Formulir Klaim Pelayanan Primer

20090401 - AMPIBABO
Identitas Pasien No Kunjungan: 200904010224P000544

Nomor Rekam Medis : 02 79.40 Tanggal Lahir : 20/05/2003

Nomor Kartu Peserta : 0000917335989 Umur : 20 tahun 9 bulan 6 hari
NIK : 7208066005030002 Tanggal Pelayanan : 26/02/2024
Nama : NI KETUT DEWI ANJANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN I
Nomor HP : 082326123634

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu ingin pasang KB implant

Anamnesa: Ibu ingin

pasang KB implant

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 40.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 78.00 cm IMT : 17.78 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.5 - Surveillance of (intrauterine) contraceptive device Medikamentosa:
Amox dan asmef 3x1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Jangan basah dan angkat berat dilengan yg dipasang KB selama 3
hari
BMHP:
Handscoon, bethadine, kassa, kapas alkohol, dispo 3 CC, lidocain
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Pemasangan dan Pencabutan Implant

Tenaga Kesehatan : EKA NUGRAWATI, S.Tr.Keb

Biaya yang diajukan : Rp105.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EKA NUGRAWATI, S.Tr.Keb

27/02/2024 14:49:02