TUGAS MAKALAH

REKAM MEDIS ELEKTRONIK

O
L
E
H

ASNUR PRATIWI, A.Md.P.K

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Salah satu fungsi yang paling penting dari sebuah rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan adalah menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas kualitas pelayanan
yang di berikan kepada pasien ataupun mereka yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan.
Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya
keadaan sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem penilaian
masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah satu parameter untuk
menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
adalah data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam
medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek
persyaratan hukum.
Perkembangan teknologi dan sistem informasi di bidang kesehatan saat ini
sangat pesat. Perkembangan teknologi dan sistem informasi dinilai memudahkan
pekerjaan manusia dibanding dengan proses manual yang seluruhnya dilakukan oleh
manusia. Adanya perkembangan teknologi dan sistem informasi sangat bermanfaat
bagi rumah sakit. Salah satu penggunaan teknologi sistem informasi di rumah sakit
yang menjadi trend dalam pelayanan kesehatan secara global adalah penggunaan
rekam medik secara elektronik. Pemanfaatan teknologi informasi di rumah sakit untuk
mengelola rekam medis dikenal dengan istilah Rekam Medik Elektronik (RME).
RME sudah banyak digunakan di berbagai rumah sakit di dunia sebagai pengganti
atau pelengkap rekam medik kesehatan yang berbentuk kertas.
Rekam medis elektronik (RME) digunakan sebagai tempat penyimpanan
informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang
diberikan pada pasien. Penggunaan RME memudahkan tenaga kesehatan dalam
mengakses informasi tentang pasien yang pada akhirnya dapat membantu dalam
pengambilan keputusan klinis. RME merupakan teknologi pendukung yang
memungkinkan memberikan pelayanan yang berkualitas dan cepat dibandingkan
dengan rekam medis berbasis konvensional/ kertas.
Meskipun demikian, dalam pelaksanaannya terdapat beberapa kendala yang
dihadapi. Adanya masalah jaringan dan kebutuhan perangkat pendukung menjadi
 kendala tersendiri. Masalah lain yaitu adanya penolakan dari user karena merasa sulit
beradaptasi, masih nyaman dengan metode tulis kertas, serta informasi terkait laporan
yang diambil melalui RME belum sama antara instalasi satu dengan yang lainnya,
kemudian pengolahan data dan pelaporan yang masih manual, serta seringnya sistem
mengalami error danloading terlalu lama, sehingga mengakibatkan pengguna RME
kurang merasa puas dengan sistem yang sudah ada.

B. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi persyaratan

perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) profesi Rekam Medis.

 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Rekam Medis
1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008).
2. Menurut Edna K Huffman Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
3. Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

B. Pengertian Rekam Medis Elektronik

Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan
menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam
Medis (Pasal 1 angka 2 PMK No 24 Th 2022).
Rekam medis elektronik adalah sistem informasi kesehatan berbasis
komputerisasi yang menyediakan dengan rinci catatan tentang data demografi
pasien, riwayat kesehatan, alergi, dan riwayat hasil pemeriksaan laboratorium serta
beberapa diantaranya juga dilengkapi dengan sistem pendukung keputusan
(Ludwick & Doucette, 2009). Rekam medis elektronik menawarkan kemampuan
bagi penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menyimpan dan saling berbagi
informasi kesehatan tanpa bergantung pada dokumen berbasis kertas (Ross, 2009).
Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di Fasyankes dilakukan oleh unit
kerja tersendiri atau disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan Fasyankes

