1/6/23, 12:39 PM Rekening Pasien

              PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

           DINAS KESEHATAN
            RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS

REKENING PASIEN RAWAT JALAN

NO. RM : 0095712   NO. REG. : RJ07032022-00071

NAMA : SUMINEM, Ny   UNIT : Klinik Penyakit Dalam
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN   TANGGAL MASUK : 07-03-2022 11:38
TTL / UMUR : 30/06/1962 / 60 T 6 B 6 H   TANGGAL KELUAR : 07-03-2022 12:50
ALAMAT : BANTENGAN 23/10 WUNGU MADIUN   P. PENANGGUNG : BIAKES MASKIN
PERUSAHAAN : BIAKES MASKIN   DOKTER : dr. Hanik Ruliani, Sp. PD.

KETERANGAN/DETAIL JUMLAH BIAYA DISKON SUBTOTAL

FARMASI PUSAT
Biaya Farmasi (far00069.07/03/2022)
      07-03-2022 12:08:03 Betahistin 20 TABLET 231 0 5.620
      07-03-2022 12:08:03 Dexketoprofen 25 Mg 10 TABLET 1.956 0 20.560
      07-03-2022 12:08:03 Domperidon 10 Mg 10 TABLET 122 0 2.220
      07-03-2022 12:08:03 Embalase 1 item 2.000 0 2.000
      07-03-2022 12:08:03 Omeprazole KAP CUKAI 20 TABLET 2 0 1.040
      07-03-2022 12:08:03 Sucralfat Cukai 1 FLS 2 0 1.002
      07-03-2022 12:08:03 Vertilon tab (Flunarizin tab) 20 TABLET 536 0 11.720
  Subtotal       44.162

Total 44.162

KLINIK PENYAKIT DALAM

Biaya Tindakan
    07-03-2022 11:38:47 Biaya Pemeriksaan Dokter
  1 Kali 46.000 0 46.000
Spesialis/Organik
  Subtotal       46.000

Total 46.000

 
 
Ditanda Tangani Oleh Dibuat Oleh Total Biaya Pelayanan 90.162
  Pembayaran 90.162
    Pembulatan Bayar 0
SUMINEM, Ny ADELIA Tagihan 0
 

Dicetak Pada 06-01-2023 12:38:42 Oleh nola

harga obat sudah termasuk PPN 11%

about:blank 1/1