Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

24060302 - BANIONA
Identitas Pasien No Kunjungan: 240603020323P000171

Nomor Rekam Medis : 05/4575/20 Tanggal Lahir : 08/10/1985


Nomor Kartu Peserta : 0003508108648 Umur : 37 tahun 5 bulan 0 hari
NIK : 5306064810850002 Tanggal Pelayanan : 08/03/2023
Nama : yuliana emerensiana bare niron Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BASARANI
Nomor HP : 081237472776

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ibu masuk vk diantar kelurga mau melahirkan, mengeluh sakit perut pukul 00:00 wita, sudah ada
pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir, air-air belum keluar

Anamnesa: ibu
mengatakan hamil anak ke
5, keguguran 1 kali, anak
hidup 3 orang, Hpht
2-06-2022, ibu masuk
dengan pembukaan
lengkap(10cm).ibu Uk
39-40 minggu janin tunggal
hidup intar uteri inpartu

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 24.56 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
pct 3x1, amox 3x1, sf 3x1, vitc 3x1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- ajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar, beri minum di luar
his, miring kiri
BMHP:
kassa, kapas, hendksun, masker, dispo
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 08/03/2023 )-Tgl Pulang( 09/03/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : PETRONELA FERAWATY SENGAJI, MARINA DIONESIA KNAIN GAWEN

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARINA DIONESIA KNAIN GAWEN

17/03/2023 10:06:29

Anda mungkin juga menyukai