Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Sang Pemimpi
    4 tayangan4 halaman
    Formulir pengajuan klaim tingkat pertama BPJS Kesehatan Cabang Mataram untuk pelayanan promotif bulan Oktober 2022 oleh Pelayanan PELANGAN dengan total tagihan Rp1.120.000 untuk pemeriksaan gula darah puasa pada 56 pasien.

    Deskripsi Asli:

    Fpk prolanis

    Judul Asli

    CreatePDF (12)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pengajuan klaim tingkat pertama BPJS Kesehatan Cabang Mataram untuk pelayanan promotif bulan Oktober 2022 oleh Pelayanan PELANGAN dengan total tagihan Rp1.120.000 untuk pemeriksaan gula darah puasa pada 56 pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan4 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Sang Pemimpi
    Formulir pengajuan klaim tingkat pertama BPJS Kesehatan Cabang Mataram untuk pelayanan promotif bulan Oktober 2022 oleh Pelayanan PELANGAN dengan total tagihan Rp1.120.000 untuk pemeriksaan gula darah puasa pada 56 pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    BPJS Kesehatan Cab.

    MATARAM
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2210000026992

    Provider : PELANGAN
    Bulan Pelayanan : October 2022

    Pelayanan : Promotif

    Total Data : 56

    Total Tagihan : Rp. 1.120.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO


    230112021022P001193 SAENAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001194 ICAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001195 MUSTIANI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    129.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001196 HIKMAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001197 MUHAMMAD AZ-ZAHRAWANI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    145.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001198 NURMINAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001199 SITI MAESARAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001200 MAHNIM 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001201 MUNAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001202 MANIS 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001203 USMAN, S.PD 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001204 ATIMAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO


    230112021022P001205 SAWIYAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001206 MUSTINI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001207 HILYATUL AULIA 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001208 BAIQ NURSAM AINI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001209 SANAHAR 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001210 RABI AH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001211 SUHAIMI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001212 ASIYAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001213 RUMNI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    130.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001214 SAERON 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001215 JASIAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001216 SURIATUN 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001217 I NENGAH CECEK 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001218 ZAENUDDIN 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001219 MASKANAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001220 HAMBALI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001221 H. NASRUDIN 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001222 SAMIRI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001223 NURINAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001224 NURHAYATI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001225 ALIMAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO


    230112021022P001226 RETI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001227 MUTIAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001228 NAPISAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001229 SAHRIAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001230 I WAYAN WARSA 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001231 MARDIAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    120.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001232 AHNIM 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    114.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001233 ABDUL TALIB 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001234 MAREAM 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001235 MASILAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001236 MARNI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001237 NURSAN 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001238 MAESAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001239 HERONI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001240 NURMINAH 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    130.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001241 NI NENGAH KARTINI 08/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001268 MAISAH 15/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    100.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001269 ARSAH HAKIM 15/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001270 I MADE TANGSIR 15/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001271 AWALUDIN 15/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001272 ITRAH 15/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO


    230112021022P001273 ASMIHI 15/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.
    110.00 RIZKY HUTOMOAJI PUJO
    230112021022P001274 SITI AMINATUN ZAKRAH 15/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis Rp. 20.000
    mgr/dl PRASETYO, A.Md. Kep.

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 18/11/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai