Formulir Klaim Pelayanan Primer

23011202 - PELANGAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 230112020622P001144

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/04/1998

Nomor Kartu Peserta : 0003271592709 Umur : 24 tahun 2 bulan 19 hari
NIK : 5201077112000132 Tanggal Pelayanan : 30/06/2022
Nama : SUPAINI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PANDANAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Taa

Anamnesa: Tidak ada

keluhan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 79.00 cm IMT : 23.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
Obat lanjut
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Kie nutrisi dan perawatan bayi
BMHP:
Handscun

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan PNC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC II, Tgl Persalinan : 24/06/2022

Tenaga Kesehatan : MARDIANA, A.Md. Keb

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARDIANA, A.Md. Keb

30/06/2022 09:36:49