Formulir Klaim Pelayanan Primer

10250303 - PUSKESMAS TAJUR

Identitas Pasien No Kunjungan: 102503030222Y000568

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/01/1987

Nomor Kartu Peserta : 0001406921073 Umur : 35 tahun 1 bulan 7 hari
NIK : 3671064401870002 Tanggal Pelayanan : 11/02/2022
Nama : RATNA WININGSIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. PARUNG SERAB
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ingin kb implant

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 98.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 0.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z31.2 - In vitro fertilization Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
Z12.4 - Special screening examination for neoplasm of cervix -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : NUNUNG WIDANINGSIH

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NUNUNG WIDANINGSIH

01/03/2022 13:48:17