Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK Klaim Gula Darah 9-21

    Diunggah oleh

    Ismi Laila Wisudana
    11 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Fpk Klaim Gula Darah 9-21

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    FPK Klaim Gula Darah 9-21

    Diunggah oleh

    Ismi Laila Wisudana

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    BANDA ACEH
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2109000009104

    Provider : LEUPUNG
    Bulan Pelayanan : September 2021

    Pelayanan : Promotif

    Total Data : 11

    Total Tagihan : Rp. 110.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    250.00
    010301020921P000113 UNO NEN 03/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    280.00
    010301020921P000114 MARTINI 03/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    239.00
    010301020921P000116 NURMIAH 03/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    359.00
    010301020921P000149 EKA LUSIANA 10/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    321.00
    010301020921P000151 M SALEH 10/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    430.00
    010301020921P000163 IRWANSYAH 10/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    450.00
    010301020921P000164 SOFYAN 10/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    185.00
    010301020921P000172 NY.FATIMAH 17/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    244.00
    010301020921P000177 SA'DAH 17/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    243.00
    010301020921P000199 MUHSIN 24/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl
    202.00
    010301020921P000200 ZALIKHA 24/09/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. MAULANA MUFTI Rp. 10.000
    mgr/dl

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/10/2021


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai