalen (M) yang ditemukan pada Tabel D dan
Tabel E
Tabel G
Merupakan daftar konversi untuk menciptakan kategori ICD-10
(contoh : A1690A169)
Table H
Terdiri dari daftar kode yang dianggap remeh/tidak berarti sebagai
UCOD

42