5/8/23, 4:16 PM Print Riwayat Pasien

Data Pasien

ID. : 14354 NIK : 2171046807080001

No. Antrean : 0001 Nama Pasien : NADIEN SYIFA ADHITYA
Instalasi : Gawat Darurat Nama Ibu : HAYATI
Poli/Ruangan : UGD No. eRM : 0000000000163081
Kamar/Bed : Tindakan Darurat/ No. RM Lama :
Tanggal Pelayanan : 29-04-2023 15:21:03 No. Dokumen RM :
Tanggal Mulai : 29-04-2023 15:25:38 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Selesai : 29-04-2023 15:31:07 Tempat/Tgl Lahir : BATAM/ 28-07-2008
ID Pendaftaran : 14361 Umur : 14 Thn 9 Bln 1 Hr
Teluk bakau kampung ubi RT 003 RW 016 Kel BATU
Tanggal Pendaftaran : 29-04-2023 15:21:03 Alamat :
BESAR
Asuransi : Umum, 0001268708319 Catatan :
Perujuk : Catatan Perujuk :
29-04-2023 15:21:03 /
Dibuat pada / oleh :
Epus_lina
29-04-2023 15:33:35 /
Diubah pada / oleh :
Epus_lina

Alergi Pasien

Jenis Alergi Alergi

Obat

Makanan

Umum

Data Anamnesa dan Periksa Fisik

29-04-2023
ID Anamnesa : 12970 Tanggal :
15:30:38
Perawat / Bidan / Nutrisionist /
Dokter / Tenaga Medis : dr. Seri Indriani Sipayung : ST. Marlina, S.ST
Sanitarian
pasien mengatakan luka lecet bagian tangan kanan
Keluhan Utama : Keluhan Tambahan :
pinggang kanan. jatuh dari motor 15 menit yang lalu
Lama Sakit : 0 tahun 0 bulan 0 hari Status :
   
ID Periksa Fisik : 12970
Kesadaran : COMPOS MENTIS Detak Nadi : 89 /menit
Sistole : 101 mm Nafas : 20 /menit
Diastole : 66 Hg Suhu : 36.1 °C
Tinggi Badan : 145 Cm Aktifitas Fisik :
Berat Badan : 40 Kg Detak Jantung : REGULAR

Lingkar Perut : 56 Cm Triage : Tidak Gawat Darurat

IMT : 19.02 Skala Nyeri : Tidak Nyeri

Hasil IMT : GIZI BAIK Status :

Saturasi (Sp02) :
   
Lainnya  
Edukasi : bersihkan luka 3 kali sehari Merokok : Tidak
Terapi : Konsumsi Alkohol : Tidak
Rencana : Kurang Sayur/Buah : Tidak
Observasi :
Biopsikososial :
Askep : gangguan rasa nyaman berhubungan dengan rasa nyeri Keterangan :
Tindakan Keperawatan : minum obat secara teratur

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/14354/P2171050204 1/3
5/8/23, 4:16 PM Print Riwayat Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Data Kelainan
Bagian Tubuh Keterangan

Detail Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Keterangan

Inspeksi : Normal : kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis

Pemeriksaan Kulit
Palpasi : Normal : lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema

Inspeksi : Normal : bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak
Pemeriksaan Kuku ikterik/sianosis
Palpasi : Normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik

Inspeksi : Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan
Pemeriksaan Kepala gizi(rambut jagung dan kering)
Palpasi : Normal : tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh

Inspeksi : Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris
Pemeriksaan Wajah
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema

Inspeksi : Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera
Pemeriksaan Mata
berwarna putih

Inspeksi : Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain,
Pemeriksaan Telinga tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan

Inspeksi : Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan,
Pemeriksaan Hidung dan Sinus perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Palpasi dan Perkusi : Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan

Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : Normal : warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi
dan stomatitis
Pemeriksaan Mulut dan Bibir Inspeksi dan Palpasi Strukur Dalam : Normal : gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau
kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada
tanda infeksi

Inspeksi Leher : Normal : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok
Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : Normal : arteri karotis terdengar
Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi Kelenjer Tiroid : Normal : tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak
ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri
Auskultasi (Bising Pembuluh Darah) : Normal

Inspeksi : Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna
kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi : Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi
simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas
Pemeriksaan Dada dan Punggung
Perkusi : Normal : resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara = pekak (“bleg
bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas
jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup
Auskultasi : Normal : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal

Inspeksi : Normal : denyutan aorta teraba

Palpasi : Normal : denyutan aorta teraba
Perkusi : Normal : batas jantung, tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC
Pemeriksaan Kardiovaskuler
4,5,dan 8
Auskultasi : Normal : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4)

Inspeksi Dada : Normal

Pemeriksaan Dada dan Aksila Palpasi Dada : Normal
Inspeksi dan Palpasi Aksila : Normal

Inspeksi : Normal : simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus
Auskultasi : Normal : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri
iliaka dan aorta
Perkusi Semua Kuadran : Normal
Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Perkusi Hepar : Normal
Perkusi Limfa : Normal
Perkusi Ginjal : Normal
Palpasi Semua Kuadran : Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan

Pemeriksaan Ekstermitas Atas(Bahu, Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
Siku, Tangan) penuh

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/14354/P2171050204 2/3
5/8/23, 4:16 PM Print Riwayat Pasien

Pemeriksaan Keterangan
Palpasi : Normal : teraba jelas
Tes Reflex : Normal : reflek bisep dan trisep positif

Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
Pemeriksaan Ekstermitas Bawah
penuh
(Panggul, Lutut, Pergelangan Kaki dan
Palpasi : Normal : teraba jelas
Telapak Kaki)
Tes Reflex : Normal : reflex patella dan archiles positif

Inspeksi Genitalia Eksternal : Normal : bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada
edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
Inspeksi Vagina dan Servik : Normal
Pemeriksaan Genitalia Wanita
Palpasi Vagina, Uterus dan Ovarium : Normal
Pemeriksaan Anus dan Rectum : Normal : tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-
tanda infeksi dan pendarahan

Data Diagnosa

ID Diagnosa : 15239 ICD-X : N93.0

Tanggal : 29-04-2023 15:31:05 Diagnosa : Postcoital and contact bleeding
Dokter / Tenaga Medis : dr. Seri Indriani Sipayung Jenis : PRIMER
Perawat / Bidan / Nutrisionist /
: ST. Marlina, S.ST Kasus : BARU
Sanitarian
Status :

Data Resep

ID Resep : 9211 Ruangan Tujuan : UGD

No Antrean : 0001 Dokter / Tenaga Medis : dr. Seri Indriani Sipayung
Perawat / Bidan / Nutrisionist /
Tanggal : 29-04-2023 15:33:24 : ST. Marlina, S.ST
Sanitarian
No Resep : Alergi Pasien : Obat :
Makanan :
Umum :
Data Detail Resep
Nama Obat Jumlah Signa Racikan Jumlah Permintaan Aturan Pakai Keterangan

Asam Mefenamat 500 mg tab (OGB) 3 3x1 Sesudah Makan

Amoksisillin kaplet 500mg 3 3x1 Sesudah Makan

Gentamycin salep kulit 01% 5gr(OGB) 1 3x1 Pemakaian Luar

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/14354/P2171050204 3/3