KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BATAM

BERITA ACARA VAKSIN

Pada hari Sabtu Tanggal Tiga Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua satu, saya
yang bertanda tangan di Bawah ini :

Nama : Elvi Susanti, S.Kep

Jabatan : Kaur Yanmed Subbidyanmeddokpol

Instansi : RS. Bhayangkara Batam

Dengan ini menjelaskan RS Bhayangkara Batam mendapatkan Vaksin CORONA

Vac Sar-Cov-2 dari Dinkes Kota Batam untuk dilakukan penyuntikan kepada tenaga
kesehatan RS Bhayangkara Batam. Pada saat ingin mengambil vial vaksin
kedalambox vaksin terjadi insiden yang tidak diinginkan, dimana vial yang diambil
terjatuh dari tangan karena faktor vial nya basah dan handscoon menjadi licin.

No Nama Vaksin No Batch Expired Date Jumlah keterangan

1 Corona Vac 202009009 24 September 1 vial Pecah
SARS-CoV-2 2023
Vaccine

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan dengan
semestinya.

MENGETAHUI Hormat Saya

KARUMKIT BHAYANGKARA BATAM

dr. RR. NOVITA WAHYU HANDAYANI Elvi Susanti, S.Kep

PEMBINA NIP 197511032005012004 PENDA NIP 197811242003122002