C. Kegiatan Penyelenggaran Rekam Medis Elektronik

1) Registrasi Pasien
Registrasi Pasien merupakan kegiatan pendaftaran berupa pengisian data
identitas dan data sosial Pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap.
 Data identitas paling sedikit berisi nomor Rekam Medis, nama Pasien, dan NIK
 Data sosial paling sedikit meliputi agama, pekerjaan, pendidikan, dan status
perkawinan
  Apabila pasien tdk punya/tidak diketahui identitasnya, pengisian data identitas
dilakukan berdasarkan surat pengantar dari institusi yang bertanggung jawab
dalam urusan: di bidang rehab sosial, jaminan sosial, pemberdayaan sosial,
perlindungan sosial, dan penanganan fakir miskin , di bidang kependudukan
dan pencatatan sipil.
2) Pendistribusian Data Rekam Medis Elektronik
Pendistribusian data RME merupakan kegiatan pengiriman data RME dari
satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain di Fasyankes
3) Pengisian Informasi Klinis
Pengisian informasi klinis berupa kegiatan pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan kesehatan lain yg telah dan
akan diberikan kepada Pasien.
Pengisian informasi klinis dilakukan oleh nakes pemberi pelayanan kesehatan
pada Fasyankes yang dilakukan secara terintegrasi. Selain pengisian informasi klinis
secara terintegrasi, nakes pemberi pelayanan kesehatan di FKTP dapat melakukan
pengisian informasi klinis dalam data keluarga (family folder) dg tetap
mempertimbangkan privasi masing-masing anggota keluarga. Dalam hal terjadi
kesalahan pencatatan atau pendokumentasian dalam pengisian informasi klinis,
nakes pemberi pelayanan kesehatan dapat melakukan perbaikan
4) Pengolahan Informasi Rekam Medis Elektronik
Pengolahan terdiri atas pengkodean, pelaporan, dan penganalisaan.
Pengkodean merupakan kegiatan pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dg
klasifikasi internasional penyakit dan tindakan medis yang terbaru/International
Statistical Classification of Disease and Related Health Problems. Pelaporan terdiri
atas pelaporan internal dan eksternal. Penganalisaan dilakukan terhadap data Rekam
Medis Elektronik secara kuantitatif dan kualitatif. Selain pengolahan informasi
Rekam Medis Elektronik, Fasyankes yg dg alasan tertentu tidak dapat
menyelenggarakan RME harus melakukan pengindeksan, meliputi nama pasien,
alamat, jenis penyakit, tindakan dan kematian
5) Penginputan Data Untuk Pengklaiman Pembiayaan
Kegiatan penginputan kode klasifikasi penyakit pada aplikasi pembiayaan
berdasarkan hasil diagnosis dan tindakan yang ditulis oleh nakes pemberi pelayanan
kesehatan sesuai dengan Rekam Medis, dalam rangka pengajuan penagihan biaya
pelayanan.
6) Penyimpanan RME
Penyimpanan RME merupakan kegiatan penyimpanan data Rekam Medis
pada media penyimpanan berbasis digital pada Fasyankes. Penyimpanan RME harus
 menjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data RME. Fasyankes
wajib memiliki cadangan data (backup system)
7) Penjaminan Mutu
Penjaminan mutu dilakukan secara internal oleh Fasyankes, yaitu merupakan
audit mutu RME yg dilakukan berkala oleh tim reviu Rekam Medis yg dibentuk oleh
pimpinan Fasyankes dan dilakukan sesuai dengan pedoman RME. Selain penjaminan
mutu secara internal, pemerintah dapat melakukan audit mutu RME dan dapat
melibatkan pihak terkait, sebagai bagian dari pembinaan dan pengawasan.
8) Transfer Isi RME
Transfer isi RME merupakan kegiatan pengiriman Rekam Medis dalam
rangka rujukan pelayanan kesehatan perorangan ke Fasyankes penerima rujukan.
Transfer isi RME dilakukan melalui platform layanan interoperabilitas dan integrasi
data kesehatan yang dikelola oleh Kemenkes

D. Manfaat dan Kendala Rekam Medis Elektronik

1. Manfaat Rekam Medis Elektronik
Beberapa manfaat yang kita dapatkan dari implementasi rekam medis
elektronik :
 Penghematan biaya karena rekam medis pengelolaannya tanpa kertas dan
tidak membutuhkan ruang yang besar dan semakin bertambah untuk
pengelolaan berkas dokumen rekam medis kertas.
 Mendorong profesionalisme tenaga kesehatan untuk bekerja lebih taat
standard dan kompetensi. Dengan RME sistem rekam medis dapat
terstandarisasi.
 Mengurangi kesalahan dan kelalaian dalam pencatatan dalam rekam
medis. Dengan RME validasi data dapat dilakukan dengan sistem
elektronik.
 Mendorong rumah sakit digital berkualitas tinggi menuju e-hospital.
Sehingga dapat mempercepat tersedianya data medis untuk pelayanan
pasien ataupun dalam pengambilan keputusan manajemen.
 Memiliki barang bukti hukum yang valid dan akurat dengan RME yang
terstandarisasi.
 Untuk dokter RME dapat membuat catatan medis yang jelas, rapi, standar
sehingga menghindari bahaya medis tersembunyi karena tulisan tangan
yang potensial keliru terbaca oleh tenaga kesehatan lainnya.
2. Kendala Rekam Medis Elektronik
Selain manfaat yang didapat dari implementasi RME, ada kendala
yang harus dihadapi yaitu :
 Masih kurangnya sumber daya manusia terutama tenaga perekam medis
dan teknologi informasi di fasilitas pelayanan kesehatan untuk operasional
rekam medis elektronik.
 Infrastruktur jaringan komunikasi dan data yang perlu disiapkan
memerlukan biaya dalam tahap awal pengembangannya.
 Tim teknologi informasi yang harus siap setiap saat agar tidak terjadi
kendala sistem RME down.
 Belum seluruh rumah sakit ataupun fasilitas pelayanan kesehatan dapat
menerapkan SIMRS. Sebelum RME diimplementasikan, SIMRS ini
merupakan sistem elektronik yang harus lebih dulu berjalan dengan baik.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam Medis adalah berkas, catatan, dan dokumen tentang pasien yang berisi
identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan
kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta
(Permenkes No.209/MENKES/PER/III/2008).
Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan
menggunakan sistem elektronik. Sistem ini menjadi gudang penyimpanan informasi
elektronik berisi status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien
sepanjang hidupnya. Rekam medis elektronik meningkatkan efisiensi pelayanan
kesehatan dan mengurangi risiko kesalahan pemberian obat, tetapi tetap tidak
terhindar secara total dari risiko kesalahan. Kesalahan yang terjadi pada peresepan
elektronik tidak berbeda jauh dari resep konvensional, tetapi resep elektronik dapat
mengurangi risiko kesalahan akibat interpretasi tulisan tangan dokter.
Rekam medis elektronik kedepannya akan menjadi kebutuhan dari fasilitas
pelayanan kesehatan. Banyak manfaat yang akan didapat, walaupun ada kendala dan
tantangan yang harus dihadapi dalam implementasi Rekam medis elektronik ini.