Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0004370 - RINA PURWANTARI

Identitas Pasien No Kunjungan: B00043700422P000026

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/11/1989

Nomor Kartu Peserta : 0000773743612 Umur : 32 tahun 4 bulan 21 hari
NIK : 3528016011890002 Tanggal Pelayanan : 11/04/2022
Nama : KIROMATUL MUZAIYAROH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN TENGAH II
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Tidak ada

Anamnesa: Ibu
melahirkan anak kedua 7
hari yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 22.64 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
Fe, Carsida, Ginifar
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
Spuit 3ml

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC II, Tgl Persalinan : 04/04/2022

Tenaga Kesehatan : RINA PURWANTARI

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RINA PURWANTARI

19/04/2022 21:46:03